第三节　疫郁理论对肝病各临床类型的病机分析

一、急性肝炎的疫郁病机

临证所见急性肝炎发病的过程，既具有瘟疫的发病规律，亦含有“六郁相因”的病机演变特点。如表现为但里不表的四个里证本身就有“气郁与湿热”及“湿与热”的病机演变。

1.气郁与湿热相因

气郁里证者，由于邪郁甚盛而使津液受耗或不流，肝气郁结，疏泄失职，气液不能宣通，蕴积酿生湿热，常演变为湿热里证；无黄疸者亦可因湿热熏蒸，胆汁外泄而发黄，致使证情相对发展较快。

湿热里证者当热毒、湿浊得以越泄，而肝之疏泄、升发等功能受损尚未恢复时，亦可转见气郁里证。

2.湿与热相因

湿热里证者，若相火内动、疫毒复加，热毒较炽，郁而化热，证从热化，常演变为热毒里证，此时病情进展相对较快。如若热毒内陷，甚至会发生急黄（重型肝炎）。

若脾胃阳虚，湿浊较重，气郁湿滞，证从湿化，可演变为湿浊里证，此证由于湿性黏滞，往往有一个较长过程证情无明显变化，病情进展相对较慢。

二、慢性肝炎、肝硬化的疫郁病机

临证所见早期肝硬化与慢性活动性肝炎往往并存。急性肝炎向慢性、早期肝硬化发展，有本经自病、中伤脾胃、下损肾及冲任和少数上干心肺等临床表现，与郁证、“五行相因”病机学说相符。只是在肝病累及全身的发展过程中，由于邪正斗争而出现一些兼证，形成慢性肝炎、早期肝硬化“虚实夹杂”“虚滞相兼”的特点。

1.本经自病

急性肝炎（包括淤胆型、急性及亚急性重型肝炎）向慢性发展，临床以肝郁化火证最多，常由于气机郁结迁延反复致肝郁化火。临床有气滞化火与湿热化火之分，前者多由气郁里证致肝失疏泄，久而化热，热耗营阴，肝气亢奋而化火；后者多由湿热里证致湿热积滞，病从热化、热郁不泄而化火。二者共同的临床表现为：右胁灼痛拒按，易怒心烦，不寐，口苦咽干，或渴饮，或咽红、咽痛，溲赤、便干，舌红，苔黄少津或少苔无苔，右胁下积块，脉细弦或弦数或滑数。两者的不同之处为：气滞化火多见于无黄疸型者，小便虽黄赤而色较浅，舌多无苔或少苔，脉多细弦或细数，此类患者相对较多，病势较缓；湿热化火多见于黄疸型者，黄疸可退而再黄，或退而不尽，小便黄赤色深，苔厚腻或焦黄，脉弦滑或弦数，此类患者相对较少、病势较急。无论气滞还是湿热化火，木火自燔，势必耗损津血营阴。此过程往往有一些兼证反复出现。兼有郁火逆胃者出现脘痛、嘈杂、呕吐酸水或苦水；兼有火热灼胃者有胃脘灼痛、痛势急迫而拒按的；兼有逼血妄行者可见唾血、衄血或紫癜；兼有肝火犯肺者上干心肺，兼有咳嗽咯血等。由于这些兼证反复出现，致使肝火日肆，不断地逼灼肝血、胃津、肺阴，致使津血营阴日益亏涸。肝阴愈亏而肝火愈炽，是以火热熬津而结痰、销铄血液而成瘀，痰瘀病理产物又反过来作为致病因子，促进病情由实到虚，虚滞相兼，向肝硬化发展，表现为黄疸迁延不退或加深，胁坠痛或刺痛，怠惰好卧，易怒心烦，口苦咽干，头晕眼花，多愁善虑，纳减腹胀或恶心呕吐，皮肤瘙痒，小便黄赤色深，大便秘溏交加。发展为肝火瘀滞证时，患者出现神思困倦，面色晦暗，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌或肌肤甲错，胁下积块质偏硬，舌胖嫩、晦红或夹瘀斑，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或细数。若因重叠染疫，或因他脏病变相互影响，个别患者能出现类似瘟疫内陷的传变，骤然形成病势急剧加重，出现急黄逆证。

2.中伤脾胃

急性肝炎（特别是无黄疸型者）向慢性发展，临证尚可见到气郁、湿浊里证。由于肝失条达之性，脾胃运化失司，肝木侮土，病情迁延，反复不解，可出现肝郁脾滞证，临床表现为疲乏无力，肢体疲困，胁胀胁痛，胁下积块，嗳气、恶心，纳谷欠香，脘腹痞满，大便秘溏交加，舌淡红或边红，苔白腻或厚腻，脉细弦或弦滑。其病机为因疫邪留驻，肝气郁结，升发异常，影响脾胃升清降浊的功能，脾气壅遏，久而水谷不能化为精微以生气血，而脾胃升降失调，反过来使肝气疏泄更为不利。

在脾胃中伤过程中，往往先有一些先兆兼证反复出现，兼有胃气虚弱证会出现饥时脘痛，得食得暖方缓；兼有肝脾失调证可见脘腹阵痛，痛则泄泻，便后痛不缓；兼有心肺瘀阻者有咽中如物梗阻，吞之不下，咯之不出，或恶心、咳痰的痰气互结，或上干心肺兼有胸闷气憋、胸胁窜刺。由于这些兼证反复出现，致使肝气愈滞，气滞血瘀，脾气日衰，聚湿生痰。

痰瘀病理产物又反过来作为致病因子，促使病情由滞到虚，虚滞相兼，向活动性或早期肝硬化发展，临床出现肝脾气虚证，表现为神倦乏力、多愁善虑或视力减退，胁坠痛喜按或时刺痛，胁下积块质偏硬，纳减脘胀，泄泻或完谷不化，面色苍暗，目下状如烟熏或虚浮水肿，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，舌质晦暗、胖嫩、有齿印或夹紫斑或舌脉充盈，舌苔薄腻，脉弦细或重按无力。

3.下损肾及冲任

从本经自病、中伤脾胃，发展到下损肾及冲任，有两种不同的演变规律，一是由肝脾气虚发展到脾肾阳虚，一是由肝郁化火发展到肝肾阴虚、任阴受损。少数还进一步产生阴阳俱虚或冲任俱损以及虚风内动等兼证。

（1）肝脾气虚者：由于水谷不化精微以生气血，肾丧失脾所生化的气血精微等物质的濡养；或患者本身体质肾阳不足，脾气得不到肾中阳气的温煦，脾阳衰微，伤损及肾。当发展为脾肾阳虚证时，临床出现胁痛喜按，四肢不温，胁下积块质偏硬，倦怠无力，少气懒言，畏寒喜暖，脘冷或泛清水，纳少腹胀，喜热饮，五更泄泻或完谷不化，甚至滑泄失禁，夜尿频多，余沥不尽、滑精，阳痿，腰膝冷痛，面色少华，舌胖偏淡，苔白腻而滑，脉沉迟或细弱。

（2）肝郁化火者：由于肝火内炽，暗耗肝血，下劫肾阴，肝血不足，肾阴亏涸，肝火更盛。在耗损肝血肾阴的过程中，可因火热蒸其津液而结痰，销铄血液而致瘀，痰瘀火热，更耗肝肾之精血，最终出现肝肾阴虚证，临床出现两胁隐痛、灼痛或刺痛有定位，胁下积块质偏硬，五心烦热，或午后低热，鼻衄、牙宣或紫斑，头晕眼花或视力模糊，少寐多梦，耳鸣健忘，腰膝酸软，性机能减退或遗精早泄，形态消瘦，面色晦滞，目赤多眵或两颧潮红，唇色紫红，蜘蛛痣或血丝缕，肌肤甲错，爪甲不荣，舌偏晦红或裂痕，或舌脉充盈，少苔或无苔，脉细弦或弦数无力。

阴为阳之基，阳为阴之主。肝肾阴虚者，若精血内耗较甚，或体质阳气不足，阴损可以及阳，并见少气懒言，倦怠无力，四肢不温，畏冷喜暖或喜热饮，或五更肾泻，下利清谷，夜尿频多，下肢浮肿，舌胖嫩，苔白，脉两尺无力等阳虚兼证而辨为阴阳俱虚。

肝肾俱虚者，精血亏损不能上荣、养筋、濡骨，虚风上犯清窍、冲激筋骨，可见虚风内动兼证，临床表现为眩晕旋转，泛泛欲呕，目涩耳鸣，或筋脉拘急，手指蠕动，肢体麻木或肢颤肉，伸屈不利，或下肢痿软无力，舌淡白或光红颤动等。

冲任之本在于肾。肝郁化火者，由于气滞化火，热入血室，血内蕴热，内热阴虚；或因肝肾阴虚，使胞室、胞脉血气失调，火热炽盛，损耗精血津液，血行不畅而瘀滞。久病失治可致任阴受损证，临床表现为胁肋窜痛或时有刺痛，痛处固定，胁下积块质偏硬，胸乳、小腹胀痛，神气悒郁，口苦心烦，头胀或头昏，口眼干涩，齿衄或紫斑，或潮热盗汗，痛经或月经前期，量多或缠绵不断，面色苍黄少华，唇色紫，舌晦红少津，苔薄黄或黄腻，蜘蛛痣或红手掌，脉弦滑或沉细数。

任阴受损者，若其体质中气不足或阳虚气微，或因他病并发精血津液耗损过度者，任损可以及冲，出现冲任俱损，临证可见冲阳失职诸症，见气短懒言，倦怠无力，纳减腹胀、头晕目眩，腰背冷痛或阴部寒冷；夜尿较多，大便溏薄，多矢气；月经崩漏，色淡质清，或停或闭，或带下淋漓；面色苍暗，舌淡红或晦淡，苔白腻，脉细弱无力等。

三、慢性肝炎有关并发症的疫郁病机

慢性肝炎出现并发症者，多因肝经自病迁延、反复不愈，进一步累及全身，导致肝脾肾功能失调，体内造化之道、生杀之气及传化功能失常，物质的生成变化失却平衡。如又重叠染疫，或加热毒、湿浊燔灼蕴结，或痰浊瘀血，常造成脂肪肝、活动性肝硬化及癌变等。

1.病毒性肝炎合并脂肪肝

合并脂肪肝者，多数有积块（肝肿大），质地中等度以上，结于心窝部胁脘之间。疾病起于“因疫而郁”的肝炎，发展到肝脾肾三脏升降变化功能障碍，证多虚实夹杂，以虚为主。临床表现有轻有重，受损较轻者以脾虚为主，或肾虚为主。脾虚为主者由于肝气郁结，木不疏土，脾气虚惫，运化、散输精气的功能失职，疏泄不利，食气不化，与脏气相搏，以致肝脏脂肪过多而聚集，其脉证主要表现为肝脾气虚；肾虚为主者由于肾阴虚，不能涵养肝木，而肝肾阴虚，阴精不足，则升发异常，脾胃升降失宜，水谷精微之气不能正常输散，传化失常，湿浊内结，造成肝脏脂肪过多不易输出而积聚。受损较重者则肝脾肾俱虚，乃因肾不养肝，肝气益虚，肝不疏脾，脾气虚惫，结痰成瘀，而食气不化与脏气相搏，以致传化失常，变化失匀，造成肝脏脂肪过多而积聚。

肝炎后脂肪肝，若又重染疫邪，或因情志所郁，或饮食劳倦所伤，往往可致病情进一步发展。

2.肝炎后肝硬化

肝硬化早期往往与慢性活动性肝炎同时并存，当病情进展至明显肝硬化时，体内造化之道、生杀之气及传化功能失常，并营气不利、津液渗涩，凝结于肝，蕴裹不散。此时慢性活动性肝炎的临床表现依然存在，虽证属虚实并见，但以气道壅塞、隧道不通为主，常出现聚水膨胀（肝硬化腹水）、暴吐便血（上消化道出血）、神志昏迷（肝性昏迷）等，病势较急、病情多变。

（1）聚水膨胀：以气道壅塞为主者，由于肝脾气虚、气滞湿阻、气道壅塞、升降出入失常，致水湿内阻，不能排出，清浊相混，裹于腹中及皮肤。其主要表现为腹部逐渐膨胀，按之不坚，静脉显露，常伴腰以下浮肿，并伴有肝脾气虚、痰凝血瘀的脉证。

以隧道不通为主者，有由肝肾阴虚、瘀浊并阻和肝脾肾虚、热浊停聚两种机理之别。肝肾阴虚、瘀浊并阻者乃瘀浊痹阻脉络，隧道壅塞不通，瘀血、湿浊蓄积不能排泄，裹于腹中，其主要表现为腹大按之坚满，静脉怒张，伴有肝肾阴虚，痰凝血瘀脉证；肝脾肾虚、热浊停聚者乃气滞化热，热搏成瘀，运化失职，湿浊稽留，热浊停聚，隧道壅塞不通，热毒、湿浊蕴积不能排泄，裹于腹中，其主要表现为腹大坚满，胁腹撑急，烦热口苦，身黄目黄，伴有肝脾肾虚及湿热脉证。

气道壅塞为主者，若水湿久停，重伤阳气，可演变为湿浊难以排泄，腹大虽不坚满而难消，平旦略松、入暮较甚，伴阳虚证候的寒湿凝滞、阳气虚衰者，若阳虚累及阴精化生不足，可在阳虚证候中，并见潮热、心烦、鼻衄或牙宣、舌红绛少津的阳病及阴、阴阳两虚证。而隧道不通为主者，若瘀浊或热浊久停，耗损阴营、津血，可造成肝肾阴精衰竭；若阴竭累及阳气不能化生，可在阴虚证候中并见神气倦怠、形寒畏冷、四肢不温的阴病及阳、阴阳两虚证，此时病情更为严重。

在隧道壅塞不通聚水臌胀的过程中，由于抗病能力低下，不仅可再重染疫毒或其他外邪乘虚而入，而且内邪亦易鸱张。临证常见在臌胀膨急的基础上，出现一些兼证，如并发“邪热犯肺”，表现为并发高热、喘咳、脓痰等症；或“热蕴中焦”，表现为发热、口苦、胁腹疼痛、小便赤涩等症；或“热结大肠”，见身热、下利、溏而臭秽等症状。由于这些兼证的继发，能促使臌胀病情更加恶化，容易因热动风，出现震颤、抽搐、瘈疭等症；也易于骤然并发“瘀热互结”或“瘀阻火逆”，导致暴吐便血；亦可因“毒陷心包”或“浊蒙神明”出现昏迷。

（2）暴吐便血：暴吐便血虽然是在隧道不通为主的基础上暴发的，可有瘀热互结、瘀阻火逆及气随血脱三种不同的发病机理。

瘀热互结时的暴吐便血，其病机为气滞化热，瘀热互结，蕴滞于胃，灼伤胃络，热入血分，迫血妄行。其主要表现为胃脘灼热或刺痛，或觉异常饱胀的出血先兆，而后上则吐衄，下则便血。

瘀阻火逆时的暴吐便血，其病机为肝火耗伤胃阴，灼伤胃络，一旦肝气上逆则发生。其主要表现为头鬓胀痛、胁脘刺痛，躁扰不宁，口苦咽干等，而后突然暴吐如涌，或并下血。

无论是瘀热互结，还是瘀阻火逆者，由于失血过多，血液亏虚，气血一时不能相互依附及化生，均可出现气随血脱证，临床表现为神倦嗜睡似昏，面色失华，指甲淡白，汗出，四肢不温，心悸怔忪，脉芤或微细且数而无力。此证若进一步发展，可出现阴阳俱脱证，临证表现为神昏不醒、目合口张、手撒肢冷，气息微弱，二便自遗等。

3.肝炎肝硬化并癌变

慢性肝炎及肝硬化患者中，有些病例的身体呈进行性消瘦，右胁下积块转为坚硬，质地牢固盘结，表面凹凸不平，深呼吸时不能推移，而且进行性肿大、胀痛。此时患者病情多在原慢性肝炎或肝硬化的基础上很快恶化。此乃痰浊瘀毒、诸邪气重杳、脏气伤损太过，正不胜邪而现癌变之征兆，临床常见有三种不同的证候。

正气不足，传化失常，毒瘀肝脾，其临床表现除了具有上述癌变征兆，且有右胁时刺痛有定位，甚则牵引腹部攻痛，面色晦暗，舌晦或紫，或夹瘀斑或舌下静脉充盈。肝掌、蜘蛛痣或血丝缕或肌肤甲错诸瘀血之象，并沉困怠惰、纳谷欠香，嗳气吞酸，脘腹胀满，大便先硬后溏或不爽，苔白腻或薄腻，脉细弦或涩等肝脾失调的脉症。

湿热化火，火热至甚则腐，腐则生毒，湿热瘀毒胶结，其临床表现除具上述癌征及瘀象外，还可见黄疸日黯加深，皮肤瘙痒，且有口眼干涩，五心烦热，或衄血或紫斑或崩漏，眦赤多眵，舌晦红，脉滑数或细弦数等。

热毒、血瘀逼灼损伤，血气日益衰败，其临床表现除了上述癌征及瘀象外，又有肝、脾、肾阴阳气血亏损等脉症同时存在。

此外在癌变的病情进展过程中，与肝炎肝硬化一样能出现聚水臌胀、暴吐便血以及神志昏迷等严重变证。

综上所述，肝病从感染到发病具有瘟疫的发病规律，由于肝脏病理生理的特点是“多气易郁”“肝郁化火”，故急性肝炎以里证为主，但也可传表，常见为表里分传；极少数热毒内陷逆证乃重型肝炎；瘀热滞甚是淤胆型肝炎。若急性肝炎迁延、反复不愈，往往向慢性疾患发展。

向慢性肝炎发展者，常见有木火自燔、中伤脾胃、下劫肾阴及冲任等病机演变。由于邪正斗争，患者常出现一些变证，往往导致“虚实夹杂”“虚滞相兼”的复杂表现。当肝、脾、肾功能失调，人体造化之道、生发之气及传化功能失常，物质的生成变化失却平衡，或又重叠染疫，再受痰瘀病理损伤，常造成肝炎后脂肪肝、肝硬化及癌变，与郁证“五行相因”“六郁相因”的病机演变相符。运用疫郁理论指导临床防治肝病，不仅知传防变，且多可获得较为满意的疗效。