第四章
辨证论治
第一节 急性肝炎
一、先表后里证
主症：疫毒伏邪者，先有恶风寒、发热，头痛、咽痛，咳嗽，鼻塞、浊涕或风疹。舌偏红或尖边红，苔薄黄欠润或黄白相兼，脉弦或弦数、弦滑。表证解后，舌脉如恒，而疲乏无力，胁胀胁痛，脘腹痞满，纳呆厌油腻，恶呕便溏诸里证逐渐出现。
证析：表里分传，为瘟疫常见的传变方式，疫毒邪传肺卫，卫气失宣，故见发热，恶风寒，头项痛；肺失清肃则鼻塞、浊涕、咽痛、咳嗽，其伏邪里发，故舌脉与一般表证有殊。表证解后，则肝失疏泄、气机郁结，湿热蕴结诸里证逐渐出现。
治法：解表为先，须兼清里。
方药：银翘散合栀子根汤化裁。金银花10g，开连翘10g，生桔梗10g，牛蒡子10g，板蓝根10g，淡竹叶10g，栀子根30g，淡豆豉6g，生芦根15g，黄郁金6g，薄荷叶3g，生甘草3g，白花蛇舌草20g。
制法：清水500mL，先浸泡30分钟，急煎存200mL，第二煎用清水250mL，急煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1～2剂，分2～4次温服。
方解：表里分传先见表证时，当用桔梗、牛蒡、芦根、甘草以清宣肺气、滋润肺津，合银花、连翘、薄荷、豆豉以辛凉宣透、泄热解表，共驱疫邪外出；然病从里发，故须并用栀子根、郁金、白花蛇舌草既行气通滞、清气分之热，又活血化瘀、凉血解毒、清泄三焦，以导疫邪从里清利。
加减：若兼见皮疹，疹如粟粒，甚则成片，摸之触手或燥热抓痒至甚者，再加浮萍10g，蝉蜕5g，白蒺藜10g，以助清热透疹。若表证呈鼻塞声重，鼻流清涕、多嚏，咳嗽痰白者，可改用苍耳子散或葱豉汤合栀子根汤化裁以疏风解表并导疫邪从里清利。若兼泄泻者，加葛根10g，黄连3g，黄芩10g，以凉胃治泻。若兼关节酸痛、伸屈不利，加蚕沙10g，地龙10g，威灵仙10g，并祛风除痹。
二、里胜于表证
主症：疫毒伏邪者，有恶风寒、发热；头痛、咽痛、咳嗽；鼻塞、浊涕或风疹诸表证；并见疲乏无力，胁胀胁痛，脘腹胀满，纳呆厌油腻，恶呕便溏诸里证。但里证是随表证改善、消失而更加明显，且由轻而重出现目黄、身黄、小便黄赤如浓茶，舌偏红或红，苔黄欠润或黄厚腻，脉弦或弦滑数。
证析：本证与先表后里者同是表里分传，传表则肺卫失宣，里胜于表不仅肝失疏泄、气机郁滞、湿热蕴结诸里证同时并见，而且胆汁外溢，浸渍于耳目肌肤而目黄、身黄、小便黄赤如浓茶。其疫毒较盛者，甚至舌红、苔黄厚腻，脉弦滑数。
治法：清里为主，兼顾解表。
方药：栀子根汤合银翘散化裁。栀子根60g，黄郁金10g，绵茵陈30g，金银花10g，开连翘10g，生桔梗10g，牛蒡子10g，淡竹叶10g，淡豆豉6g，生芦根15g，薄荷叶3g，生甘草3g，白花蛇舌草30g。
制法：清水800mL，先浸泡30分钟，急煎存200mL，第二煎用清水300mL，急煎存100mL，将两次煎煮药液混合。
服法：每日1～2剂，分2～4次温服。
方解：表里并见、里胜于表，则用栀子根、白花蛇舌草、郁金、绵茵陈以行气通滞，凉血解毒，泻三焦，利膀胱，及早清导舍藏于肝胆、营血与传出气分之疫邪，使其从小便而去；表证未罢，则须兼用银花、连翘、薄荷、豆豉以辛凉宜透、泄热解表，合桔梗、牛蒡、芦根、甘草并清宣肺气，保护肺津，使表里之疫邪皆有出路。
加减：若发热、汗出不解，口渴引饮而烦者，方药减去淡豆豉、薄荷，再加生石膏20g，葛根12g，知母10g，以清热除烦、保津止渴。若高热不退，大便秘结者，方中减去甘草，加元明粉10g（另冲），大黄10g，以泻下热毒，荡涤积滞。若兼见皮疹、泄泻或关节酸痛者，可参照先表后里证治法方药加减。
三、气郁里证
主症：疲乏无力、肢体酸胀、关节窜痛、卧床时反而加重，运动后减轻；胁胀窜痛，神气悒郁，善太息；脘腹痞满，饭后较甚，大便不爽，矢气消则松；舌淡红或边红、苔薄白或薄黄，脉弦或细弦。
证析：肝气郁结，血行不畅，阻遏筋脉经络，疲乏无力，多伴肢体酸胀，关节窜痛，卧床休息加重，运动后减轻；气机郁滞则胁胀窜痛，神气悒郁，善太息、脉弦；由于气滞，脘腹痞满常饭后较甚，矢气消则松，大便不爽。无黄疸型者多先见本证，若气郁甚者，津液受耗或不流，蕴积酿生湿热，常可传变为湿热里证。
治法：行气通滞为主，利湿清热为辅。
方药：橘叶栀子根汤。生橘叶15g，黄郁金10g，佛手柑10g，北柴胡6g，绿枳实5g，栀子根30g，生白芍15g，金石斛10g，粉甘草3g，白花蛇舌草20g。
制法：清水600mL，先浸泡30分钟，用武火煎沸，入橘叶后用文火煎存200mL，第二煎用清水300mL，先武火后文火煎存100mL，将2次药液混合。
服法：每日1剂，分2次温服。
方解：橘叶、郁金、佛手、柴胡、枳实皆行气通滞主药，具有疏肝解郁、通调经脉的作用，开脘腹之痞满，缓解胁胀窜痛。合泻三焦、利膀胱、清化湿热的栀子根、白花蛇舌草，佐平肝养阴的金石斛、白芍、甘草共解气郁里证。
加减：若胁胀窜痛不已者，可加香附、延胡索各10g，以助疏肝解郁、调气和血。若脘腹痞满不解者，可加豇豆壳、莱菔子、凤凰衣各10g，以理气和中消痞满。若睡眠欠佳者，可加夜交藤30g，合欢皮10g，以达解气郁、安心神。若头目不清者，可加绿萼梅10g，玫瑰花10g，杭菊花10g，以达芳香解郁、平肝息风。若郁滞不解，酿生湿热或化热者，须按湿热或热毒里证施治。
四、湿热里证
主症：沉困无力，怠惰好卧，胁腹胀闷，纳呆，厌油腻，大便秘溏交加，目黄、身黄，其色鲜明，小便赤如浓茶，舌偏红、苔黄腻或厚腻，脉弦滑或弦数。
证析：沉困无力，怠惰好卧，胁腹胀闷，为湿热传舍肝脾经络，伤筋、淫肉而络道不利；纳呆、厌油腻、大便秘溏交加，乃湿热内阻中焦，郁而不达，面目小便俱黄，舌红、苔黄厚腻、脉弦滑弦数，皆湿热蕴结、熏蒸肝胆、胆汁不循常道、泛溢肌肤、下流膀胱之候。
治法：利湿清热为主，行气通滞为辅。
方药：加味栀子根汤。栀子根60g，黄郁金10g，绵茵陈30g，白英20g，地耳草20g，生橘叶10g，佛藿香5g，绿枳实5g，生白芍10g，牡丹皮10g，乌玄参15g，蒲公英12g，白花蛇舌草30g。
制法：清水800mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后文火煎存200mL，第二煎用清水300mL，先武火后文火煎存100mL，将2次药液混合。
服法：每日1剂，分2次温服。
方解：全方既可治气分之邪，又能疗血分之疾。栀子根、郁金、白花蛇舌草、绵茵陈、白英、地耳草、藿香等善于泻三焦，清肝胃，利胆，利膀胱湿热；橘叶、枳实行气通滞，疏肝解郁；白芍、丹皮、玄参、蒲公英为佐，凉血解毒、化瘀养阴，解除蕴结之湿热，减免肝体之受损。
加减：若眦赤、口苦者，可加龙胆草6g，黄芩10g，以平肝清火。若恶呕频繁者，可加竹茹10g，姜半夏6g，以助和胃降逆。若大便灰白者，可加金钱草15g，积雪草30g以助清热消肿，利胆退黄。若肠鸣泄泻者，可加焦楂10g，木香3g，黄连3g，以清热燥湿兼消食。如若湿热清利，黄疸退清，而肝之疏泄、升发等功能障碍未恢复正常，尚存气郁里证，则按气郁处治。如原系气郁里证，郁而酿生湿热演变为本证者，无论有黄无黄，则按本证施治。
五、热毒里证
主症：胁痛拒按，脘腹灼热痞满，目黄、身黄，其色鲜明，易怒心烦，疲乏无力，口渴喜饮或口臭、纳呆、腹胀，大便秘结，小便短赤色如浓茶，舌红、苔黄糙，脉弦滑数。
证析：胁腹灼热、痛而拒按，为热郁于肝，肝失条达；胆热液泄，热郁于内、阳盛于外，其疸色鲜明；热极生毒，肝火内炽，扰乱心神故易怒心烦；与胃之浊气共并，则口臭、纳呆、腹胀；筋肉络道不利而疲乏无力；热盛耗津，则口渴喜饮；肠热液亏，大便秘结；舌红苔黄糙、脉数皆阳热亢盛之候。本证亦可由湿热里证病从热化演变，亦可因气郁里证郁滞生热发展而成。
治法：清热解毒，疏肝利胆。
方药：解毒栀子根汤。地耳草30g，白英15g，败酱草10g，草河车5g，板蓝根10g，蒲公英15g，乌玄参12g，黄郁金10g，栀子根30g，绵茵陈30g，玉米须30g，积雪草30g，白花蛇舌草30g，甘草3g。
制法：清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL，第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存150mL，将2次药液混合。
服法：每日1～2剂，分2～4次温服。
方解：地耳草、白英、败酱草、草河车、白花舌蛇草、板蓝根、蒲公英、玄参、甘草皆为清热解毒佳品，且有凉血消肿、止痛、生津与清心息风之效，配合归经于肝、行气通滞、利胆退黄的郁金、栀子根、绵茵陈、玉米须、积雪草并达三焦通利、热毒外透的目的。
加减：若烦躁不寐者，可加竹茹30g，珍珠母30g，合欢皮10g，以清热、除烦、安神。若口渴不解者，可加天花10g，芦根15g，茅根15g，以清胃生津止渴。若大便干结者，可加元明粉10g（另冲），大黄10g，以泻下邪热，通涤积滞。若胁痛拒按不止者，加可川楝子10g，延胡索10g，以疏肝泄热，调气和血。若脘腹胀甚者，可加藿香5g，豇豆壳10g，以芳香化浊，理气宽中。若舌少苔或无苔者，可加北沙参15g，麦冬15g，生地10g，以拯救阴津；伴胁灼痛悠悠不已者，再加赤芍15g，以和血柔肝、舒挛止痛；伴头胀眩晕者，再加石决明30g，白芍15g，以平肝潜阳。
六、湿浊里证
主症：疲乏无力、肢体困重，伴头重、骨节酸痛，口淡黏腻，胁胀喜按喜揉，自觉揉之可散，纳呆恶呕、食后脘胀，吸气或矢气消方舒，便溏时泄泻，或轻度黄疸，疸色不鲜，面色萎黄，舌胖嫩、淡红，苔白腻或厚腻，脉滑或濡或缓。
证析：病从湿化，湿性重浊，阻碍肝脾气机，湿浊上蒙清阳则头重，阻滞经络则肢体困重、骨节酸痛，内停脾胃则口淡纳呆，腹胀便溏时泄泻，湿困者黄疸疸色不鲜，肝脾湿阻反映于外，面呈萎黄，苔腻且厚，脉滑或濡。
治法：宣通三焦，分消湿浊。
方药：加味三仁汤。栀子根60g，黄郁金10g，绵茵陈15g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁5g，川厚朴10g，煮半夏10g，佛藿香5g，白通草3g。
制法：清水600mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水300mL，先武火后文火煎存100mL，将2次药液混合。
服法：每日1剂，分2次温服。
方解：方用宣肺气的杏仁、芳香化湿之藿香，开畅中气的白蔻、川朴、半夏，渗淡利湿的苡仁、通草，协同利湿清热、行气通滞的栀子根、郁金、绵茵陈，共奏宣通三焦、分消湿浊之效。
加减：若呕恶较频者，可加紫苏5g，大腹皮10g，以助和胃降逆。若脘痛较甚者，可加砂仁5g，黄精10g，芳香化湿以和中。若尿少浮肿者，可加玉米须20g，猫须草20g，以增强淡渗利湿消肿作用。若疸色暗淡，面色晦滞，神倦乏力，怕冷或四肢不温，此素体阳气不宣，脾胃虚寒，湿从寒化，证属阴黄，可加熟附子3g，干姜3g，甘草3g以温阳散寒。