第三节　中医肝病疫郁理论的施治要点

一、对气机郁结、湿热积滞二证的论治

气机郁结、湿热积滞，二者互相关联，往往是气机郁结促使湿热积滞的形成。湿热积滞结果，能使气机更加郁结。故治气机郁结证，以疏肝行气为主，兼顾清热利湿，亦可收到预防气滞化火之功；治湿热积滞证，以清热利湿为主，兼顾疏肝行气，能达到肝胆气液宣通，使邪有出路而转愈的目的。

1.气机郁结证

主要表现：乏力、肢体酸胀、关节窜痛，卧床时加重，运动后减轻；胁胀窜痛，胁下积块，神气悒郁，善太息；脘腹胀满，饭反较甚，矢气消则较松，大便不爽；舌淡红或边红，苔薄白或薄黄；脉弦或细弦。

常用方药：生橘叶15g，黄郁金10g，佛手柑10g，北柴胡6g，绿枳实5g，栀子根30g，生白芍15g，金石斛10g，生甘草3g，白花蛇舌草20g。

方药分析：采用调经脉、开脘腹痞满、缓解胁胀窜痛之橘叶、郁金、佛手、柴胡、枳实为主，佐平肝养阴的石斛、白芍、甘草，共达疏肝行气，合泻三焦、利膀胱、清肝胆的栀子根，白花蛇舌草兼顾清热利湿。

临证加减：若胁胀窜痛不已者，可加香附、延胡索各10g，以助疏肝解郁，调气和血。若脘腹痞满不解者，可加长豇豆荚、莱菔子、凤凰衣各10g，理气和中消痞满。若睡眠欠佳者，可加夜交藤30g，合欢皮10g，以达解气郁、安心神。若头目不清者，可加绿萼梅、玫瑰花、杭菊花各10g，以达芳香解郁，平肝息风之效。

2.湿热积滞证

主要表现：乏力，沉困，怠惰好卧，胁腹胀闷，胁下积块，纳呆、厌油腻，大便秘溏交加，有黄疸者，其目黄、身黄，疸色鲜明，小便赤如浓茶；舌偏红、苔黄腻；脉弦滑或弦数。

常用方药：栀子根60g，黄郁金10g，绵茵陈30g，白英20g，地耳草20g，生橘叶10g，佛藿香5g，绿枳实5g，生白芍10g，牡丹皮10g，乌玄参15g，蒲公英12g，白花蛇舌草30g。

方剂分析：药用既可治气分之邪，又能疗血分之疾，善于泻三焦、清肝胃、利胆、利膀胱湿热的栀子根、郁金、白花蛇舌草、绵茵陈、白英、地耳草、藿香等为主，解除积滞之湿热；合解郁通滞的橘叶、枳实，佐凉血解毒、化瘀奉阴的白芍、丹皮、玄参、蒲公英兼顾疏肝行气，减免肝体之受损。

临证加减：若眦赤、口苦者，可加龙胆草6g，黄芩10g，以平肝清火。若恶呕频繁者，可加竹茹10g，姜半夏6g，以助和胃降逆。若大便灰白者，可加金钱草15g，积雪草30g，以助以清热消肿，利胆退黄。若肠鸣泄泻者，可加焦楂10g，广木香3g，黄连3g，以清热燥湿兼消食。

二、对郁滞化火二证的论治

郁滞化火，虽有湿热积滞化火与气机郁结化火之分，同是肝火横逆，耗灼营阴，肝火更横。故治肝火横逆为主者，先泄三焦肝胆火毒，清热解毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的损耗，以防痰凝血瘀；治营阴耗损为主者，务在拯救受损的营阴，养阴生津，兼顾清热解毒，力求减少正气的损伤。

1.湿热化火证

主要表现：右胁灼痛或拒按，胁下积块，易怒心烦，少寐不寐，口苦，咽干或咽痛或渴饮；有黄疸者，黄疸加深或迁延不退或退而不尽；小便黄赤色深，大便干结；眦赤，咽红，舌红绛，苔厚腻或焦黄；脉弦滑或弦数。

常用方药：川黄连6g，绿子芩12g，龙胆草6g，焦栀子10g，水牛角30g，草河车10g，黄郁金10g，绵茵陈30g，败酱草15g，乌玄参15g，赤芍药15g，金石斛15g，白茯苓12g。

方剂分析：采取清热燥湿的芩、连、焦栀及胆草，通泄三焦火毒；配合疏肝解郁、清热利湿、利胆退黄的绵茵陈、郁金、草河车、败酱草，提高泻火解毒之功；又含滋阴降火、凉血解毒，宁心安神的水牛角、玄参、赤芍、石斛、茯苓、兼顾养阴生津。

临证加减：若大便秘结者，可加元明粉10g（另冲），大黄10g，以泻邪火，通涤积滞。若右胁灼痛拒按加重者，可加川楝子10g，延胡索10g，以疏肝理气，调气和血。若烦躁不寐较重者，可加竹茹30g，珍珠母30g，合欢皮10g，以清热除烦安神。

2.气郁化火证

主要表现：右胁灼痛或拒按，胁下积块，易怒心烦，少寐不寐，口苦，咽干或咽痛或渴饮；大便干结，小便虽黄色尚浅；眦赤，咽红，舌红无苔或少苔或少津，脉细弦数。

常用方药：黄郁金10g，生橘叶15g，牡丹皮10g，焦栀子10g，佛手柑10g，生白芍15g，生黄芪10g，粉葛根10g，乌玄参15g，板蓝根12g，长豇豆荚10g，甘草3g。

方剂分析：药用滋阴降火、凉血养阴之白芍、丹皮、玄参、焦栀、川楝、板蓝根、甘草，缓肝之急，拯救邪火逼灼之营阴；并入益气扶正的黄芪，协同疏肝解郁的橘叶、郁金及佛手以条达肝气；资助升发胃气的葛根清热生津，并与散结降逆的长豇豆荚以宽中理气，共解久郁之滞气。

临证加减：若烦躁不寐者，可加龙胆草6g，竹茹15g，以助清肝泻火，除烦安神。若胁痛或拒按加重者，可加地耳草15g，延胡索10g，以助疏肝解郁，调气和血。若尿频涩痛者，可加蒲公英15g，车前子15g，以助清火解毒，利水通淋。

三、对肝脾气虚、肝肾阴虚二证的论治

二证往往是正气虚损与痰凝血瘀标本夹杂，虚滞相兼的。耗气者多显肝脾气虚，伤阴者多见肝肾阴虚。痰凝血瘀物是正气虚损的病理产物，又可作为致病因子再加重肝脾肾气机受阻、升降失司，传化失常而正气更虚。这样相因演变、恶性循环乃至迁延不愈。故治二证，以正气虚损为主者，扶正固本，必须兼顾消痰化瘀；以痰凝血瘀为主者，消痰化瘀，必须兼顾扶正固本。

1.肝脾气虚证

主要表现：神倦乏力，多愁善虑或视力减退，胁坠痛喜按或时刺痛，胁下积块，质偏硬，纳呆脘胀，泄泻或完谷不化；面色苍暗，目下状如烟熏或虚浮水肿，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，舌质晦暗，胖嫩、有齿印或夹瘀斑或舌下静脉充盈，舌苔薄腻；脉弦细或重按无力。

常用方药：北柴胡10g，黄郁金10g，生北芪15g，漂白术30g，白茯苓15g，制黄精10g，西当归6g，鸡血藤30g，醋鳖甲12g，醋青皮6g，香砂仁5g，甘草3g，西洋参粉3g，三七粉3g（另冲）。

方剂分析：取柴胡、郁金条达肝气、疏通血脉、调和营卫；配大量白术及茯苓、黄精、甘草以补中益气、健脾和胃；合青皮、砂仁、鳖甲助行气散结、利湿化痰；结合北芪、西洋参、当归、三七及鸡血藤，对于肝脾气虚、气滞血瘀，可具补气活血之功。

临证加减：若脘腹痞满、纳呆、泄泻加重者，方药暂去当归、黄精、鸡血藤，减白术剂量，再加藿香5g，煮半夏5g，长豇豆荚10g，凤凰衣10g，焦楂10g以调理脾胃。若胁窜痛或刺痛更甚、或左胁积块增大者，加延胡索10g，香附10g，川楝10g，或加佛手10g，橘红10g，牡蛎15g，以助调气和血而止痛，消痰化瘀而软坚。若口干，心烦或少寐不寐，唇舌偏红，脉稍数者，暂减黄芪、洋参、白术、当归，加入黄连1～2g或万氏清心牛黄丸1～2粒，以防气郁化火。若鼻衄、龈衄及紫斑者，暂减黄芪、当归、鸡血藤，再加紫珠15g，仙鹤草15g，旱莲草15g，以凉血收敛止血。

2.肝肾阴虚证

主要表现：症见胁肋隐痛、灼痛或刺痛有定位，胁下积块性质偏硬，五心烦热或午后低热，鼻衄、牙宣或紫斑，头晕眼花或视力模糊，少寐多梦，耳鸣健忘，腰酸膝软，性机能减退或遗精早泄；形态消瘦，面色晦滞，目赤多眵或两颧潮红，唇舌紫红，蜘蛛痣或血丝缕，肌肤甲错，爪甲不荣，舌偏晦红或裂痕，或舌下静脉充盈，少苔或无苔；脉细弦或细数无力。

常用方药：熟地黄12g，甘枸杞12g，金石斛12g，山茱萸10g，女贞子10g，五味子6g，夜交藤30g，炙龟板10g，醋鳖甲10g，紫丹参12g，黄郁金10g，牡丹皮6g。

方剂分析：熟地、枸杞滋肾阴、益肾精，配龟板、鳖甲、石斛、女贞滋阴潜阳、散结软坚，补养肝肾；辅用入肝之丹皮、郁金、丹参清热降火、行气解郁、活血化瘀；合山茱、五味不仅滋养肝肾、益精生血，且能发挥育阴扶阳、收敛固涩的作用。

临证加减：若低热、盗汗，可加银柴胡、龙骨、牡蛎各10g，以清热敛汗。若鼻衄、龈衄不止，加阿胶10g（另烊化），紫珠草、旱莲草各15g，以养阴凉血、收敛止血。若烦而不寐，可加万氏清心牛黄丸，每日2粒，以清火安神。若大便干结不爽，可加炒草决明子粉15g，枳壳、川朴各6g，以行气通腑，清热润肠。