1.4 保险类项目中的公共服务资源配置

社会保险基金是一种特殊性质的公共资源，不同于一般的政府财政预算项目，社会保险基金是为了化解某一个特定风险的需要，通过社会化的方法和手段筹集资金，根据专款专用的原则使用基金。社会医疗保险基金就属于其中一种。当前已经转由税务机构代为征收社会医疗保险基金，医保经办机构管理和监督社会医疗保险基金的使用，通过选择定点医疗机构，确定总额预算的数额，调配着社会医疗保险基金资源。定点医疗机构的管理效率，决定了社会医疗保险基金资源配置的能力和水平。文中该部分内容，从社会医疗保险基金不合理使用的假设开始，着重介绍了营利性医保定点机构与非营利性医保定点机构，揭示了两者在目标设置、诱导需求、医患合谋等方面可能存在差异的机理。接着运用某区的医疗保险定点机构的数据进行了实证分析，着重对比了四家民营医疗机构与其类型和规模相当的公立医疗机构的社会医疗保险基金支付规范化程度，其指标包括：复诊率、人均自负水平、医保支付数额、次均总费用、次均药品费用、社会医疗保险基金违规次数和数额等方面。在对结果进行分析的基础上，提出了公共卫生服务资源分配的预防性原则、公平性原则、效率性原则、规范性原则的目标模式，最后，提出了扩大基层公共服务资源设施、纳入医养结合支付制度、完善基金支付网络体系、规范数据挖掘管理体系等系统化提升医保资源配置效率与保证医保资源配置公平的路径。