第二节 慢性肝炎
案例1（肝郁脾滞证）
周某，男，46岁。
初诊：右胁胀痛、肢体疲困已2周就诊。1年前有肝炎病人密切接触史，而后自觉厌油腻，体检发现肝肿大迁延致今，并伴疲乏无力，纳谷欠香，饭后脘胀、嗳气、呃逆、便溏。观其舌苔白腻，右胁下积块，脉细弦。实验室检查示：肝功能损害。
诊断：慢性迁延性肝炎，辨为肝郁脾滞。
治法：疏肝调脾。
处方：藿积汤。
观察治疗3个月，症状消失，胁下积块化软回缩，肝功复查基本正常。
按语：疫邪留驻，肝气久滞，涉及脾胃，不仅疏泄、升发作用受阻，而且受纳、运化功能减退，治以疏发肝气，调理脾气方可收功，并须注意促使病情发展的兼证的发生，及时兼顾或先处治，可起既防且治，减免传变之效。
案例2（肝郁脾滞证）
黄某，女，40岁。2006年1月25日初诊。
初诊：2000年发现“小三阳”，未予处治，后因不寐少寐于去年3月住院调治正常，后反复ALT升高再住院，经用苦参碱、干扰素，HBV DNA由1.97×104copies/mL转阴至今，7月查肝功正常。目前服中药，症见不寐少寐，胁肋刺痛如蚁行，胁胀闷，月经由后期转调。观其面色暗，目胞黑。舌淡黯，苔薄白，脉细。
诊断：乙型肝炎，慢性轻度；肝著，辨为肝郁脾滞证。
治法：疏发肝气，调理脾气。
处方：方用藿枳合剂加减。藿香4g，枳实4g，丹皮5g，焦栀5g，白芍10g，金霍斛5g，茯苓10g，玉米须15g，夜交藤20g，茵陈10g，合欢10g，甘草2g，三七粉1g，西洋参粉1g（另冲）。
按语：疫邪留驻，肝气久郁，涉及脾胃，不仅疏泄、升发功能受阻，而且受纳、运化功能减退，治疗当疏发肝气，调理脾气方可收功，并须重视促使病情发展的兼证的发生，及时兼顾或先处置，可起到既防且治，减免传变之效。本例病人方用藿枳合剂加减，方中焦栀、丹皮、茵陈清肝泻火，活血化瘀，清热利湿，凉血解毒，力求久郁肝胆之疫毒、湿热从速清解，配藿香、枳实、茯苓健脾和中，且理脾胃之气滞，又合石斛、白芍、甘草柔肝养阴，益胃生津，并防津血耗损及伤阴。
案例3（肝郁脾滞证）
邱某，女，25岁。2006年3月15日初诊。
初诊：患者既往曾有乙肝病史，已治愈。近日自觉乏力，喉中如有一物，吐之不出，吞之不下，胁肋窜痛，时感胃痛，饥时痛剧，得食则缓，复查肝功能：ALT 120IU/L，AST 69IU/L，GGT 71IU/L，余正常；乙肝五项“小三阳”，HBV DNA 6.5×105copies/mL；月经尚调。尿稍黄，大便调。观其舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
诊断：乙型肝炎，慢性；肝著，辨为肝郁脾滞证。
治法：疏肝理气，合胃止痛。
处方：加味戊己汤加减。柴胡6g，佛手10g，郁金6g，川楝子10g，木香4g，茯苓12g，黄精10g，白芍15g，甘草3g。
浓缩逍遥丸2盒，10丸，3次/日；胃得安4盒，4片，3次/日，饭后。
二诊：前方服用2周后，患者诉脘腹疼痛较前缓解，仍偶感胁肋疼痛，喉中不适，睡眠较差，二便自调，舌淡，苔薄白，脉稳定，续予前方治疗，加用合欢皮10g，夜交藤30g以养心安神，帮助睡眠；加用厚朴10g，半夏8g理气宽中，和胃化痰。
处方：柴胡6g，佛手10g，郁金6g，川楝子10g，木香4g，茯苓12g，黄精10g，白芍15g，合欢皮10g，夜交藤30g，厚朴10g，半夏8g，甘草3g。
浓缩逍遥丸2盒，10丸，3次/日。
三诊：前方服用6周后，患者诉不适消除，复查肝功能基本正常，续服前方2周后停药。
按语：本例为乙肝患者，肝功能异常，症见乏力、梅核气、胁肋胀痛，胃脘时痛，尿黄，此属肝郁脾虚，肝胃不和之象。方用加味戊己汤，方中黄精、甘草补中益气以养胃虚，合木香、砂仁以行胃肠气滞，白芍配甘草为柔肝、缓急、止痛要药，与疏肝调气和血的柴胡、佛手、郁金、川楝同用，不仅开胸胁之满，消胁肋胀痛，对于肝气犯胃之脘腹撑急亦有缓解作用。
案例4（肝郁脾滞证）
林某，男，18岁。2006年1月29日初诊。
初诊：患者自幼发现携带乙肝病毒，多次查乙肝五项均示“大三阳”，HBV DNA均为1×107copies/mL，多年来复查肝功能均正常。今日来患者出现乏力、纳差，食量明显减少，口干，脘腹不适，时有阵痛，痛则泄泻，一日多次，尿黄，舌淡红，质胖，苔薄白，脉弦。肝功能示：ALT 254IU/L，AST 178IU/L，GGT 98IU/L，余正常。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性轻度；肝著，辨为肝郁脾滞，肝脾失调证。
治法：疏肝健脾，理气止痛。
处方：加味痛泻要方化裁。橘叶15g，佛手10g，郁金10g，藿香5g，菜豆壳10g，白术10g，茯苓10g，木香10g，川楝子10g，甘草3g。
复方益肝灵2瓶，4片，3次/日。
二诊：药后4周，患者诉症状较前缓解，但仍偶有腹泻，食欲不佳，偶感腹胀，小便转清，舌淡胖，苔薄白，脉弦。复查肝功能示：ALT 124IU/L，AST 76IU/L，GGT 98IU/L，余均正常。续用加味痛泻要方，并加用防风5g疏肝缓脾，陈皮5g理气建中，白芍12g平肝缓急治疗。
处方：橘叶15g，佛手10g，郁金10g，藿香5g，菜豆壳10g，白术10g，茯苓10g，木香10g，川楝子10g，防风5g，陈皮5g，白芍12g，甘草3g。
复方益肝灵2瓶，4片，3次/日。
三诊：药后8周，患者诉基本无腹胀、腹泻等不适，食欲较前好转，但口仍干，舌淡胖，苔薄白稍干，脉弦，尿色正常，大便日一行，质中。复查肝功能示：ALT 72IU/L，GGT 68IU/L，余正常。加用沙参10g，麦冬10g养阴生津治疗。
处方：橘叶15g，佛手10g，郁金10g，藿香5g，菜豆壳10g，白术10g，茯苓10g，木香10g，川楝子10g，防风5g，陈皮5g，白芍12g，沙参10g，麦冬10g，甘草3g。
四诊：药后10周，患者症状消失，复查肝功能均正常。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能异常，症见小便黄赤，舌淡胖，苔薄白，脉象弦，此属肝郁脾滞，肝脾失调之象，气机郁结，气血失调，脉络痹阻，不通则通；脾土虚弱，脾不升清，胃不降浊，运化失司，痛则泄泻。方用加味痛泻要方化裁，方中橘叶、佛手、郁金疏肝理气，合川楝、白芍以平肝缓急，免苦泄伤脾，菜豆壳、藿香、木香理脾气，防风疏肝缓脾，配陈皮、白术理气建中，全方疏肝健脾，加沙参、麦冬养阴生津，共奏疏肝解郁、理气止痛之效。
案例5（肝郁脾滞证）
林某，女，45岁。2005年3月25日初诊。
初诊：患者既往曾患急性黄疸型肝炎，治愈后未再复查，2个月来患者自觉乏力、口干，时而恶心、嗳气，咽中如有物梗阻，吞之不下，咳之不出，胁肋闷闷不适，复查肝功能：ALT 178IU/L，AST 196IU/L，GGT 102IU/L；乙肝五项“小三阳”，HBV DNA 4.3×103copies/mL；月经推迟。尿黄，大便调。观其舌质淡，苔白腻，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性；肝著，辨为肝郁脾滞证。
治法：疏肝理脾，行气通滞。
处方：加味半夏厚朴汤加减。柴胡6g，枳壳6g，白芍12g，佛手10g，郁金10g，半夏10g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏5g，香附10g，姜片3片，甘草3g。
二诊：前方服用4周后，患者诉喉中不适较前减轻，乏力较前改善，偶感口干，无恶心、嗳气等症状，月经仍推迟，二便自调，舌淡红，苔薄白，脉弦，复查肝功能示：ALT 93IU/L，AST 67IU/L，GGT 81IU/L。患者症状较前改善，肝功能恢复，续予前方治疗，加用薄荷5g疏肝解郁，川芎8g，当归8g，熟地10g补血活血，并加用成药浓缩逍遥丸增强疏肝解郁效果。
处方：柴胡6g，枳壳6g，白芍12g，佛手10g，郁金10g，半夏10g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏5g，香附10g，姜片3片，川芎8g，当归8g，熟地10g，薄荷5g，甘草3g。
浓缩逍遥丸2盒，10丸，3次/日。
三诊：前方服用8周后，患者复查肝功能正常，症状均消失，月经正常，续服前方2周后停药。
按语：本例为乙肝患者，肝功能异常，症见乏力、梅核气、胁肋胀痛，月经不调，尿黄，此属肝郁脾滞，痰气互结之象。方用加味半夏厚朴汤加减，方中厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中，半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆，川芎、当归、熟地补血活血，合柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、佛手共奏疏肝理脾、行气通滞、活血化瘀之功。
案例6（肝郁脾滞证兼胃气虚弱者）
陈某，女，40岁。
初诊：胁痛年余就诊。1年前出现胁胀胁痛，痛无定处，且月经过多，确诊为乙型肝炎迁延至今。近上述症状犹存，伴饥时脘痛、痛时体倦乏力，得食得暖可缓，且右胁积块，具压痛叩痛，观其舌胖嫩、苔薄白，脉细弦，肝功能复查尚见损害。
诊断：慢性迁延性肝损害，辨为肝郁脾滞、胃气虚弱。
治法：疏肝调脾，补中益气。
处方：选用养胃疏肝方药，经期改用加味四物汤养血防崩。
治疗1个半月，胁痛、脘痛消失，右胁积块化软回消，肝功能恢复正常。
按语：肝脉夹胃而贯膈，肝气郁滞、疏泄失职，中土虚弱、胃失和降而肝胃同病。治则疏中有补，补中有疏，虚者助之补中益气，胃壮则肝自不犯，纳运复常，滞者和之调气和血，肝舒则疏泄复职。
案例7（肝郁脾滞证兼肝脾失调者）
何某，男，29岁。
初诊：肝病1年，痛泻2个月就诊。患者去年由乏力、纳呆，肝功异常，诊为乙型肝炎，迁延、反复至今。近2个月来出现脘腹阵痛，痛则泄泻，泻后痛不缓，甚至一日数行，伴右胁窜痛、倦怠无力，口干思饮，纳谷欠香，舌胖、苔腻，右胁积块，关脉弦。肝功能中度损害，谷丙转氨酶上升至145活力单位。
诊断：慢性迁延性乙肝，辨为肝脾失调。
治法：理肝调脾。
处方：疏肝健脾方药治之。
观察1月余，症状明显改善，肝功能恢复正常。
按语：本证泄泻，责之于脾；腹痛，责之于肝；而肝责之于实、脾责之于虚。然病有先起于肝，而传于脾；亦有先起于脾，而涉于肝，常伴寒热错杂之候。治则既需理肝木，疏肝气，又需健中土，调脾胃，则收良效。
案例8（肝郁脾滞证兼痰气互结者）
崔某，女，33岁。
初诊：肝病1年，咽中时如有物梗阻就诊。去年罹患黄疸型肝炎，治后症状、肝功能有所改善，因故未能随访复查。近日反复出现疲乏无力，右胁胀痛，胸脘痞闷，纳谷欠香，时而恶心、嗳气，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，月经前后期不定，观其舌胖两边晦暗，苔白腻，两胁下积块，脉弦滑，肝功能重度损害。
诊断：慢性活动性肝炎，辨证为肝郁脾滞，痰气互结。
治法：疏肝理脾，开郁化痰。
处方：加味半夏厚朴汤。
1周后痰气互结症状逐渐缓解，治疗6周，症状及肝功复查明显改善。
续观察3个月，胁下积块亦化软回缩。
按语：肝郁脾滞，出现痰气互结，往往是脾气日衰之征，脾为生痰之源，虚则化谷、升清、输布水津诸功能受障，是以凝痰聚饮，甚则痰凝血瘀，治以疏肝理脾，开郁化痰，且可起行气通滞、散结化瘀之效。
案例9（肝郁脾滞证兼心肺瘀阻者）
蔡某，男，64岁。
初诊：肝炎迁延已2年。肝功能常呈中度损害，症见胁肋窜痛，胁下积块，疲乏无力，胸闷气憋，呼吸不利，阵发痛闷欲绝，汗多，气短、惊悸，不寐少寐。观其舌黯夹瘀斑，薄白苔，脉沉涩。
诊断：慢性肝炎，辨证为心肺瘀阻。
治法：疏肝解郁，和中化痰，养心安神。
处方：瓜蒌薤白汤加枣仁10g，远志5g，琥珀粉2g助养心安神。
治疗1个月，诸症明显改善，肝功复查基本正常，胁下积块化软回消。继续应用西洋参、田七、琥珀为末，每次服1.5g，逍遥丸每次服3g，每日3次，饭后开水送下，以巩固疗效。
随访1年，病情稳定。
按语：本例病起肝气郁结，上干心肺，肺气失宣，心血痹阻，须先宣发肺气，通调血脉，疏肝解郁，和中化痰，肝脾心肺并治。
案例10（肝脾气虚证）
林某，男，29岁。
初诊：乙型慢性肝炎已数年，自觉疲乏无力，胁堕痛喜按，时有刺痛，左胁下积块质偏硬，纳减腹胀，大便溏薄，齿衄、痔疮下血。观其面色苍暗，目下状如烟熏，血丝缕、红手掌，四肢不温，舌胖嫩有齿印，色晦淡红，舌脉充盈，苔白腻，脉弦细涩。化验：肝功能麝浊15单位，锌浊19单位，谷丙转氨酶81活力单位，白/球蛋白比值0.98，凝血酶原时间27.8秒（对照16.2秒），血小板80×109/L，乙肝五项检查：HBsAg（+）、抗HBe（+），B超：提示肝脏缩小（右叶斜径12.2cm），脾肿大，门脉增宽。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，辨为肝脾气虚，气滞血瘀。
治法：疏肝健脾，行气活血。
处方：加减柴胡疏肝散。
治疗1个月后，症状明显改善，唯久立尚觉胁不舒，神色转好，纳食增加，齿衄减轻，痔血未反复。实验室检查示肝功能好转，谷丙转氨酶回降，加重益气健脾药物剂量。
观察2个月，症状明显改善，偶右胁不舒及齿衄，左胁积块化软，舌黯消退转淡红，舌苔薄白，复查肝功能未异常，蛋白电泳：白蛋白65.8％，球蛋白14.9％，谷丙转氨酶正常，血小板回升至112×109/L，凝血酶原时间恢复正常。除药物治疗外，并进补养肝脾药膳。
观察至6个月，症无特殊，有时尚乏力，时少许齿衄，肝功能复查正常。
随访1年，手足转温，衄血消失，体征稳定，肝功正常。
按语：中医认为，“气为血之帅”，补气为主，少佐行气散结，亦能活血化瘀，“脾为生痰之源”健脾为主，少辅利湿化痰，可以消痞化积，诚为至理。本例治以补气健脾为主，佐以行气散结，消痰化瘀，标本兼施，症状明显改善，随访病请稳定，实践说明，培本为主，扶正祛邪，效果良好。
案例11（脾肾阳盛证）
王某，男，58岁。
初诊：先胁痛而后下肢水肿已1～2年。患者前年疲乏无力，怠惰好卧，胁胀胁痛，肝功能损害，肝脏肿大，经诊为无黄疸型肝炎迁延、反复至今。时下胁隐痛，时如针刺，喜按喜揉，畏寒喜暖，纳减腹胀，喜热饮，五更泄泻、完谷不化，滑精、早泄，夜尿频繁，腰膝痹痛。观其倦怠无力，少气懒言，面色少华，下肢浮肿，四肢不温，胁下积块质偏硬，胸前蜘蛛痣，舌黯偏淡、夹瘀斑，苔白滑，脉细沉迟。实验室检查：麝絮（+++），麝浊14单位，白/球蛋白比值2.8/2.9g/dL（10.97）。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，辨为脾肾阳虚。
治法：补肾健脾。
处方：加味真武汤加鳖甲、龟板各12g。
治疗3个月，症状大部消失、神色改善，浮肿显消，胁下积块化软，舌转淡红，脉缓。复查肝功：麝絮（+），麝浊7单位，白/球蛋白3.5/2.9g/dL（1.21），拟参苓白术散调理。
按语：肝属木，易生火，故有肝病不能补火之说。但肝病出现阳虚，并非绝无，往往见于素体脾肾亏虚，精血化源不足，成肝郁脾滞，兼证反复，肝脾气虚进一步发展，脾阳困顿，肾火衰虚而致肝虚生寒，治以温阳益气，补肾健脾，以助精血化源。
案例12（肝郁化火证属湿热化火者）
林某，男，37岁。
初诊：胁痛迁延7个月，黄疸退而未尽就诊。患者有肝炎密切接触史，7个月前由发热出现黄疸，血清谷丙转氨酶80活力单位。诊为急性肝炎，经保肝等治疗，仍见湿热化火症状明显，神烦眦赤，右胁下积块，舌红咽红，苔厚腻，脉弦数，肝功能中度损害，谷丙转氨酶164活力单位。
诊断：慢性迁延性肝炎。
治法：清热燥湿，泻火解毒。
处方：大芩连汤。
观察2个月，症状明显改善，黄疸退尽，苔化脉缓，胁下积块化软，触痛消失，复查肝功能，谷丙转氨酶回降正常。
按语：本证由于湿热蕴结难以分清久而化火，治宜一面清热燥湿，以解化火之源；一面泻火解毒以防肝火肆逆、热毒内陷，变生急黄逆证，及木火自燔，导致肝火瘀滞的形成。
案例13（肝郁化火证属气滞化火者）
赖某，女，21岁。
初诊：胁痛年余，近咽痛、小便涩痛就诊。去年诊断为乙型肝炎气郁里证，病情迁延、反复。肝功能重度损害，白/球蛋白比1.3。察其肝郁化火证候悉具，右胁下积块，伴尿频、尿时涩痛，月经前期色紫；舌红少苔而少津，咽红略肿，脉细弦数。
诊断：慢性迁延性肝炎，辨为气郁化火。
治法：平肝清火，养阴生津。
处方：金橘汤加蒲公英、车前子各15g。
二诊：治疗1个月，病情改善，但时腹胀便溏，原方去玄参、川楝，加凤凰衣10g，厚朴6g。
再观察2个月，症状大部分消失，右胁积块化软回消，肝功复查基本正常，白/球蛋白比1.6，表面抗原（血凝反向法）1:80。
按语：本证由于肝气亢奋而化火，势必损耗津血营阴，治以平肝清火，养阴生津，阻断火旺与阴虚的恶性循环；然病起于气机郁结，须辅用达肝气、升胃气、宽中气、下浊气诸品，恢复肝经疏泄条达的功能。病势虽然较缓，仍须注意兼证的发生，及时兼顾或先处治，避免进一步传变，促使病情的发展。
案例14（肝郁化火证兼郁火逆胃）
蔡某，男，36岁。
初诊：慢性肝炎多年，近兼泛酸就诊。患者胁下灼痛，烦躁不眠，口苦咽干，大便干结迁延不解，近伴胁灼窜痛，右胁下积块压痛、叩痛明显，脘腹胀满，嘈杂不适，呕吐酸水，小便短赤，观其眦赤、舌红、苔腻，脉弦滑。实验室检查：肝功能中度损害。
诊断：慢性迁移性乙肝，辨证为肝郁化火，郁火逆胃。
治法：清肝泻火，平胃降逆。
处方：加味左金汤。
用药2周后，郁火逆胃诸症消失，续服金橘汤。
再观察2个月，郁滞化火脉证明显改善，肝功复查基本正常，右胁积块化软回消，以甘平养肝和中之品调养善后。
按语：临证所见，肝郁化火者，兼见郁火逆胃，乃耗津损血，胃土日衰的表现，清肝泻火，固然重要，并须开泄降逆，扶保胃气，使胃气得升，水饮得化，消除酸水浸淫之患，而后继续解郁清火，益气养阴，以保损耗的津血。
案例15（肝郁化火证兼火热灼胃者）
邱某，女，35岁。
初诊：肝病年余，近胃脘灼痛1周就诊。患者去年患乙型肝炎迁延至今，肝功能多次化验呈中度或重度损害，旬来发生口疮、失眠，胃脘攻痛连两胁，脘腹灼热，心窝部按之则痛更甚，右胁下积块，具叩触痛，易怒心烦，口渴喜凉饮，小便黄赤，大便干结，月经前期。观其唇燥舌红，苔黄而糙，脉弦数。
辨证：肝郁化火，火热灼胃。
治法：泻火和胃。
处方：加味三草汤。
治后2周，症状明显改善，但睡眠欠佳，去败酱、鬼针草，加石斛10g，北沙参15g，黄精10g，茯苓10g。加服猴菇菌片，每次4片，每日3次，饭后开水送下。
观察1个月，火热灼胃症状消失，肝功能复查明显改善，右胁积块化软回消，续按肝郁化火调理。
按语：肝郁化火、火热灼胃，标急在胃，本在于肝，处于胃脘灼痛之际，当泻火和胃，行气活血，以达降火和胃而生津，气血调和而痛缓；当火热有所清泄，须及时加入益胃气、养胃津之品，促使火降而胃安。兼证解后，方按肝郁化火治理。
案例16（肝郁化火证兼逼血妄行者）
王某，男，47岁。
初诊：肝病龈衄、紫斑就诊。患者慢性迁延性肝炎2年，肝功能反复损害，近来口中有血腥味，齿缝流血，伴见紫斑，心烦易怒，胁痛灼热，口苦不寐、溲赤、便干。查其神烦、颧红，眦赤舌红，右胁下积块，脉细数。
诊断：肝郁化火，迫血妄行。
治法：清火止血。
处方：清火止血汤。
治疗1个月，症状明显改善，龈衄停止，紫斑未再发现，去黄芩、焦栀、小蓟、茅根、侧柏，再加金石斛10g，地耳草15g，栀子根30g。
续治1个余月，血证未再反复，病情稳定，积块化软回消，肝功能明显改善，续按肝郁化火调理。
按语：唾血、齿衄并紫斑，为肝火夹肾火犯胃而逼血妄行，当先清火止血，宁血之后，仍须凉血养阴，使病情稳定，方按化火调治，以免兼证迁延，逼灼肝脾津血、营阴，促使病情发展。
案例17（肝郁化火证兼肝火犯肺者）
施某，男，46岁。
初诊：肝病年余、咳嗽2周就诊。患者去年患黄疸型肝炎，黄疸退后，肝功能改善，但时常少寐不寐、口苦咽干，右胁灼痛迁延至今。近2周来咳嗽连声、咳时面赤，胸胁引痛，痰带血丝。查其胁下积块，眦赤、舌红、苔黄少津，脉弦数。实验室检查示肝功能中度损害。
诊断：慢性肝炎，辨为肝郁化火犯肺。
治法：清肝宁肺。
处方：加味咳血方。
治疗2周，咳嗽控制，犯肺诸症缓解。转按肝郁化火论治，方选金橘汤。
再调治1个半月，症状明显改善，肝功复查基本正常，右胁积块化软回消。
按语：肝郁化火，木火刑金，不能助肺宣发，犯肺导致肃降无权，须先清肝宁肺，改善肺气宣肃功能，而后解郁清火，养阴生津，以免病情发展。
案例18（肝火瘀滞证）
吴某，男，58岁。
初诊：乙型慢性肝炎已多年，目黄、身黄、小便黄赤如浓茶而沉渣，自觉沉困无力，怠惰好卧，胁胀坠痛，时或刺痛，头晕，皮肤瘙痒，口苦、咽干，纳减腹胀，大便秘溏交加；观其黄疸中度，胁下积块质偏硬，神思困倦，面色晦暗，血丝缕，红手掌，肌肤甲错，舌胖嫩、两侧黯紫，舌脉充盈，苔黄厚而干，脉弦滑。实验室检查：总胆红素110μmol/L、麝絮（+++），麝浊16单位，锌浊18单位，谷丙转氨酶>200活力单位，白/球蛋白比值3.2/3.6g/dL（0.89）。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，按肝火瘀滞辨治。
治法：清肝泻火，活血化瘀。
处方：五彩汤。
治疗1个月，黄疸见退、症状改善，纳食略增，小便尚黄赤有沉渣，肝功复查好转。
观察至2个月，黄疸明显消退，症状基本消失，唯时胁坠痛隐隐，胁下积块化软，总胆红素回降至42μmol/L，麝絮（++），麝浊8单位，锌浊12单位，谷丙转氨酶正常，白/球比值4.1/3.2g/dL（1.28）。治法改用甘平养肝为主，辅以益气活血。
处方：金石斛10g，茯苓10g，芡实10g，白芍10g，玉米须15g，山药10g，扁豆10g，莲肉10g，西洋参粉1g，三七粉1g，每日1剂，水煎2遍，分2次冲药粉温服。
观察半年，黄疸退尽，症无特殊，胁下积块化软回消，肝功能正常。
按语：本例证见虚实夹杂，当肝火炽盛、湿热瘀滞之际，重在驱邪有所出路，方药当以清肝泻火，利湿清热，佐以活血化瘀，扶正固本。俟病势稍挫，勿忘久病正气虚损，逐步转向甘平养肝，益气活血，扶正培本。
案例19（肝郁化火证）
王某，男，40岁。2006年2月3日初诊。
初诊：肝区痛已1年，中间曾有减轻，停药后加重，小便黄赤，肝区时胀，大便褐，食油后变暗，肝区疼痛，深呼吸时加重，未放射，平素有“小三阳”。观其眦赤，舌红苔白，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性；胁痛，辨为肝郁化火证。
治法：疏肝理气并泻火。
处方：小芩连汤合四逆散化裁。川连3g，黄芩10g，川楝10g，延胡索10g，公英15g，郁金10g，菜豆壳10g，绵茵陈20g，白芍15g，柴胡8g，枳壳5g，甘草3g。
服前方14剂，胁痛减轻，肝功能正常。
按语：患者表现为经年之肝区疼痛，伴见舌红脉弦，小便黄赤，眦赤，属气滞化火由气郁里证迁延反复发展而来。中医认为“不通则痛”，其气炎盛炽，由气机郁结导致郁滞化火，当疏肝理气并泻火，方用小芩连汤合四逆散化裁，方中川连、黄芩、公英、绵茵、白芍、甘草缓肝之急，清肝胆火，平息自燔之木火，配以菜豆壳、郁金、川楝、柴胡、枳壳解久郁之滞气，加之延胡索调气和血而止痛，共奏疏肝利胆清火之功效。
案例20（肝郁化火证）
黄某，女，27岁。2005年4月1日初诊。
初诊：患者乙肝病毒携带多年，未定期复查。1个月前患者出现乏力、口干、口苦，尿色黄赤，胁肋胀痛，复查肝功能：TB 79μmol/L，ALT 544IU/L，AST 325IU/L，GGT 166IU/L，余正常；乙肝五项“大三阳”，HBV DNA 6.5×107copies/mL。予保肝治疗后症状缓解，黄疸消退。现患者仍诉乏力、口干口苦，胁肋胀痛，尿黄，大便干结，日一行。咽红，舌质红，苔黄腻，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性；肝著，辨为肝郁化火证。
治法：清热燥湿，泻火解毒。
处方：大芩连汤加减。黄连6g，黄芩12g，龙胆草6g，焦栀子10g，水牛角30g，草河车10g，郁金10g，茵陈30g，败酱草15g，玄参15g，赤芍15g，石斛15g，茯苓12g。
二诊：前方服用2周后，患者诉乏力较前改善，偶感烦躁，仍感口干口苦，小便黄，大便仍干结，舌咽红，苔黄腻，脉弦，续予前方治疗，加用大黄10g，以泻邪火，通涤积滞。加竹茹30g，珍珠母30g，清热除烦安神。
处方：黄连6g，黄芩12g，龙胆草6g，焦栀子10g，水牛角30g，草河车10g，郁金10g，茵陈30g，败酱草15g，玄参15g，赤芍15g，石斛15g，茯苓12g，大黄10g，竹茹30g，珍珠母30g。
三诊：前方服用4周后，患者仍觉胁肋胀痛不适，余无特殊，续用前方，并加川楝10g，延胡索10g疏肝理气，调气和血止痛。
处方：黄连6g，黄芩12g，龙胆草6g，焦栀子10g，水牛角30g，草河车10g，郁金10g，茵陈30g，败酱草15g，玄参15g，赤芍15g，石斛15g，茯苓12g，大黄10g，竹茹30g，珍珠母30g，川楝10g，延胡索10g。
四诊：前方服用6周后，复查肝功能未见异常，症状消失，续服2周后停药。
按语：本例为乙肝患者急性发作后，转为慢性迁延性肝炎，肝功能异常，症见乏力、口干口苦、尿黄，胁肋胀痛，大便干结，此属湿热蕴结，难以分清，久而化火之象。方用大芩连汤加减，方中黄、黄连焦栀子及龙胆草，通泄三焦火毒，又配凉血安神，化瘀散结的水牛角、玄参、赤芍入血泻火解毒，又加入疏肝解郁，清热利湿，利胆退黄的茵陈、郁金、草河车、败酱草提高泻火解毒、活血化瘀之功，并用补五脏虚劳、养阴生津的石斛和健脾补中、宁心安神的白茯苓保养肝脾，在加大黄通涤积滞，竹茹、珍珠母清热除烦，川楝、延胡索调气和血止痛，多味药物合用，共奏清热燥湿、泻火解毒之功。
案例21（肝郁化火证）
吴某，男，62岁。2002年5月16日初诊。
初诊：患者发现乙肝携带多年，近日复查乙肝五项示“小三阳”，HBV DNA 8.7×105copies/mL，肝功能示：TB 28μmol/L，ALT 368IU/L，AST 323IU/L，GGT 101IU/L，TBA 35μmol/L，余正常。近来仍诉肝区胀痛，偶有牙龈出血，纳寐尚可，大便干，小便黄，舌质红，苔少，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性中度；肝著，辨为肝郁化热，湿热内蕴证。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤化裁。栀子根30g，郁金10g，七寸金20g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，黄精10g，砂仁5g，丹参10g，鳖甲10g，青皮5g，甘草3g。
二诊：药后8周，患者肝区疼痛明显减轻，但仍有牙龈出血，大便顺畅，小便转清，舌红，苔薄黄腻，脉弦。复查肝功能示：ALT 70IU/L，AST 44IU/L，GGT 108IU/L，余均正常。续用栀子根汤，并加用仙鹤草15g，紫珠草15g增加凉血止血之功效。
处方：栀子根30g，郁金10g，七寸金20g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，黄精10g，砂仁5g，丹参10g，鳖甲10g，青皮5g，仙鹤草15g，紫珠草15g，甘草3g。
三诊：药后10周，患者诉牙龈出血症状较前好转，复查肝功能示：GGT 62IU/L，余均正常；乙肝五项示“小三阳”，HBV DNA 4.6×104copies/mL。舌红，苔薄黄，脉弦。续用前方加沙参15g，麦冬12g滋阴降火治疗。
处方：栀子根30g，郁金10g，七寸金20g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，黄精10g，砂仁5g，丹参10g，鳖甲10g，青皮5g，仙鹤草15g，沙参15g，麦冬12g，紫珠草15g，甘草3g。
四诊：药后12周，患者症状消失，复查肝功能均正常。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能异常，症见小便黄赤，舌红，苔少，脉象弦，此属湿热内蕴，有郁滞化火之象，肝火横逆，耗灼营阴，营阴耗损，肝火更横，故治郁滞化火者，先泄三焦肝胆火毒，清热解毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的耗损，方用栀子根汤化裁。
案例22（肝郁化火证）
邱某，女，34岁。2005年4月9日初诊。
初诊：患者既往有乙肝病史，1个月来自觉乏力，胁肋窜痛，胃脘胀痛，嘈杂不适，恶心呕吐，呕吐物为黄色酸水，复查肝功能：ALT 142IU/L，AST 95IU/L，GGT 81IU/L，余正常；乙肝五项示“大三阳”，HBV DNA 5.6×107copies/mL；月经尚调。尿黄，大便调。察其舌质红，苔黄腻，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性；肝著，辨为肝郁化火证。
治法：疏肝解郁，平肝合胃。
处方：加味左金丸加减。栀子根60g，郁金10g，蒲公英12g，枳实5g，乌贼骨10g，贝母5g，木香3g，豆蔻3g，菜豆壳10g，橘叶10g，吴茱萸汁炒黄连5g，甘草3g。
胃得安4盒，4片，3次/日，饭后。
二诊：前方服用2周后，患者症状较前缓解，但仍诉胁肋窜痛，偶感胃脘嘈杂不适，舌红，苔黄腻，脉稳定。复查肝功能示：ALT 72IU/L，GGT 60IU/L，余正常。今予加用凤凰衣10g增强理气和中，川楝10g，延胡索10g疏肝理气止痛。
处方：栀子根60g，郁金10g，蒲公英12g，枳实5g，乌贼骨10g，贝母5g，木香3g，豆蔻3g，菜豆壳10g，橘叶10g，凤凰衣10g，川楝10g，延胡索10g，吴茱萸汁炒黄连5g，甘草3g。
浓缩逍遥丸2盒，10丸，3次/日；胃得安4盒，4片，3次/日，饭后。
三诊：前方服用4周后，患者诉症状均消失，肝功能基本正常，续服前方2周后停药。
按语：本例为乙肝患者，肝功能异常，症见乏力、胁肋窜痛，胃脘时痛，恶心呕吐，尿黄，此属肝郁脾虚，肝胃不和之象。治用加味左金丸加减，方中黄连、吴茱萸清泻肝火、开泄肝郁、降逆制酸，合栀子根、橘叶、郁金助行气通滞、清火宁胃，配乌贼骨、贝母、木香能解肝经郁火，又具芳香燥湿以化胃中水饮，并入凤凰衣、菜豆壳、蒲公英增强理气和中，川楝、延胡索疏肝理气，共达平肝扶胃之效。
案例23（肝肾阴虚证）
杨某，男，51岁。
初诊：乙型慢性肝炎已多年，自觉胁肋隐隐灼痛，时有刺痛，心烦易怒，口干咽燥，腰酸膝软，便干尿黄，性机能减退。观其面色晦滞，血丝缕、爪甲不荣，胁下积块质偏硬，舌黯红裂痕，苔少薄黄，脉细数无力。实验室检查：肝功能麝絮（+++），麝浊12单位；锌浊16单位，谷丙转氨酶130活力单位，白/球蛋白比值4.2/4.2g/dL（1），HBsAg（+）。
诊断：慢性活动性肝炎，早期肝硬化；辨为肝肾阴虚。
处方：加减左归饮。
治疗1个月，自觉症状改善，神色好转，舌略转红，脉细弦。效不更方。
观察2个月，病情稳定，胁下积块化软，肝功复查进一步恢复，续用上法。
随访半年，症无特殊，胁下积块化软回消，肝功：麝絮（++），麝浊8单位，锌浊10单位，白/球蛋自比例4.5/2.9g/dL（1.55），谷丙转氨酶正常。以金石斛、熟地黄12g，茯苓、芡实、莲肉、山药各10g，和食物调养。
按语：本例虚滞相兼，以虚为主，但病由肝郁化火，导致阴虚，阴虚火盛，熬津铄血，结痰成瘀，痰瘀火热，更耗肝肾之阴，滋养肝肾是培其本，清火化瘀乃治其标。肝肾阴虚者，若精血内耗过甚；或因他疾损伤阳气，阴病可以及阳，导致阴阳俱虚，无论阴虚或阴阳两虚，均能出现虚风内动等兼证。
案例24（肝肾阴虚证兼阴阳俱虚者）
李某，男，52岁。
初诊：肝炎迁延已2年，近四肢觉冷，下肢浮肿就诊。患者胁肋隐痛、时如针刺，易怒心烦，少寐多梦，耳鸣健忘，腰酸膝软，遗精阳痿经久不愈，月来日益倦怠无力，四肢不温，怕冷喜暖，夜尿频多，余沥不尽；观其少气懒言，胸前蜘蛛痣、血丝缕，爪甲不荣，胁下积块质偏硬，两下肢浮肿，舌黯红胖嫩，夹瘀斑、有齿印，脉细两尺无力。肝功能复查中度损害，白/球蛋白比为1。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，辨为肝肾阴阳俱虚。
治法：温阳育阴。
处方：加减右归饮，加土炒薏苡仁30g，青仁乌豆30g。
治疗1个月，症状好转，下肢浮肿先消，肝功能复查有进步。
再续治1个月，出现口咽干燥，睡眠欠佳，原方去附子肉桂、川芎、五味，加夜交藤、山药各30g，茯神、丹参各10g。
观察至3个月，症状显著改善，浮肿未见反复，胁下积块化软回消，肝功能基本正常。
按语：阴损及阳者，则阴虚为本，阳虚为标，当阳虚生寒诸症明显时，须温阳兼育阴，若寒证有所改善，宜育阴兼扶阳。
案例25（肝肾阴虚证兼有虚风内动者）
周某，女，49岁。
初诊：肝炎2年，因眩晕就诊。患者2年前有小儿黄疸型肝炎密切接触史，体检发现右胁下肝肿大三横指，肝功能检查异常，疲乏无力，右胁隐痛不舒，手足心热，心悸、怔忡，头晕眼花，腰膝酸软，月经量多，睡不安宁，多梦纷纭，迁延不解。近来经常出现眩晕，目涩畏光，泛泛欲呕，肢颤肉
，下肢痿软。观其面色少华，胸前蜘蛛痣，右胁下积块质偏硬，肌肤甲错，唇舌晦暗偏淡，夹瘀斑，颤动少苔，脉细弱而结。肝功能中度异常。
诊断：慢性肝炎、早期肝硬化，辨为虚风内动兼证。
治法：滋潜兼息风。
处方：加减阿胶鸡子黄汤。
治疗2个余月，诸症消失，睡眠转佳，面色转润，脉无结象，肝功能明显好转，胁下积块化软，续滋养肝肾精血调治。
按语：本证由肝肾阴虚，月经崩多，阴血亏损而虚风内动，与痰火生风截然不同，此须补肝肾、益精血，以达滋阴养血息风之效。兼证见愈，尚须滋养肝肾精血以固其本。
案例26（任阴受损证）
绛某，女，34岁。
初诊：慢性肝炎迁延4年，肝功能损害时重时轻，胁肋窜痛、刺痛，喜按、喜揉，牵涉胸乳小腹，右胁下积块质偏硬，神情悒郁，胸满善太息，梦寐不安，经前腰腹酸痛，月经过多呈紫色。观其形态消瘦，神烦无力，目下苍暗，两颧潮红，唇紫、舌黯红胖嫩，苔厚腻微黄，脉沉细数。化验：麝絮（+++），麝浊18单位，锌浊20单位，谷丙转氨酶56活力单位，白/球蛋白比值3.0/2.9g/dL（1.03）。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，辨为肝肾阴虚、任脉受损。
治法：养阴益任。
处方：加减胶艾四物汤治之。
观察3个月，症状显著改善，痛经消失，经量正常，肝功能基本正常，白/球蛋白比值3.9/3.0g/dL（1.3），胁下积块化软回消，续处以丹栀逍遥汤调理。
按语：本例由于肝郁气滞化火，热盛耗血，火旺伤阴，阴虚火旺，火热壅积，是以养阴益任，降火清热，阻断火旺，阴虚相因演变，可以达到治疗效果。任阴受损者，若任阴亏涸过甚，或因他疾伤及冲脉，能导致冲任俱伤。
案例27（任阴受损证冲任俱损者）
张某，女，32岁。
初诊：患肝炎已数年，胁胀痛，时如针刺喜按喜揉，头晕目眩，易怒心烦，口苦咽干，梦寐纷纭，纳少腹胀，多矢气，大便溏薄，夜尿频多，阴部寒冷，腰背冷痛，月经后期，色淡质清，白带淋漓不断。查其形态消瘦，面色苍暗，气短懒言，倦怠乏力，右胁下积块质偏硬，且轻度触痛，舌淡红夹瘀斑，苔白腻，脉细弱无力，肝功能中度损害。
诊断：慢性活动性肝炎、早期肝硬化，辨为冲任俱损。
治法：补肾益精，固益冲任。
处方：加减四物汤再加海螵蛸10g，鸡冠花10g，增强收涩止带。
治疗2个月，诸症大部分消失，白带显著减少，月经后期改善，肝功能复查转为轻度损害，右胁积块化软回消，触痛消失。应用归脾饮加丹栀等巩固疗效。
按语：本例既补肾阳又益精血，而且温凉并施，不仅固益冲任之本，且达疏肝行气、活血化瘀的目的。本病临证常见冲任俱损，有偏于阴损较重或阳损较重，治疗过程应详加分析，细为辨认，用药上有所侧重，才易显效。
案例28（气滞血瘀痰凝证）
张某，男，23岁。2006年1月8日初诊。
初诊：2003年在厦门市中医院住院治疗乙肝，药用拉米夫定。实验室检查：肝穿示G1S0。乙肝五项“大三阳”，肝功A/G 29.47/34.53g/L（0.85），肝纤维化指标：HA 120ng/mL，LN 163.29ng/mL，PC-Ⅲ 173.7ng/mL，PC-Ⅳ 75ng/mL，B超示肝表面欠平，门脉11mm，脾114mm×36mm，脾静脉8mm，目前服康氏抗纤颗粒。观其舌尖红，苔黄腻，脉弦细。
诊断：乙型肝炎，慢性中度；肝著，辨为气滞血瘀痰凝证。
治法：活血化瘀，软坚散结，滋补脾肾。
处方：康氏抗纤方加减。三七粉2g（另冲），栀子根20g，丹参10g，女贞子12g，赤芍10g，郁金10g，龟板10g，黄芪10g，青皮6g，醋鳖甲10g，甘草2g。
复诊：前方加减服用3个月，症状消失。B超示脾99mm×39mm，肝表面光滑，肝功正常，A/G 36/34g/L（1.06），肝纤维化指标PC-Ⅲ 158.8ng/mL，余（-）。
按语：本例患者有多年乙肝病史，检查发现肝纤维化指标偏高，B超提示肝表面欠平，当防止肝炎肝纤维化、肝硬化的发生，方用康氏抗纤方加减，方中用黄芪、龟板、鳖甲、三七粉、女贞，佐以郁金、丹参、青皮补脏气令气行血亦行，补阴液则津足而利血行，佐以清气分之表，搜血分之邪的栀子根，共奏扶正祛邪、化瘀通滞之力。后又见患者有舌红苔黄少津，并口干，防其火灼阴津而夹瘀，故加沙参、麦冬、丹皮清火养阴并举，起清凉化瘀之力。
案例29（湿热蕴积证）
方某，男，33岁。2006年1月22日初诊。
初诊：2001年被诊为乙肝，今肝功轻度异常，病无特殊，肝区轻痛，B超穿刺病理未明。1月6日查肝功：A/G 43.2/30g/L（1.44），TB/DB 22.48/2.62μmol/L（8.58），ALT/AST 157/129IU/L（1.22）。观其舌淡红，苔黄，脉弦重按无力。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性轻度。肝著，辨为肝郁化热，湿热内蕴证。
治法：疏肝解郁，清热利湿。
处方：栀子根汤合四逆散加味。栀子根30g，郁金25g，七寸金25g，绵茵25g，延胡索10g，白芍15g，枳壳5g，柴胡8g，蛇舌草25g，玉米须25g，甘草3g。
按语：乙肝湿热伏邪里发，导致肝气郁结，郁则气血稽留，津液渗涩，不通则痛，治疗着重于行气通滞，疏肝解郁以使肝气条达舒畅，临证常见气郁与湿热病机相因演变。方药用栀子根汤合四逆散加味以清热利湿、疏肝解郁，方中郁金、柴胡、枳壳为行气通滞主药，具有疏肝解郁、通调经脉、缓解胁胀窜痛之效，合泻三焦、利膀胱、清化湿热的栀子根、蛇舌草、绵茵陈，佐平肝养阴的白芍、甘草，共解气郁里证，加延胡索以助疏肝解郁，调气和血止痛。
案例30（湿热蕴积证）
钟某，男，35岁。2006年1月18日初诊。
初诊：献血时发现“小三阳”，HBV DNA 5.03×103copies/mL，今查肝功：TB 32.9μmol/L，TBA 32.9μmol/L，余（-）。平素时唾，察其舌边红，苔黄少津，脉弦。本例患者检查发现乙肝小三阳，肝功能提示总胆红素及胆汁酸偏高，症状无特殊，舌边红，苔黄少津，脉弦。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性轻度。肝著，辨为肝胆湿热瘀滞证。
治法：本证尚属初起，当防病情的进展，治以清热利湿，疏肝利胆，化瘀通滞。
处方：小芩连汤加减。川连3g，黄芩10g，公英15g，柴胡8g，绵茵陈15g，菜豆壳10g，郁金10g，丹参10g，赤芍10g，七寸金20g，甘草2g。
服药2周后，症状消失，2月2日复查肝功能：TB 10.5μmol/L，TBA 39μmol/L，GGT 51IU/L。
按语：本例患者检查发现乙肝“小三阳”，肝功能提示总胆红素及胆汁酸偏高，症状无特殊，舌边红，苔黄少津，脉弦。属疫毒内伏于肝胆，壅塞肝胆之络道，使胆汁排泄不畅，本证尚属初起，当防病情的进展，方用小芩连汤加减，以清热利湿，疏肝利胆，化瘀通滞。方中郁金能疏肝理气，活血化瘀，利胆退黄，配赤芍、丹参资助凉血祛瘀，以通散肝胆经络之瘀滞，合黄芩、黄连、蒲公英、茵陈加强清热利湿，解毒退黄，以疏泄瘀滞肝胆之邪，柴胡则既可引药入肝经，又可疏肝。全方不仅起到清热利湿退黄之功，还可通络散结，化解肝胆络道之瘀滞，使之从速条达畅通，防止淤胆型肝炎的形成。
案例31（湿热蕴积证）
林某，男，36岁。2005年12月29日初诊。
初诊：乙肝五项检查“小三阳”多年，肝功（-），尿酸417.9μmol/L，B超：右肝囊肿，门脉增宽。近来疲乏、心烦易怒。观其面色黑，舌体晦暗，舌苔黄，脉弦。
诊断：肝著，辨为肝郁化热，湿热内蕴证（乙肝病毒携带者）。
治法：清热利湿。
处方：方用栀子根汤加减。栀子根30g，延胡索10g，郁金10g，七寸金30g，白芍15g，蛇舌草20g，金线莲5g，枳壳5g，绵茵20g，柴胡8g，甘草3g。
复诊：前方服用5剂后，症状改善，肝区痛轻，心烦减轻，原方续用14剂后症状消失，后加活血化瘀、软坚散结的蕲蛇、地龙防止肝纤维化的发生。
按语：“热得湿而愈炽”“湿得热而愈横”，湿邪如得化得利，则湿去热孤，热邪若得越得泄，则热透而湿清，本证治疗，既利湿又清热，务使湿热两分而解。“肝郁易生热”“脾困易湿滞”，肝脾郁滞，反过来使湿热更易蕴结，因此务使湿热之邪从三焦渗利以达邪有出路，并防湿热再蕴结。本方在上述治疗中，加入通经络防痹证的虫类药物（蕲蛇、地龙），临床可起防痛风发生的作用。
案例32（湿热蕴积证）
陈某，女，40岁。2006年1月25日初诊。
初诊：5年前发现乙肝“大三阳”，在当地医院诊治肝功好转，但停药即反复，2000年查HBV DNA 1×107copies/mL，服用贺普丁1年半后失效停药，2个月后肝功又反复异常，病理示G1S0-1。去年改用中药藿枳汤加益肝灵3个月，HBV DNA下降至1×105copies/mL，停药至11月ALT 68.3IU/L，“小三阳”，改用小芩连加减汤，目前肝功（-），A/G 42/38g/L（1.11），自觉乏力，胃常痛，大便略干，寐差，经常咽痛。观其面色差，多斑，皮肤粗糙。舌体瘦小两侧暗，舌苔薄黄，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性轻度。肝著，辨为肝郁化热证。
处方：四逆散加减。金线莲5g，枳壳5g，丹皮5g，焦栀5g，茵陈15g，柴胡10g，白芍12g，茯苓10g，厚朴10g，凤凰衣10g，白蔻仁5g，甘草3g。
服药14剂后，症状改善。
按语：本例乙肝患者病史已有5年，肝功能反复异常，症见乏力，胃脘常痛，大便略干，寐差，咽痛。气郁里证迁延，反复不解，郁滞经久，肝气亢奋，可促使少火转为壮火，可见易怒心烦，少寐不寐，口苦咽干或咽痛，大便干结。方用四逆散加味，方中用焦栀、丹皮、茵陈清肝泻火，活血化瘀，利湿清热，凉血解毒，力求久郁肝胆之疫毒湿热从速清解，合柴胡、枳壳、厚朴、凤凰衣、白蔻仁疏肝理气，通腑下气，白芍、甘草柔肝养阴，防津血耗损伤阴。全方共奏疏肝清热，通腑下气之功。
案例33（湿热蕴积证）
王某，男，26岁。2006年1月11日初诊。
初诊：肝病1年，几次反复，3年来，由于精神问题而服安定等不能间断，今肝功A/G 35.2/43.2g/L（0.81），ALT 270IU/L，AST 100IU/L，GGT 70IU/L，乙肝表面抗原（+）。乙肝五项检查“大三阳”，HBV DNA 1×108copies/mL，小便赤黄。观其形体消瘦，舌红苔黄厚，脉弦滑数。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结证。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤合小芩连汤化裁。栀子根30g，金线莲5g，郁金10g，七寸金20g，玉米须20g，积雪草20g，金霍斛5g，生白芍15g，蛇舌草20g，黄芩10g，蒲公英12g，金钱草5g，绵茵陈15g，川连3g，甘草3g。
复诊：前方加减服用4个月，症状改善，复查肝功：A/G 44/33g/L（1.33），ALT/AST 52/79IU/L（0.66），GGT 78IU/L。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能异常，症见小便黄赤，舌红，苔黄厚，脉象弦滑数，此属湿热内蕴，有郁滞化火之象，肝火横逆，耗灼营阴，营阴耗损，肝火更横，故治郁滞化火者，先泄三焦肝胆火毒，清热解毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的耗损，以防导致痰凝血瘀。方用栀子根汤合小芩连汤化裁，以栀子根汤清热利湿，疏肝解郁，合黄芩、黄连通泄三焦火毒，又含霍斛、白芍兼顾养阴生津。
案例34（湿热蕴积证）
邱某，男，26岁。2006年2月5日初诊。
初诊：上月因乙型肝炎住院调治，本月因肝功异常来诊。自觉不寐少寐，肝区痛，恶心、呕吐酸水，纳呆，小便黄赤。观其巩膜轻度黄染，面色偏暗黄，舌质红苔黄腻，脉细弦。实验室检查：肝穿示：G2S2。B超：肝实质回声增强，门静脉内径12mm，胆囊壁增厚毛糙，胰脾无明显异常发现。乙肝五项检查示大三阳，HBV DNA 1.8×108copies/mL（0.96），肝功能：A/G 33.5/34.8g/L（0.96），TB/DB 23.23/7.08μmol/L（3.28），ALT/AST 194.3/103.4IU/L（1.88），GGT 245.8IU/L，TBA31.4μmol/L。
诊断：肝著，辨为病湿热蕴积，肝气郁结证。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤合小芩连汤化裁。栀子根30g，玉米须25g，蛇舌草25g，绵茵陈25g，郁金10g，七寸金30g，川连3g，黄芩10g，公英12g，柴胡6g，姜半夏10g，竹茹12g，厚朴10g。
复诊：前方服用14剂后，症状改善，复查肝功能：A/G 40.4/42.4g/L（0.95），TB 34μmol/L，ALT/AST 133/245IU/L（0.54），GGT 194IU/L。继续加减运用1个月后黄疸消退，肝功能基本恢复正常。
按语：本例患者症见纳呆、恶心、呕吐酸水乃湿热内阻中焦，郁而不达，身、目、尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦，肝区痛为湿热蕴结，熏蒸肝胆，胆汁外溢的表现。方用清肝利胆，利湿热泻三焦之栀子根、蛇舌草、绵茵陈、蒲公英，合行气通滞、疏肝解郁之柴胡、郁金、七寸金，佐以黄芩、黄连加强清热解毒、利湿退黄，并加半夏、竹茹和胃降逆止呕，以解除蕴结之湿热，减免肝体之受损。
案例35（湿热蕴积证）
周某，男，45岁。2005年3月28日初诊。
初诊：患者发现乙肝5年，既往有肝功异常病史，服用调理后肝功能正常，未复发。近来患者自觉口干多饮，疲乏，肝区胀闷不适，复查肝功示：ALT/AST 448/249IU/L（1.8），GGT 213IU/L，余均正常；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。
诊断：乙型肝炎，慢性轻度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤加味。栀子根30g，蛇舌草25g，郁金10g，玉米须25g，绵茵陈25g，七寸金30g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，延胡索10g，甘草3g。
二诊：服前方2周后，患者症状减轻，复查肝功能示：ALT/AST34/58IU/L（0.59），GGT199IU/L，余均正常。B超示：肝大小正常，回声增粗，胆囊未见异常。舌红，苔仍黄厚腻，脉弦。续用前方并加用三七粉2g（冲服），鳖甲10g，青皮6g，金钱草20g增强清热利湿、行气活血、软坚散结之功效。
处方：栀子根30g，蛇舌草25g，郁金10g，玉米须25g，绵茵陈25g，七寸金30g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，延胡索10g，甘草3g，三七粉2g（冲服），鳖甲10g，青皮6g，金钱草20g。
三诊：服药4周后，患者症状基本小时消失，复查肝功能示：GGT118IU/L，余均正常。舌红，苔尚厚腻，脉弦，续用前方加用积雪草20g加强清热利湿效果，并配合成药消炎利胆片。
处方：栀子根30g，蛇舌草25g，郁金10g，玉米须25g，绵茵陈25g，七寸金30g，金线莲5g，石斛5g，白芍15g，延胡索10g，甘草3g，三七粉2g（冲服），鳖甲10g，青皮6g，金钱草20g，积雪草20g。
配合成药：消炎利胆片1瓶，5片，3次/日。
复诊：服药8周后，患者无诉不适，复查肝功能示：GGT71IU/L，余（-）。续服2周后，查肝功能正常。
按语：乙肝湿热伏邪里发，导致肝气郁结，肝为罢极之本，湿热内蕴肝气郁结故见乏力，郁则气血稽留，津液渗涩，不通则痛，则见口干，胁肋胀闷不适。方用栀子根汤清热利湿，疏肝解郁，治疗着重于行气通滞，疏肝解郁以使肝气条达疏泄，临证常见气郁与湿热病机能相因演变，故加三七粉、鳖甲、青皮加强清热利湿、行气活血、软坚散结，达到标本兼治的目的。
案例36（湿热蕴积证）
王某，男，34岁。2005年1月18日初诊。
初诊：患者去年3月体检时发现乙肝病毒携带，经治疗后痊愈。2004年12月复查肝功能示：A 40.8g/L，G 36.8g/L，TB 117.3μmol/L，ALT 1259IU/L，AST 880IU/L，GGT 101IU/L，AKP 159mmol/L，TBA 148μmol/L，余正常；乙肝五项“大三阳”，HBV DNA 1.85×103copies/mL；凝血四项示：PT18.9秒；B超示：肝右13.6cm，回声增粗，脾大15.8mm×5.3mm，门脉1.1cm，胆囊回声皆增粗。目前消化尚差，痰带血丝，无痰（既往常见），食而肠鸣，二便尚调，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重度；肝著，辨为湿热内蕴，肝脾气虚证。
治法：清热利湿，补益肝脾止血。
处方：栀子根汤化裁。金线莲5g，仙鹤草15g，紫珠草15g，白芍15g，栀子根30g，郁金10g，凤凰衣10g，菜豆壳10g，青皮6g，鳖甲10g，甘草3g。
复方益肝灵1瓶，3片，3次/日；茵胆平肝胶囊2盒，2粒，3次/日。
二诊：药后4周，患者复查肝功能示：TB 58μmol/L，ALT 665IU/L，AST 514IU/L，GGT 162IU/L，TBA 88.4mmol/L，余正常。舌红，苔尚黄腻，脉弦。续用栀子根汤，并加用七寸金30g，绵茵陈25g，姜半夏10g，竹茹12g增强清热利湿退黄功效。
处方：白芍15g，紫珠15g，仙鹤草15g，金线莲5g，菜豆壳10g，凤凰衣10g，郁金10g，栀子根30g，蝉蜕3g，鳖甲12g，青皮6g，白蒺藜10g，甘草3g，七寸金30g，绵茵陈25g，姜半夏10g，竹茹12g。
复方益肝灵2瓶，4片，3次/日；茵胆平肝胶囊2盒，2粒，3次/日。
三诊：药后10周，患者症状基本消失，病情较前好转，但寐差，复查肝功能示：GGT 169IU/L，余基本正常，舌红，苔退，但尚黄腻，脉弦滑。续用前方加夜交藤30g，合欢皮10g增强安神之功效。
处方：白芍15g，紫珠15g，仙鹤草15g，金线莲5g，菜豆壳10g，凤凰衣10g，郁金10g，栀子根30g，蝉蜕3g，鳖甲12g，青皮6g，白蒺藜10g，甘草3g，七寸金30g，绵茵陈25g，姜半夏10g，竹茹12g，合欢皮10g，夜交藤30g。
复方益肝灵2瓶，4片，3次/日；茵胆平肝胶囊2盒，2粒，3次/日。
四诊：药后14周，患者症状消失，复查肝功能均正常。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能异常，症见小便黄赤，痰带血丝，脾大，舌红，苔黄厚腻，脉象弦，此属湿热内蕴、肝脾气虚之象。肝火横逆，耗灼营阴，营阴耗损，肝火更横，故治郁滞化火者，先泄三焦肝胆火毒，清热解毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的耗损，以防痰凝血瘀。方用栀子根汤化裁。
案例37（湿热蕴积证）
梁某，女，34岁。2005年2月10日初诊。
初诊：患者今年开始干扰素治疗，治疗后肝纤维化指标升高，“大三阳”转“小三阳”，HBV DNA仍为1.0×107copies/mL，ALT上升至600IU/L。今日患者再次复查肝功能示：A/G 48.6/36.4g/L（1.34），TB 22.4μmol/L，ALT 56IU/L，AST 93IU/L，GGT 96IU/L，余正常，曾住院并行肝穿活检术示G2S1。现患者诉偶感乏力，不寐少寐，纳差，小便黄，大便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性；肝著，辨为湿热蕴积证。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤化裁。栀子根30g，郁金10g，黄精10g，炒白芍15g，砂仁5g，凤凰衣10g，菜豆壳10g，七寸金20g，玉米须20g，甘草3g。
牛黄清心丸7粒，1粒，1次/日；八宝丹胶囊3盒，2粒，3次/日。
二诊：药后8周，患者复查肝功能基本正常。患者诉尚感火盛，口疮，时有白浊，舌红，苔尚黄腻，脉弦。续用栀子根汤，并加用积雪草15g，金钱草15g，麦冬12g，沙参15g，金线莲5g，延胡索10g，木香5g，川连3g，柴胡8g增强清热利湿、疏肝解郁滋阴之功效。
处方：栀子根30g，郁金10g，黄精10g，炒白芍15g，砂仁5g，凤凰衣10g，菜豆壳10g，七寸金20g，玉米须20g，甘草3g，积雪草15g，金钱草15g，麦冬12g，沙参15g，金线莲5g，延胡索10g，木香5g，川连3g，柴胡8g。
牛黄清心丸7粒，1粒，1次/日；八宝丹胶囊3盒，2粒，3次/日。
三诊：药后12周，患者症状基本消失，病情较前好转，但寐差，复查肝功能示均正常，乙肝五项示“小三阳”，HBV DNA 3.4×104copies/mL。舌红，苔退，脉弦滑，二便正常。续用前方加夜交藤30g，合欢皮10g，川朴10g，枳壳5g增强疏肝理气行气、安神之功效。
处方：栀子根30g，郁金10g，凤凰衣10g，菜豆壳10g，七寸金20g，玉米须20g，甘草3g，积雪草15g，金钱草15g，麦冬12g，沙参15g，金线莲5g，延胡索10g，木香5g，川连3g，柴胡8g，夜交藤30g，合欢皮10g，川朴10g，枳壳5g。
肝勃宁4瓶，4片，3次/日。
四诊：药后16周，患者症状消失，复查肝功能均正常，HBV DNA转阴。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能轻度异常，症见纳差，小便黄赤，舌红，苔黄厚腻，脉象弦，此属湿热内蕴，肝脾气虚之象。湿热邪气留驻，肝气久滞涉及脾胃，不仅疏泄、升发作用受阻，而且受纳功能减退，治以清热利湿，疏发肝气方可收功。方用栀子根汤化裁，以栀子根汤清热利湿，疏肝解郁，与疏肝调气和血柴胡、郁金等同用，共奏清热利湿，疏肝解郁理气之功效。
案例38（湿热蕴积证）
陈某，男，32岁。2004年12月20日初诊。
初诊：患者今年体检时发现乙肝，查乙肝五项示“大三阳”，平素自觉肝区不适，近日复查肝功能示：ALT 118.2IU/L，AST 72IU/L，GGT 100IU/L，TBA 41μmol/L，余正常；B超示：多发胆结石，最大有5.4mm×3.8mm，近来仍诉肝区胀痛，不寐少寐，大便干，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结证。
治法：以清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤合小芩连汤化裁。栀子根30g，郁金10g，七寸金25g，绵茵陈25g，金线莲5g，金钱草20g，玉米须20g，延胡索10g，蒲公英15g，舌蛇草20g，川连3g，甘草3g，黄芩10g，甘草3g。
八宝丹胶囊6盒，2粒，2次/日。
二诊：药后2周，患者诉偶感疲乏，肝区疼痛明显减轻，睡眠好转，大便顺畅，小便转清，舌红，苔薄黄腻，脉弦。复查肝功能示：ALT 27IU/L，AST 52IU/L，GGT 87IU/L，余均正常。续用栀子根汤，并加用金线莲5g，延胡索10g，金钱草30g，积雪草20g，甘草2g增强清热利湿，行气止痛功效。
处方：栀子根30g，郁金10g，七寸金25g，绵茵陈25g，金线莲5g，金钱草30g，玉米须20g，延胡索10g，舌蛇草20g，甘草2g，积雪草20g。
八宝丹胶囊6盒，2粒，2次/日。
三诊：药后10周，患者症状基本消失，诉偶感肝区胀痛。复查肝功能示：GGT 53.6IU/L，余均正常。舌红，苔退，但尚黄腻，脉弦滑。续用前方加柴胡8g，枳壳5g增强疏肝解郁行气之功效。
处方：栀子根30g，郁金10g，七寸金25g，绵茵陈25g，金线莲5g，金钱草30g，玉米须20g，延胡索10g，舌蛇草20g，甘草2g，积雪草20g，柴胡8g，枳壳5g。
八宝丹胶囊6盒，2粒，2次/日。
四诊：药后12周，患者症状消失，复查肝功能均正常。
按语：本例患者为乙肝患者，肝功能异常，症见小便黄赤，不寐少寐，舌红，苔黄厚腻，脉象弦，此属湿热内蕴，有郁滞化火之象，肝火横逆，耗灼营阴，营阴耗损，肝火更横，故治郁滞化火者，先泄三焦肝胆火毒，清热解毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的耗损，以防痰凝血瘀。方用栀子根汤合小芩连汤化裁。
案例39（湿热内蕴，肝气郁结证）
罗某，男，28岁。2005年12月24日初诊。
初诊：患者发现乙肝多年，既往服用拉米夫定抗病毒治疗，2005年7月停用。近查肝功ALT/AST为94/48IU/L（1.96），皮肤瘙痒，有时鼻衄，乏力。观其面色少华，舌偏红苔黄腻，诊脉弦滑。
诊断：乙型病毒性肝炎，慢性轻度；肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结。
治法：清热利湿，疏肝解郁，凉血止血，佐以疏风止痒。
处方：栀子根汤加味。栀子根30g，蛇舌草20g，郁金10g，白蒺藜10g，蝉蜕3g，紫珠15g，黑侧柏10g，白鲜皮10g，仙鹤草15g，玉米须30g，绵茵陈15g，七寸金10g。
服前方1个月后鼻衄止，症状减轻。
按语：“肝为凝血之本”，临床肝病常并有血症，症多见鼻衄、龈衄、或便血、或紫癜、或月经崩漏等。多为火热迫血妄行，肺开窍于鼻，肝火犯肺，灼伤血络出于清道而鼻衄，肝火犯胃，胃热亢盛，血溢脉外则紫癜，热损龈络则唾血，损伤胃肠脉络，血溢胃肠则吐血、便血，肝火夹肾火上干则齿衄，下迫则尿血。本例病人属湿热内蕴，肝气郁结，湿热化火迫血妄行而齿衄，肝为罢极之本，湿热内蕴肝气郁结故见乏力。治疗上以栀子根汤清热利湿，疏肝解郁，栀子根汤中由栀子根、郁金、蛇舌草、七寸金、玉米须、绵茵陈六味药组成，方中用既可治气分之邪，又能疗血分之疾，善泻三焦清肝胃、利胆、利膀胱湿热的栀子根、郁金、蛇舌草、绵茵陈，合行气通滞、疏肝解郁的七寸金、郁金解除蕴结之湿热，减免肝体之受损，共奏清热利湿、疏肝解郁之效。加紫珠草、仙鹤草、黑侧柏收敛止血，配合白蒺藜、蝉蜕以疏风止痒，达到标本兼治的目的。
案例40（湿热内蕴，肝气郁结证）
许某，男，15岁。2006年1月21日初诊。
初诊：去年6月发现肝炎（HBV DNA 9.37×106copies/mL），今肝功异常，ALT 286IU/L，AST 129IU/L，AKP 118IU/L，GGT 58IU/L，A/G 44.8/31.2g/L（1.44）。肝区及脘腹胀痛，身烘热而痒，疲乏，厌油腻，小便偏黄。观其面色少华，舌红边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：栀子根汤合四逆散加味。栀子根30g，蛇舌草25g，郁金10g，玉米须25g，七寸金25g，绵茵陈25g，延胡索10g，白芍30g，枳壳5g，柴胡6g，蝉蜕3g，沙蒺藜10g，甘草2g。
服前方1周后，症状减轻，肝功能好转，2006年2月5日肝功A/G 42/22g/L（1.9），TB/DB 15.6/5.1μmol/L（3.06），ALT/AST 35/101IU/L（0.35），GGT 32IU/L，AKP 171IU/L。
按语：本例病人属湿热蕴久，病久邪留于肝，然而考虑其肌肤发痒，为素有血中风热，而湿热引动，治疗上以栀子根汤合四逆散加味清热利湿，以栀子根汤清热利湿，疏肝解郁。
案例41（湿热内蕴，肝气郁结证）
洪某，男，19岁。2006年1月16日初诊。
初诊：多年乙肝“大三阳”，近肝功损害，肝功：TB/DB 28.2/24.5μmol/L（1.15），ALT/AST 1149/471IU/L（2.44），GGT 139IU/L，A/G 40.91/35.09g/L（1.17）。自觉四肢乏力，腹中嘈杂，纳可，寐差，大便调，小便黄。观其精神疲倦，巩膜轻度黄染。舌体黯红，苔白，脉弦略数。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结证。
治法：清热利湿为主，行气通滞为辅。
处方：以栀子根汤加味。栀子根40g，郁金10g，七寸金15g，玉米须15g，茵陈15g，蛇舌草15g，金线莲5g，姜半夏8g，厚朴10g，夜交藤30g，生竹茹12g，合欢皮10g。
二诊：前方服用21剂后，症状消失，肝功：A/G 42.14/36.16g/L（1.17），TB/DB 22.5/23.3μmol/L（0.97），ALT/AST 26/58IU/L（0.45），GGT 136IU/L。
按语：本例病人由于见腹中嘈杂，可于栀子根汤中加竹茹、姜半夏同用以助和胃降逆，睡眠欠安佐以夜交藤、合欢安神助眠。
案例42（湿热内蕴，肝气郁结证）
黄某，男，41岁。2005年12月26日初诊。
初诊：2003年服用拉米夫定后出现YMDD变异，改用干扰素，“大三阳”转为“小二阳”，肝穿示G3S3（2004年），HBV DNA 9.31×103copies/mL。肝功A/G 43.53/40.47g/L（1.08），胃脘时胀，眠纳尚可，口疮。观其舌体淡红黯，苔薄黄，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热内蕴，肝气郁结，痰凝血瘀证。
治法：清热利湿，疏肝解郁，行气散结。
处方：栀子根汤加味。鳖甲10g，青皮6g，丹参10g，七寸金30g，蛇舌草30g，白芍15g，郁金10g，绵茵陈15g，枳壳5g，霍斛6g，栀子根30g，茯苓10g，沙参15g，甘草2g，西洋参粉1g（分2次冲服），三七粉2g（分2次冲服）。
复诊：药后症状改善，白球蛋白比恢复正常，2006年1月27日复查肝功：A/G 45/36g/L（1.25）。
按语：患者发病多年，久病多瘀，虽只见舌质淡红晦暗，然而病理报告肝活检结果示G3S3，不仅炎症等级高，而且肝纤维化亦重，为防止肝炎后向肝纤维化、肝硬化发展，一方面使用栀子根汤以清热利湿，疏肝解郁；一方面使用青皮、鳖甲助行气散结，结合西洋参、三七、赤芍、丹参补气活血，对于气虚痰凝血瘀可起到补气活血之功，此乃“寓治于防”。
案例43（湿热内蕴，肝气郁结证）
林某，男，55岁。2006年1月14日初诊。
初诊：近来疲乏，素目胞易泪，眦赤，睑暗而目浑。实验室检查：乙肝五项示“小三阳”，肝功轻度异常，肝功：A/G 39.5/35.4g/L（1.12），ALT/AST 139/ 107.4IU/L（1.29），GGT 73IU/L，TB 17μmol/L，AFP（+），表面抗原（+）。观其面色偏暗，口唇暗，舌体暗红，苔白腻，脉细弦。
诊断：乙型肝炎，慢性中度。肝著，辨为湿热毒内蕴，肝气郁结证。
治法：清热利湿解毒。
处方：栀子根汤加味。栀子根40g，玉米须15g，蛇舌草15g，绵茵陈15g，郁金10g，七寸金20g，金线莲5g，生白芍15g，甘草3g。
复诊：患者后多次复查甲胎蛋白，结果持续增高，B超、CT检查未发现异常，治法改为疏肝健脾，化瘀解毒。予消癥疏肝汤加减。
处方：菝葜12g，龙鳞草15g，七叶一枝花12g，半边莲30g，半枝莲18g，九节茶30g，金线莲5g，栀子根36g，玉米须25g，七寸金25g，蛇舌草25g，薏苡仁30g，郁金10g，猪苓15g，甘草3g。
按语：本例患者素感乙肝疫邪，湿热之邪郁积日久则发毒，观其舌质晦暗，苔腻，AFP持续升高，按毒瘀肝脾辨治，治当清热利湿解毒。方用消癥疏肝汤加减。方中九节茶、郁金有活血散结、疏肝行气、清热解毒之功，据现代研究发现其对癌细胞有抑制作用，配蛇舌草、半边莲、半枝莲、菝葜、龙鳞草、七叶一枝花更增强清热解毒、利湿、活血化瘀、抗癌作用。
案例44（湿热内蕴，肝气郁结证）
史某，男，38岁。2006年3月16日初诊。
初诊：1周来小便黄赤，大便色黑。纳差，身目黄，恶呕。观其身目发黄，舌红苔黄厚，脉弦滑。实验室检查：潜血（-），肝功：ALT 211IU/L，AST 437IU/L，TB 133μmol/L，直接胆红素增高，TBA 140μmol/L，AKP 289IU/L，GGT 206IU/L。B超示肝15.8cm，右胁下3cm，胆囊结石，余（-）。
诊断：黄疸，湿热内蕴，肝气郁结（黄疸原因待查）。
治法：利湿清热，疏肝利胆。
处方：栀子根汤合小芩连汤化裁。栀子根30g，川连3g，黄芩10g，蒲公英12g，绵茵陈20g，白毛藤20g，金线莲6g，七寸金25g，郁金10g，蛇舌草25g，威灵仙10g，金钱草25g，玉米须25g，甘草3g。
茵胆平肝胶囊2盒，3粒，3次/日；甘露消毒丸3盒，1丸，3次/日。
复诊：前方服用12剂后呕吐停止，小便转清，苔退，纳食转好。继续守前方再用7剂，肝功明显好转，小便转清，目黄身黄退，纳可。复查肝功能：TB 27μmol/L直接胆红素增高，GGT 260IU/L，余正常。
按语：患者见身、目、尿黄，伴纳差，呕恶，舌红苔黄厚，脉弦滑，皆乃湿热蕴结中焦，胆汁不循常道泛溢肌肤，下流膀胱之候。治疗当利湿清热，疏肝利胆。方中以善于泻三焦、清肝胃、利胆、利膀胱湿热的栀子根、郁金、蛇舌草、绵茵陈、玉米须，配合黄芩、黄连、公英、白毛藤，加强清热解毒，利湿退黄，郁金、威灵仙、七寸金能疏肝理气、活血化瘀，通散肝胆经络之瘀滞。
案例45（肝郁化热，湿热内蕴证）
游某，男，40岁。2000年9月18日初诊。
初诊：乙肝病毒携带多年，乙肝五项示“大三阳”，平素复查肝功能均正常，近日复查肝功：ALT 81IU/L，GGT 164IU/L，余（-）。口渴喜饮，观其舌红，苔黄，脉弦。
诊断：乙型肝炎，慢性轻度。肝著，肝郁化热，湿热内蕴证。
治法：清热化湿。“热得湿而愈炽”“湿得热而愈横”，湿邪如得化得利，则湿去热孤，热邪若得越得泄，则热透而湿清，本证治疗，为主既利湿又清热，务使湿热两分而解。“肝郁易生热”“脾困易湿滞”，肝脾郁滞，反过来使湿热更易蕴结，因此务使湿热之邪从三焦渗利以达邪有出路，并防湿热之再蕴结。
处方：栀子根汤加减。栀子根30g，七寸金30g，绵茵20g，白芍12g，蛇舌草20g，玉米须30g，甘草10g，制半夏6g，葛根10g。
熊胆粉2瓶，1/6瓶，2次/日；鸡骨草丸2瓶，4丸，3次/日。
二诊：前方服用8周后，患者无诉不适，复查肝功能（-），续予前方治疗并加用女贞12g，沙参12g，石斛5g以加强滋阴清热功效。
处方：栀子根30g，七寸金30g，绵茵陈20g，白芍12g，蛇舌草20g，玉米须30g，甘草10g，制半夏6g，葛根10g，石斛5g，女贞12g，沙参12g。
熊胆粉2瓶，1/6瓶，2次/日；鸡骨草丸2瓶，4丸，3次/日。
按语：“热得湿而愈炽”“湿得热而愈横”，湿邪如得化得利，则湿去热孤，热邪若得越得泄，则热透而湿清，本证治疗应既利湿又清热，务使湿热两分而解。“肝郁易生热”“脾困易湿滞”，肝脾郁滞，反过来使湿热更易蕴结，因此务使湿热之邪从三焦渗利以达邪有出路，并防湿热再蕴结。
案例46（气郁化火证）
谢某，男，25岁。2006年5月6日初诊。
初诊：患者乙肝病毒携带10余年，2年前曾发作住院，治疗后痊愈，未定期复查肝功能。2个月来患者因工作压力大开始出现乏力，口干口苦，胁痛，游走窜痛，尿黄，大便调。舌红，苔薄黄，脉弦。复查肝功能：ALT 245IU/L，AST 173IU/L，GGT 140IU/L；乙肝五项“大三阳”，HBV DNA 8.33×106copies/mL。
诊断：乙型肝炎，慢性。肝著，辨为气郁化火证。
治法：解郁清火，养阴生津。
处方：金橘汤加减。郁金10g，橘叶15g，丹皮10g，焦栀10g，佛手10g，白芍15g，葛根10g，菜豆壳10g，玄参15g，板蓝根12g，甘草3g。
丹栀逍遥丸2瓶，4丸，3次/日。
二诊：前方服用2周后，患者诉症状稍缓解，仍感胸胁窜痛不适，舌红，苔薄黄，脉弦，复查肝功能示：ALT 133IU/L，AST 79IU/L，GGT 101IU/L。患者症状较前改善，肝功能好转，续予前方加减治疗，加用地耳草15g，延胡索10g，川楝10g以助疏肝解郁，调气和血。
处方：郁金10g，橘叶15g，丹皮10g，焦栀10g，佛手10g，地耳草15g，延胡索10g，川楝10g，白芍15g，葛根10g，菜豆壳10g，玄参15g，板蓝根12g，甘草3g。
浓缩逍遥丸2盒，10丸，3次/日。
三诊：6周后，患者症状均消失，复查肝功能示：GGT69IU/L，余正常；HBVDNA稳定。
按语：本例为乙肝患者，肝功能异常，症见乏力，口干口苦，胁痛，游走窜痛，尿黄，大便调。此属肝气郁滞，郁而化火，肝火炽盛，内耗肝脾津血及营阴诸象。方用金橘汤加减，方中丹皮、栀子、郁金、川楝、白芍、甘草缓肝之急，清肝泻火，平息自燔木火；配滋阴降火、凉血解毒之玄参、板蓝根，提高解郁清火的功能，增强养阴生津之功效，协同舒郁消肿的橘叶、佛手以达肝气；清热生津的葛根升发胃气；以及散结降逆的菜豆壳以宽中理气，共解久郁之滞气。
案例47（肝火炽盛，血热妄行）
吴某，男，51岁。2006年3月21日初诊。
初诊：2006年1～2月不适住院，查肝功：ALT 142IU/L，AST 73IU/L，GGT 130IU/L，HBV DNA 2.05×105copies/mL。诊为糖尿病酮症，慢性乙肝及戊肝。现自觉少寐不寐，大便干结，足紫癜，右手臂酸。观其舌体黯红，苔黄腻，脉弦。
诊断：病毒性肝炎。肝著，辨为肝火炽盛，血热妄行证。
治法：清肝泻火，凉血止血。
处方：夜交藤30g，合欢10g，紫珠15g，仙鹤草15g，白芍15g，丹皮6g，枳壳5g，厚朴10g，焦栀5g，甘草2g。
复诊：前方服用7剂，症状即改善，紫癜未新见，继续加减运用，服用至6月3日症状全部消失，肝功能复查正常，乙肝五项示“小三阳”，HBV DNA 5.3×103copies/mL。
按语：本例患者表现为不寐、少寐，大便干结，足部紫癜，舌红苔黄腻，脉弦，一派肝火炽盛的表现。上扰清空则不寐、少寐，热迫血妄行见紫癜，热结胃肠见大便干结。方中选用丹皮、焦栀清肝泄热、凉血祛瘀，紫珠、仙鹤草凉血化瘀、收敛止血，枳实、厚朴通腑泄热，白芍、甘草缓肝柔肝，夜交藤、合欢皮安神助眠，全方共奏清肝泻火、凉血止血之效。