第四节 理论基础

一、身体活动流行病学

（一）身体活动流行病学的演进与发展

“流行病学”的英文翻译为“Epidemiology”，其词根来源于拉丁文epi（在……之中）和demo（人群），主要研究疾病或健康风险的分布特征、发展趋势、传播途径和决定因素等，并针对性地进行疾病或卫生事件的预防和控制，在历经了大量的理论与实践检验之后，已逐渐形成了社会流行病学和行为流行病学等不同的研究分支。流行病学其实是一种帮助人们认识和理解慢性疾病成因，预防和控制疾病发生的方法和手段，对人们健康的积极作用已取得了普遍的共识，它与生物统计学并称为“公共健康”的两个研究基础工具。WHO在全球调研报告中已经证实了身体活动不足作为一种高危因素，是导致肥胖和慢性心血管疾病流行的重要因素之一，而积极的身体活动则是促进和提升整体健康水平的一剂“良药”。

当前，缺乏充分的促进健康的身体活动和长时间的久坐行为已成了社会的“普遍”现象，甚至是生活的“常态”，身体活动行为的变化隐含着人们生活方式和思维观念上的弊病。WHO将身体活动不足解释为“一种流行在世界各个国家的全球性、非传染性的慢性疾病”。有“病”就需要对症下药，以流行病学的视角将身体活动不足的健康问题提升到新的高度。1992年，美国心脏协会将身体活动不足认定为心血管疾病的独立风险因素，而1996年由100位医学、运动科学领域的专家撰写和发布的《美国健康报告》，也认可并明确指出了身体活动对健康的重要性。同年，Jeremy Morris和Ralph Paffenbarger被国际奥委会医学委员会授予了奥林匹克勋章，表彰其在身体活动与健康研究领域的突出贡献，至此“身体活动流行病学”被医学、运动科学等主流学科领域所认可，并形成了流行病学的一个新的分支，身体活动流行病学至今仅仅经过了60多年的发展历程。身体活动流行病学是本书的重要理论基础，有必要对其发展历程和特点、规律做进一步地论述和说明。

20世纪50年代，流行病学专家Jeremy Morris进行了著名的“英国伦敦公交车司机与售票员健康调查”，以探索身体活动与冠心病发病率之间的关系。研究结果显示，公交车司机和售票员的冠心病发病率存在显著的差异性，即公交车司机的心血管疾病发病率比售票员高出了30%，并且疾病的致死率也更高。售票员需要经常走动的工作状态决定了其具有更高的身体活动水平，而这被认为是导致两者冠心病发病率差异的最主要因素。1953年，《Lancet》上发表了Jeremy Morris的另一项“英国伦敦邮政系统员工”的健康研究：邮局客服人员和邮递员的心血管疾病患病率也存在显著差异，即办公室客服人员的患病率更高，病情更加严重，同样被认为是工作状态的不同导致了身体活动水平的差异，进而影响了心血管疾病的患病率。身体活动水平与心血管健康之间的关系首次被研究所观察和证实，这也是身体活动流行病学研究的经典案例，同时也是标志着身体活动流行病学开始发端的里程碑。身体活动流行病学的核心在于研究身体活动与健康之间的辩证关系，提供了一种发现和解决健康问题的方法和思路。但是，早期的公共健康研究是以“卫生运动”为主导，相关的健康知识未能在实践中得到充分应用，自然也没有帮助人们获得更大的健康效益。在20世纪50年代之前的欧美国家，体育运动则完全脱离于普通的日常生活，仅仅被用于军队训练和运动竞赛。但Jerry Morris关于身体活动与心血管疾病的研究，向人们彰显了身体活动是一种抵抗疾病和改善健康的方法和手段，也自此树立了身体活动流行病学在预防疾病和健康风险研究中的重要地位。

20世纪60年代，Ralph Paffenbarger设计实施了著名的哈佛大学校友健康追踪研究，同样证明了身体活动是一种影响人的寿命和慢性疾病发病率的重要因素。身体活动健康效益的证实使得公共卫生和运动生理领域的学者也开始涉足身体活动流行病学的研究。在过去，运动科学的研究焦点在于技术动作、活动行为的生理与心理调节以及人体机能的功能表现，但促进健康的身体活动还没有得到足够的关注。出版于1981年的《Exercise: the facts》首次综合性地评价了运动锻炼带来的健康效益，认为运动锻炼具有预防疾病、增加健康的积极作用，Morris将“通过体育运动预防心血管慢性疾病”称之为“最划算”的健康行为。1984年，美国疾病与预防控制中心召开的流行病学研讨会，首次围绕“身体活动”的主题探索旨在增加居民身体活动水平的行动计划。这次会议摒弃了临床研究的方法而是以公共健康的视角取而代之，探索如何提升身体活动水平进而改善健康水平。自此，身体活动流行病学走到了历史舞台的中央，开始为人们所认识和熟知。Haskell认为，以往单纯地关注“运动训练”如何提升人的“机能表现”的时代已成为过去，现代流行病学开始更加强调“身体活动”对“整体健康”的积极影响。1994年，英国邀请了来自全球流行病学、运动科学、教育学等领域的专家学者，专门召开了以“身体活动”为主题的学术研讨会，并对于身体活动水平的推荐标准达成了一致意见，即“每周至少5天，每天30分钟及以上的中等强度身体活动”，这也使得各国身体活动流行病学研究的国际比较成为可能。时间的指针走到了1996年，如前所述，Jeremy和Paffenbarger获得奥林匹克勋章宣示了身体活动流行病学的确立。2008年，《美国身体活动指南》的发布，极大地推动了身体活动流行病学的新发展，肯定了身体活动的健康效益并提出了身体活动的国家标准，随后加拿大、澳大利亚、新西兰、英国、新加坡、中国香港等国家和地区都在基础上提出了各自的身体活动标准和指南。

（二）身体活动流行病学的特征与规律

Carl Caspersen于1989年提出了身体活动流行病学的定义，并作为经典一直被学界沿用至今，即一门研究身体活动对疾病和健康问题的影响作用，识别身体活动行为的分布特征与影响因素，及其与其他行为相互关系的科学。身体活动流行病学的重点是认识和理解人群长期的、大面积的缺乏身体活动的生活习惯所导致的慢性疾病等健康风险，而识别、预防和控制身体活动不足的问题是其研究的关键。James Sallis提出了“身体活动”与“健康”之间的链接关系（见图1.1），而基于流行病学的身体活动水平流行性调查、身体活动不足“病因”推断、身体活动的健康效益、身体活动不足的预防与干预措施则是身体活动流行病学研究的发展路径。

Rod Dishman总结了身体活动流行病学研究的两大特征：一是使用传统流行病学方法研究身体活动水平及其与健康之间的关系；二是研究身体活动水平的人群分布及其影响因素，建立身体活动不足与影响因素之间的关系，并通过进一步的实证研究来验证和判断这些关系的可靠性和稳定性，进而改善身体活动不足产生的健康风险。基于此，笔者经过梳理之后提出了身体活动流行病学研究的整体框架（见图1.2），提供了儿童青少年健康水平改善提升的发展路径。根据国际身体活动与健康学会（International Society for Physical Activity and Health, ISPAH）、美国运动医学会（American College of Sports Medicine, ACSM）等专门性研究机构以及文献资料的检索来看，运动科学和公共健康领域的专家学者广泛地开展了体育运动与公共卫生的交叉研究，共同推动着身体活动流行病学的发展。然而，我国公共卫生或流行病学领域的专家学者也刚刚开始涉足身体活动的相关研究，而运动科学与流行病学的跨学科交叉研究还鲜有报道，尤其是身体活动不足与疾病健康风险的研究以及运动促进健康水平提升的实践干预研究更是少之又少，身体活动流行病学的发展必然要走向体育、卫生、教育等跨学科的合作之路，本书正是在此基础上尝试迈出了我国身体活动流行病学研究探索性的一步。

众所周知，流行病学研究主要分为观察性研究、实验性研究和理论研究法三种类型，而观察性研究又分为描述性研究和分析性研究两种主要方法（见图1.3），本书的实证调查部分主要采用了描述性研究中的横断面研究与生态学研究的方法。而不同的研究方法都建立在相应的病因模型基础上进行研究，即根据研究内容和研究手段的不同而建立不同的病因模型，指导具体研究的实施。在流行病学的演进发展过程中，流行病学三角模型是使用最为普遍的一种模型，主要考察宿主（儿童青少年）、环境（个人、家庭、社会环境）和病原体（身体活动不足）3个主要元素之间的相互作用。“身体活动不足”是三角模型中的“疾病”，“宿主”还是儿童青少年，而个体、家庭、社会环境同时是“环境”和“致病因子”（见图1.4）。随着研究的深入，三角模型的3要素似乎不能充分识别风险因素与健康或疾病之间的复杂关系，而社会生态学模型（Social Ecological Model, SEM）综合考虑了个人、家庭、社会等多个层面的影响因素，来观察这些健康风险因素的整体性的影响，因而被认可并作为流行病学的病因模型，20世纪90年代陆续有研究开始将其应用于身体活动流行病学的研究之中。

（三）久坐行为流行病学的发端与完善

久坐行为相对于身体活动，在社会舆论当中常常以“少做多动”这种此消彼长的关系来看待，但是久坐行为之于健康风险的剂量效应、建议标准以及与身体活动的辩证关系，还远没有达成共识，对于人们行为模式的认知仍在不断探索。《全民健身活动状况调查公报》显示，6～19岁儿童青少年每次参加校外体育锻炼持续60分钟以上的比例仅为21.2%，且呈现了每周锻炼次数随着年龄增长而减少的趋势。与之相对应的是儿童青少年超重肥胖检出率已达到了28.2%（男生）和16.4%（女生），自1985年开始肥胖率30年来增长了13倍之多。社会各界致力于推动和提升青少年的运动参与，同时也需要针对如何着力地减少广大儿童青少年的久坐行为而采取措施，因为人们会受到久坐生活方式带来的肥胖率增加、慢病低龄化、代谢综合征等健康危害，即便是一个有着积极锻炼习惯的人也无法免于其害，这也是本书专门强调关注久坐行为的独立健康风险因素的原因所在。《中国互联网发展报告2018》显示，我国的7.72亿网民中10～19岁人群占比高达19.6%，无论是学习还是娱乐，无论是电脑还是手机，与之相伴的均是长时间的静坐生活状态。带有极强“时间黏性”的现代信息化的社交和娱乐生活方式已然深刻改变了儿童青少年乃至成人日常的活动行为模式，而这种影响随着工业化、信息化的逐步推进而不断加强。WHO的研究数据显示，有高达60%～85%的儿童具有不良的久坐生活方式，女生则更加严重。Timothy将50年来日趋严重的久坐生活方式的形成归咎于“科技”的发展，科技进步的内驱力便是帮助人们更加“便捷”地生活，日益慵懒的生活方式则与之形成了不可回避的悖论，似乎社会的进步就是以人们静坐下来就可以完成所有活动为表征的。Domelen的研究发现，以久坐为特征的现代工作方式比1950年已经增加了83%（见图1.5），而日常工作中与身体活动有关的工作内容仅占到了25%，无论是社会工作还是课业学业都更趋向于久坐的生存环境。

20世纪50—60年代，Jeremy Morris的“伦敦公交车司机健康调查”与Ralph Paffenbarger的“哈佛大学校友健康追踪研究”作为身体活动流行病学研究的经典案例，开启了身体活动与健康之间关系的探讨。随着身体活动流行病学在医学、运动科学等主流学科领域学术地位的逐步确立，以及久坐行为独立健康风险因素的研究证据的确凿，众多的理论与实践都开始指向了对身体活动与久坐行为辩证关系地不断思考，久坐行为的基础理论、测量评价、影响因素、健康危害（肥胖、心血管疾病、抑郁情绪等）也会日臻完善，今后也势必需要重新审视两者的关系，进而展开久坐行为流行病学的专门研究。本书也以此展开讨论，以重新审视久坐行为之于人们，尤其是儿童青少年的健康意义。

二、社会生态学

班杜拉认为“人们的大部分行为都是被多种相互交错的因素共同影响，因此人们不只是被动地受到外界因素的影响，自己本身也在与外界因素发生互动”。对于儿童青少年的身体活动与久坐行为而言，周围环境给他们造成的影响作用，以及自身对外界环境的互动结果，都会影响其身体活动态度的形成和行为表现的决策，这些因素共同作用而构成了那个活动的或是不活动的“自己”。20世纪80、90年代，国外学者已开始探索个体活动行为的改变策略，并将其应用于学校、社区和医疗卫生的实践之中，逐步尝试在个体层面通过干预手段帮助儿童青少年获得积极活动行为的长期改变，并发现了儿童青少年早期的运动经验可能影响其成人后运动习惯的形成。但是，儿童青少年身体活动行为不可避免地受到学校、家庭等外部环境的影响，这也是显著区别于成年人活动行为的特征是之一。

随着研究的不断推进，个体的健康受到内部与外部环境的综合影响，得到了普遍的认可。1979年，Bronfenbrenner在其著作《The ecology of human development: Experiments by nature and design》中率先提出了生态学模型，尝试从微观、中观和宏观等不同层面来认识个体与环境之间的相互作用关系。随后，McLeroy将生态学引入到公共健康领域，用来理解人类行为在慢性疾病与生活方式之间的关系。1992年，在汲取了包括健康生物心理社会模式、人与环境适应理论、人类发展生态模式、社区健康促进及行为选择理论等多种理论模式观点的基础上，Stokols于1992年通过学术文章《Stablishing and maintaining healthy environments: Toward a social ecology of health promotion》，再次提出了指向健康促进研究的社会生态学模型，相比于从人的生物特性角度出发的“生态学模型”，该模型更多地关注了人在社会、文化语境中与外界因素的互动关系，并在早期被广泛应用于戒烟、体重管理等健康行为的实践之中。

1999年，Sallis和Owen将社会生态学模型应用于身体活动领域的研究，整体性地考察个人与社会环境和物理环境的互动关系，及其对身体活动行为的影响。目前，社会生态学模的发展逐渐成熟，身体活动的影响因素主要包括（见图1.6）：①个体因素（如动机、技能、态度、知识、认知等）；②人际关系（如家人、同伴、教师等社会支持或社会规范）；③制度或组织因素（如学校规章、领导关注程度、健康服务等）；④社区因素（如公园绿地、公共传媒、娱乐设施、道路交通等社区环境或邻里效应）；⑤公共政策（如法律法规、教育政策、财税支持、公共卫生战略等），并成了“Move for Health”“Healthy People 2020”“National Physical Activity Plan”“A European framework to promote physical activity for health”等国际性身体活动行动计划的指导框架和实施基础。

儿童青少年参与组织化的身体活动（如体育比赛、体育课程、大课间等），多是在学校及社区环境之下进行，但是对于非组织化的身体活动（如交通出行、校外活动、家务劳动等），则往往深刻地受到家长和同伴的影响，这种难于组织、监控和干预的活动行为恰恰又是容易被忽略的身体活动的重要组成部分。

由此可见，对于缺乏独立判断和行为能力的儿童青少年，身体活动不足及其导致的健康问题，不仅是学生本身和体育教师的责任，家长以及社会环境都有义务为儿童青少年创建良好的运动支持环境，帮助他们建立起积极的、自主化的运动生活方式，切莫让家长和社会以“爱”的名义，剥夺了孩子活动的权利，反而使自身成了影响孩子健康成长的“障碍”，而这些都应该纳入社会生态学模型的框架之中进行整体考量。社会生态学模型运用了一种整体性的框架来解释在个体差异、社会环境、公共政策等各个维度上身体活动的影响因素，这对于实施多元水平的身体活动干预研究提供了重要参考依据。本书基于社会生态学理论模型和流行病学的研究范式，论述了身体活动与久坐行为的本质属性，并在全国范围内进行身体活动与久坐行为的流行性调查。