第二节　膈的血管、淋巴和神经

一、膈的动脉供应

膈的动脉有膈下动脉、肌膈动脉、心包膈动脉、膈上动脉和下位肋间动脉发出的膈支。其中最主要的是膈下动脉。

(一)膈下动脉

膈下动脉(inferior phrenic artery)左右各一，多数起自腹腔动脉或腹主动脉，少数起自肾动脉(7%)或胃左动脉(2.5%)。两侧膈下动脉对称起自同一动脉者占28.4%，以一总干起始者占26.9%。发出后经膈脚前方上行至中心腱附近，分为前支、外侧支、后支和膈脚支，分布于膈的相应部分。膈下动脉在起始后不远处常各发出1支肾上腺动脉，有的还发出肾上极副肾动脉，并发小支沿膈神经上行至心包后壁和外侧壁下份。左侧膈下动脉还常发1～2个小支，分布于食管腹段和胃贲门部，这些小支对保持胃大部切除后，残胃的血供有重要作用。

(二)肌膈动脉

肌膈动脉(culophrenic artery)分布于膈前部，以及邻接第7～9肋和肋间隙的周边部分的胸腔面，并穿过膈肌分布于膈的腹腔面。心包膈动脉和膈神经相伴下行，与膈下动脉发出的、沿膈神经上行的小支相吻合。膈上动脉分布于膈的后部。下位肋间动脉发出细小分支至膈外周区。

二、膈的静脉回流

膈主要经膈下静脉回流。膈下静脉与膈下动脉伴行，左膈下静脉常与左肾上腺静脉会合，汇入左肾静脉，右膈下静脉直接汇入下腔静脉。肌膈动脉和心包膈动脉的伴行静脉经胸廓内静脉注入头臂静脉，膈上动脉和肋间动脉的伴行静脉注入奇静脉。

三、膈的淋巴引流

膈的胸腹两面均有丰富的淋巴管网，并由许多穿过膈的淋巴管相联系。淋巴输出管主要汇入位于膈上方的膈淋巴结群，少数位于腹腔面的淋巴管注入腰淋巴结群。膈淋巴结群可分为4组:前组即胸骨旁淋巴链最下位的淋巴结，接受膈和肝裸区附近的淋巴，其输出管与气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结的输出管共同汇合成支气管纵隔干。中间组在两侧半膈上，左右各有1群，左侧者位于膈神经下端周围，右侧者靠近下腔静脉，收纳膈和肝的淋巴，输出管注入胸骨旁淋巴结和纵隔后淋巴结。后组即后纵隔淋巴结群最下位的淋巴结，位于心包后方、食管及胸主动脉周围，收纳膈和肝上面的淋巴，输出管注入胸导管和肋间干。

四、膈的神经

膈主要由膈神经(phrenic nerve)支配。右膈神经在下腔静脉的稍外侧、左膈神经在心左缘稍外侧达膈。一般在膈平面或膈平面稍上方1～2cm处，分为若干终支，通常有2～3支，分布于膈的浆膜面，即上方的胸膜面和下方的腹膜面，有时这些支呈现独立分支，仅支配中央的浆膜区。膈神经的大部分分支为肌支，膈的4部分各有一支分布，但其中可能有两支共一短干。膈神经的膈外段常见的分支型为3支型:直接向前内伸向胸骨部的称为胸骨支或前支;向外前伸向中心腱外侧叶的，称为前外支;一短干伸向后，随即分为2支，1支朝外后行向中心腱外侧叶，称为后外支，另1支向后至膈脚，称为脚支或后支(图5-3)。膈神经的肌内段大多数不是位于腹膜下层，而是深入肌组织中。膈神经进入膈之后，迅速变细(图5-4)。根据膈神经的分支型和位置，作膈切口时，可沿膈肌性部边缘作环形切口;或由腋中线处向内作冠状切口;或经中心腱伸向膈神经穿入点作切口，都不致损伤膈神经的大分支。

图5-3　膈神经的分布(虚线表示可供选用的切口线)

图5-4　膈内神经(sihler染色)

膈神经内的感觉纤维，分布至膈的中心腱上、下两面所覆盖的胸、腹膜壁层。这一区域实际就是胚胎期由横隔发育所形成的部分，其中分布至膈下面腹膜壁层的膈神经支，与腹腔丛的膈支之间有交通支。膈的周边区域，即胚胎期由体壁发育形成的部分，由下6～7对肋间神经分支支配。分布至膈的交感神经纤维，一部分随膈神经分布，一部分随膈下动脉分布。