第四节 鼻、咽喉
一、鼻骨骨折
【临床线索】
鼻骨是面部最常见的骨折部位，且约50％伴发邻近结构骨折。骨折多发生于鼻骨下1/3，有单纯线形骨折、粉碎性骨折及复合骨折三种类型。复合骨折即伴有上颌骨额突、鼻中隔、泪骨等相邻骨性结构骨折。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①表现为鼻骨变形、骨质不连续、碎裂、骨折片移位及鼻缝分离，并显示相邻骨性结构骨折。
②可见邻近软组织肿胀、积气等。
③三维冠状位及矢状位重建能更准确、全面地显示骨折情况，避免遗漏平行于扫描基线的骨折。表面重建（SSD）图像能直观地显示骨折情况。
【报告范例】
报告书写：右侧鼻骨局部骨质不连续，形态不规则，余未见特殊异常（图3-4-1）。
图3-4-1 鼻骨骨折
【报告技巧与提示】
鼻骨X线片可作为初步检查方法，CT最可靠，能够准确判断骨折类型、骨折断端移位方向及程度和邻近结构骨折，尤其适用于医疗纠纷鉴定。
二、鼻窦炎
1.急性鼻窦炎
【临床线索】
鼻阻、脓涕、后吸性分泌物、头痛和面部疼痛，可伴发热。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①鼻窦黏膜增厚。
②窦腔积液，可出现气-液平面。
③窦腔完全实变，见于显著黏膜增厚和渗出液。
④感染可仅限于一个鼻窦，也可累及半组或全组鼻窦。
⑤若感染不能及时控制，窦壁骨质疏松、破坏，易形成骨髓炎或向邻近结构蔓延而引起蜂窝织炎。
【报告范例】
报告书写：双侧鼻窦通气良好，双侧上颌窦黏膜增厚，窦腔积液并见气-液平面，窦壁骨质未见异常，双侧鼻甲适中，鼻道通畅（图3-4-2）。
图3-4-2 急性鼻窦炎
2.慢性鼻窦炎
【临床线索】
鼻阻、反复流涕和后吸性分泌物，也可有鼻出血、嗅觉减退、头痛和面部疼痛。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①典型表现为黏膜肥厚，2～5mm为轻度增厚，5～10mm为中度增厚，大于10mm为重度增厚。极少数增厚的黏膜可见圆形或蛋壳状钙化或骨化。
②黏膜下囊肿形成。
③窦腔实变：见于显著增厚黏膜和多发黏膜下囊肿。
④骨质改变：窦壁骨质增生、硬化、肥厚，提示慢性过程；严重者出现窦腔缩小；儿童患者可造成鼻窦发育不良。
【报告范例】
报告书写：双侧鼻窦通气良好，双侧上颌窦黏膜增厚、点状钙化，窦壁骨质增厚（图3-4-3）。
图3-4-3 慢性鼻窦炎
【报告技巧与提示】
慢性鼻窦炎是由于急性鼻窦炎治疗不及时或不彻底，反复发作迁延而致。由于反复感染，黏膜增生、息肉样肥厚、部分萎缩和纤维化，可形成黏膜下囊肿，窦壁骨质增生硬化。
3.真菌性鼻窦炎——真菌球
【临床线索】
鼻阻、血涕、脓性或恶臭分泌物、单侧面部疼痛、头痛，尤其血涕较其他鼻窦炎更常见。鼻内镜检查可发现典型的分泌物，此种分泌物为不同色泽、干酪样极易破碎的团块，常伴有恶臭。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①绝大多数只侵犯一个鼻窦，上颌窦最常见，而后依次为蝶窦、筛窦，而额窦受累罕见。
②窦腔内钙化，是其特征性表现。表现为实变的窦腔中央可见点状、细条状或云絮状高密度钙化影，由真菌菌丝中的钙盐、铁和镁等重金属形成。
③骨质改变：窦壁骨质可有压迫性吸收破坏，多位于上颌窦内壁，尤其近上颌窦自然开口处，而其余窦壁骨质增生肥厚，也较具特点。
【报告范例】
报告书写：双侧鼻窦通气良好，左上颌窦腔实变，内见云絮状钙化，窦腔积液并见气-液平面，窦壁骨质增厚，双侧鼻甲适中，鼻道通畅（图3-4-4）。
图3-4-4 真菌性鼻窦炎
【报告技巧与提示】
根据CT典型表现，本病易诊断，但需与非真菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎及侵袭性真菌性鼻窦炎鉴别。非真菌性鼻窦炎的窦腔内出现钙化或骨化少于3％，通常位于窦腔外周，典型呈圆形或蛋壳状，有时可看到骨皮质和骨小梁，提示已骨化；变应性真菌性鼻窦炎发生于有免疫能力的特应性年轻人，可有家族过敏史，多侵犯单组或全组鼻窦，典型表现为窦腔实变、膨胀，伴有多发条状、匍行状或云雾状高密度钙化影，绝大多数伴有鼻息肉；侵袭性真菌性鼻窦炎进展快，临床症状重，易侵犯鼻外结构，多有骨质破坏，钙化少见。
三、上颌窦囊肿
【临床线索】
本病平时无症状，常在检查中偶然发现，偶有头痛，有时囊肿自行破溃从鼻腔中流出黄色液体。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
基底部位于窦壁的半球形或球形密度增高影，密度均匀，水样密度或软组织密度，边界清楚、锐利。增强扫描内部无强化，表面黏膜可有轻度增强。
【报告范例】
报告书写：右侧上颌窦内见半球形囊状水样密度增高影，轮廓清晰。余未见明显异常（图3-4-5）。
图3-4-5 上颌窦囊肿
【报告技巧与提示】
本症一般诊断不难，较小者有时需与息肉鉴别。息肉常多发、外形不光滑，除上颌窦下壁外，可见于内侧壁，一般如豌豆大小，随访观察大小无何变化。二者有时不易区别。
四、内翻性乳头状瘤
【临床线索】
内翻乳头状瘤是鼻腔和鼻窦内常见的良性肿瘤，呈匍匐性生长，有局部侵袭性，术后易复发，可恶变。男性较女性多见，好发年龄为40～70岁，常见临床表现为鼻阻、鼻涕、鼻出血和失嗅。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①好发部位：鼻腔外壁近中鼻道处，常累及上颌窦内壁，且多为单侧发病。
②鼻腔软组织肿块：形态规则或不规则，边界欠清楚。密度多较均匀，典型改变为肿块内有点状、小斑片状钙化，但少见。小肿瘤多局限于鼻腔，大的肿瘤常蔓延到邻近鼻窦。增强后肿瘤多为均匀中度强化。
③阻塞性鼻窦炎：病变易阻塞窦口鼻道复合体引起鼻窦炎，表现为窦腔内充以软组织影。
④邻近骨质受压变薄、吸收：多见于中鼻甲和上颌窦内壁。冠状位可见钩突吸收、下鼻甲受压下移。
⑤部分肿瘤可向鼻外蔓延：常见为先后延伸达鼻咽部，类似后鼻孔息肉；也可蔓延到眼眶、颅内。
【报告范例】
报告书写：左侧鼻腔内不规则形软组织团块，直达后鼻孔，骨质破坏，肿瘤长入左上颌窦。上颌窦窦口开大，左下鼻甲受压下移（图3-4-6）。
图3-4-6 内翻性乳头状瘤
【报告技巧与提示】
主要鉴别诊断为鼻息肉，鼻息肉常两侧发病，CT表现为低密度影，增强扫描边缘线状黏膜强化，一般无骨质破坏。
五、上颌窦癌
【临床线索】
早期症状不典型，仅有进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻出血及嗅觉减退等，侵蚀骨壁后可有疼痛、面颊麻木；随肿瘤发展，可出现面颊部、鼻部畸形，侵犯眼眶及颅内则出现相应症状。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
肿瘤向周围浸润并形成肿块，上颌窦癌可侵犯鼻腔、眼眶、筛窦等，如上颌窦后方脂肪被肿瘤占据，则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝。
【报告范例】
报告书写：平扫示左上颌窦充满密度增高影，密度不均，上颌窦内侧壁骨质破坏，病变长入左鼻腔，向后外侵入翼腭窝及颞下窝，相应脂肪间隙消失。增强扫描示上述病变明显不均匀强化，可与不强化的继发的左上颌窦炎区分（图3-4-7）。
图3-4-7 上颌窦癌
【报告技巧与提示】
当上颌窦癌早期尚无骨质破坏时，应与良性肿瘤、息肉及囊肿鉴别，伴有骨壁破坏的某些特异性感染也需鉴别。
六、鼻咽癌
【临床线索】
鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，是我国南方最常见的恶性肿瘤之一。其病因与遗传、环境和EB病毒感染等多种因素相关。男性发病率约为女性的2倍，好发年龄在30～50岁，但可发生于任何年龄段，从学龄前儿童至90岁老人均可。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①咽隐窝变浅、消失：鼻咽癌最好发于咽隐窝，早期在黏膜生长，使咽隐窝变浅、消失，为最常见的早期表现。增强扫描可以帮助发现较小的肿瘤。
②鼻咽侧壁增厚、软组织肿块：肿瘤向黏膜下浸润生长形成软组织肿块，多以咽隐窝为中心，鼻咽腔变形、不对称，咽后壁软组织增厚（大于12mm），肿块平扫为等密度，增强扫描有轻度强化。
③咽周软组织及间隙改变：肿瘤向周围蔓延，容易侵入周围软组织及其间隙。90％有咽旁间隙受累，表现为脂肪层密度增高、消失；可侵及颞下窝间隙、颈动脉间隙、咽后间隙、后鼻孔、鼻腔、鼻窦、眼眶和颅内。
④颅底骨质破坏：鼻咽癌可沿神经、血管周围间隙蔓延，致使颅底骨性孔、道扩大或破坏，好发于卵圆孔、破裂孔、颈动脉管；可破坏斜坡、蝶骨等颅底骨，表现为骨质硬化、侵蚀破坏。
⑤颅内侵犯：常累及海绵窦、颞叶、桥小脑角等处。冠状位增强扫描显示较好，增强后颅内病灶明显强化。
⑥淋巴结转移：鼻咽癌可早期出现淋巴结转移，最早常为咽后组淋巴结，最多见的淋巴结转移为颈深上、中组淋巴结。淋巴结转移多与病变同侧，当肿瘤达中线或侵犯对侧时，也可为双侧颈部多发淋巴结肿大、聚集或融合。增强扫描肿大的淋巴结轻度至中度强化，内可有不强化液化坏死区。
⑦远处转移：晚期可转移至椎体、肝脏、脑内等。
【报告范例】
报告书写：鼻咽各壁软组织影未见增厚，右侧咽隐窝为中心软组织肿块，咽腔变形，深部侵犯咽旁间隙，与翼内肌分界不清。鼻咽部结构两侧对称，鼻咽腔未见狭窄和变形。颅骨骨质未见破坏。双侧颈部未见肿大淋巴结（图3-4-8）。
图3-4-8 鼻咽癌
【报告技巧与提示】
本病早期症状隐蔽，常因广泛浸润周围组织及发生淋巴结转移后才发现，涕血或痰内带血丝为鼻咽癌最常见的早期症状之一。鼻咽镜检查肿瘤呈紫红色，触之易出血。实验室检查EB病毒抗体增高。
七、喉癌
【临床线索】
喉癌好发于50～60岁的中老年人，男女之比为8:1，城市发病率高于农村，空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。吸烟、饮酒、空气污染及病毒感染为可能的发病因素。喉癌主要临床症状有声音嘶哑、呼吸困难、咽喉痛、喉部不适等，发生溃烂者常有咽喉痛和痰中带血等症状。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
（1）声门上型
【CT征象】
发生于会厌喉面、杓会厌皱襞、室带和喉室等处，表现为上述部位局部软组织增厚或结节样肿块，会厌前间隙和喉旁间隙受侵，表现为低密度的脂肪消失，代之以等密度或略高密度的软组织影。增强扫描肿瘤可轻度至中度强化。此型早期即可出现颈部淋巴结转移。
【报告范例】
报告书写：平扫示左侧杓会厌皱襞不规则增厚，表面凸凹不平，左侧喉旁脂肪间隙消失，左颈胸锁乳突肌内前方见肿大淋巴结，边缘模糊。增强扫描示左杓会厌皱襞病变中度强化，左颈部淋巴结环行强化，内见无强化液化坏死区。冠状位重建示病变主要位于喉室以上，左侧喉室闭塞，左侧杓会厌皱襞占位表面凸凹不平，局部缺损形成大溃疡（图3-4-9）。
图3-4-9 声门上型喉癌
（2）声门型
【CT征象】
发生于声带的喉室面，好发于声带的前中段。早期局限于声带内，仅见双侧声带不对称，一侧声带毛糙、增厚或局限的软组织结节。肿瘤易侵犯前联合，然后向对侧声带浸润，前联合厚度正常不超过2mm，超过即为受累表现，并可由此向前破坏甲状软骨，向后侵犯杓状软骨及环杓关节，肿瘤也常向外生长，累及喉旁间隙，使其脂肪影消失。
【报告范例】
报告书写：右侧声带前中段增厚，密度均匀，表面欠光滑，边缘凸凹不平，喉软骨未见腐蚀破坏。颈部淋巴结略增大（图3-4-10）。
图3-4-10 声门型喉癌
（3）声门下型
【CT征象】
发生于声带下缘至环状软骨下缘之间。如声带下气管与环状软骨间，其内侧面软组织厚度大于1mm，或出现软组织块影则提示有异常。早期癌肿局限于黏膜及黏膜下层，则仅表现为局部黏膜增厚、不对称，肿瘤增长则形成软组织肿块、气管壁增厚及管腔狭窄。
【报告范例】
报告书写：环状软骨水平声门下区前壁及两侧壁软组织明显不规则增厚，并向前破坏环甲膜侵犯至喉外（图3-4-11）。
图3-4-11 声门下型喉癌
（４）混合型
【CT征象】
喉癌晚期表现，肿瘤占据整个喉腔。声带和室带多同时受侵，伴周围软组织广泛浸润及颈部淋巴结转移。
【报告范例】
报告书写：平扫示癌肿广泛侵及右侧声门上下，并越过中线达对侧，前联合增厚。喉旁间隙消失，病变破坏喉软骨，向喉外浸润。增强扫描冠状位重建示，病变轻度不均匀强化，直观显示病变侵及范围（图3-4-12）。
图3-4-12 混合型喉癌
【特别提示】
CT的后处理技术（多平面重建、容积再现、仿真内镜）可明确显示喉腔及其周围结构的解剖，对肿瘤局部浸润及肿瘤与周围结构的关系评价更为准确，目前为喉癌的基本检查方法。应当注意的是，除声门型喉癌之外，声带可以发生多种病变，如声带小结、乳头状瘤和血管瘤等，早期声门型喉癌影像上不易与上述病变区分，因此，CT诊断要密切结合喉镜所见。