第一节 疼痛的认识与发展
一、西医学对疼痛的认识与发展
（一）18世纪以前
在古埃及，疼痛被认为是神对灵魂的折磨，心脏是感受疼痛的中心。古巴比伦的医学认为，侵入人体的异物是疼痛的根源，如龋齿引起牙痛。在公元前500年，印度的佛陀将疼痛归因于对人们欲望的磨难，认为人的生老病死都是痛苦的感受，认为疼痛的感受在心脏。公元前566～497年，希腊的毕达哥拉斯提出是脑而不是心脏为疼痛的感受中心。希波克拉底认为，疼痛是四种液体即血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁中的一种增多或减少而产生的。亚利士多德将感觉分为5种，即视、听、味、嗅、触，认为感觉的中枢在心脏。古罗马的盖伦通过对感觉的生理研究确定了中枢和周围神经的重要功能。此后，随着解剖生理学的发展，人们通过实验研究，对疼痛的感受、传导、中枢等有了进一步的认识，对疼痛的机制提出了各种学说。
来源于植物的镇痛药物的应用在古代医学中占有重要的地位。早期的文字记载就有应用罂粟、曼陀罗花、大麻和莨菪等植物镇痛的传说。成书于公元前1550年的《埃伯斯古医籍》记载了许多有关阿片应用的药方。以物理方法解痛亦是最古老、最常用的方法之一。如希波克拉底曾用温水治疗坐骨神经痛；Piing曾用热气炉治疗关节炎；还有人用吃雪的方法缓解胃痛等。这些方法历代相传并不断改进，其中一些方法如切开引流、热疗、温浴、冷敷等一直沿用到现在，成为疼痛治疗重要的辅助方法。
（二）19世纪～20世纪中期
在这一时期，解剖学、生理学、神经学的发展极大地促进了人们对感觉和疼痛的认识。Borelh提出神经能分泌某种液体从而产生疼痛的理论，使疼痛的研究从精神的过程逐渐过渡到物质的过程；Malpighi也认为，神经液通过使机体的某一部分敏感化而产生疼痛；Hailer首次提出电是神经传导的方式；Magendie F证明了脊神经后根与感觉有关；Miller J提出，感觉不同是由于传入神经和最终激活中枢的部位不同；Fren MV绘制了痛觉触觉点的分布图，并提出皮肤感觉理论。这一时期，疼痛研究的基础得到巩固，对疼痛的认识也更加深入了，疼痛理论的基本框架已经形成。
此阶段也是麻醉学开始发展的时期。1846年，麻醉先驱Morton首次完成乙醚（diethyl ether）麻醉，而后该技术迅速传遍全球；1884年，Koller将可卡因（cocaine）局部麻醉用于眼科手术；1885年，Corming成功实施了椎管内麻醉。麻醉技术的空前应用与发展，基本解决了手术疼痛问题，取得了令人瞩目的成绩。麻醉技术的快速发展也使得疼痛治疗的手段不断丰富。因此，麻醉的出现不仅是外科学发展的里程碑，同时也是疼痛医学发展的重要标志。
（三）20世纪中期至今
1965年，Melzack R和Patrick DW在前人研究的基础上提出了疼痛的闸门控制学说。该理论认为，疼痛信号在中枢神经系统传递时，受到由脊神经与其他神经传入冲动启动的闸门的控制，此闸门可对周围神经过度活动进行调制。闸门控制学说极大地推进了疼痛的研究，深化了疼痛观念的改变，开创了疼痛研究的新纪元。1971年，Johnc I、Mayer D和Akil H报道，刺激动物中脑导水管可产生疼痛、停止或减少刺激可产生镇痛效应，且刺激镇痛可被阿片受体阻滞药纳洛酮（naloxone）所阻断。在此研究的基础上，Snyder S鉴定出脑内特异的阿片受体。1977年，Kosterlitz H发现了第一个人类自身的阿片样物质脑啡肽（enkephalin）。随着全球科学家研究的不断深入，目前，对疼痛的研究已进入到分子水平和基因调控阶段。
从20世纪50年代开始，国外医疗单位逐渐出现了一些疼痛治疗的专业机构，疼痛的治疗进入到科学、有序、可控阶段。1961年，Boinca和White在华盛顿大学建立了疼痛诊所。1973年，国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）成立。1986年，国际疼痛研究学会提出了疼痛的定义。1989年，国际疼痛学会中国分会（Chinese Association for the Study of Pain，CASP）成立。1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念，希望借此提高医护人员对疼痛的认知度。2001年，在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出“消除疼痛是基本的人权”；同年，美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，将患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。IASP将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。2007年10月14日，中华医学会疼痛学分会有关“世界疼痛日-中国镇痛周”暨在中国医院系统建立新的一级学科——疼痛科的新闻发布会在北京举行。疼痛治疗作为一个新兴的专业在世界各地陆续开展，疼痛治疗机构迅速增加，显著提高了疼痛的基础理论研究水平和临床治疗水平，目前已成为一门蓬勃发展的新兴学科。
二、中医学对疼痛的认识与发展
中医学对痛证的认识和诊疗源远流长，疼痛理论属中医学最早形成的临床理论之一，是中医学的重要组成部分。
《黄帝内经》对痛证的论述较为精详，尤其《素问·举痛论》涉及了痛证的病因、病机、病位、证候、预后等方面内容。
《素问·举痛论》是论痛专篇，对“五脏卒痛”论之较详，认为寒邪是导致疼痛的主要病因，以“血少”“气不通”和脉络“缩踡”“绌急”为病机特点。《黄帝内经》认为，疼痛的另一个病因为外邪所致。在其列举的十三条中，全部用“客”字，其意为邪从外来，客于体内，即“邪之所客，痛之所在也”，主要包括五脏（卒然痛死不知人，气复反则生）、肠胃（痛而呕）、小肠（后泄腹痛）、肠胃之间（痛……按之痛止）、小肠膜原（宿昔而成积）、阴股（腹痛引阴股）、脉外（卒痛）、脉中（痛不可按）、冲脉（喘动应手）、夹脊之脉（痛……按之不及）、背俞之脉（心背……相引而痛……按之痛止）、厥阴之脉（胁肋与少腹相引而痛）等。
关于疼痛的病位，《素问·举痛论》指出邪之所客即痛之所在。
《黄帝内经》分析各种疼痛的发病机理时运用了“血泣”“脉满”“气血乱”“血不得散”“脉不通”等语句，尤其“血泣”出现较多，这些均说明各种疼痛病理变化的实质是“气血运行障碍”，即“通则不痛，痛则不通”。
对于疼痛证候的认识散见于《灵枢》的“厥病”“经脉”“五邪”“杂病”和《素问》的“刺腰痛论”“刺热”“脏气法时论”“阴阳别论”等篇。大致可分为头痛、咽痛、齿痛、目痛、肩背痛、心痛（真心痛）、胸痛、腹痛、腰痛、疝气痛等类。
东汉张仲景《伤寒杂病论》对多种痛证论治较为详细，形成了理法方药兼备的证治体系，对后世辨证治痛产生了深远的影响。
《金匮要略》论痹，其学术思想沿用了《黄帝内经》的理论。其将痹证的项、腰、脊、臂、脚掣痛等归于“阳病十八”的范畴，并按风寒湿的偏盛分列各篇，并且突出辨证论治。
《肘后备急方》重急救，疗法多样。该书各卷所列诸方和疗法以猝病急症和救治方法为主。除内服药物外，还采用针灸、推拿、蜡疗、冷敷、热敷、热汤外渍及舌下含药等多种疗法综合治疗。
《诸病源候论》以病统候，述“候”广泛而详细。书中载67种疾病1720个证候，全面地介绍了痛证的病因病机和主要脉证，至今仍有效地指导临床实践。
唐代的《备急千金要方》系统地总结了唐以前的医学成就，所述病证大多突出脏腑辨证，尤其内科诸病以脏腑名篇，进而类分方证，其中大多涉及有关痛证的诊治。晋至唐，痛证的理、法、方、药较秦汉更加完备和严谨，这一时期的研究成果在痛证治疗发展史上起到了承上启下的作用。
宋代《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》三部著名大型方书汇集方剂颇为丰富，收载病种及证候较多，在理、法、方、药统一上也做出了巨大贡献，从而使痛证的治疗内容更趋完善。此三部官修医书对宋代医学影响极大。
金代刘完素阐发火热病机多有建树，然而辨识痛证又不拘于热而别有新见。张从正《儒门事亲》之以主攻邪而治痛则独树一帜，汗、吐、下是其祛邪治痛的主要方法。李杲《脾胃论》创“内伤脾胃，百病由生”之说，对内伤痛证从脾胃论治进行了探究，其强调一些痛证与脾胃有关，可予补中益气汤治之，如头痛、身痛、胁痛、腹痛等。《兰室秘藏·胃脘痛门》之遣药皆以固护中气为宗旨，有别于一般胃痛用药之法。
元代朱丹溪在《丹溪心法》中对大头肿痛、头目痛、脑痛、眉骨痛、心腹痛、腰痛、腰胯肿痛、肩背痛、腰髀痛、胁痛、身体疼痛等病证的认识和诊治论述较精详，开创了先诊脉、次论因、再辨证、后施治的诊治规范。其认识和诊治痛证特别重视痰气为患。
明代张景岳的《景岳全书》述痛内容丰富，涉及痛证的概念、诊断、治则、药物与方剂应用等。虞抟的《医学正传》述痛详证治、略说理，理法方药一线贯穿。李中梓的《医宗必读》关于痛证辨证精详，实补前人之未备。
清代刘恒端《经历杂论·诸痛论》对痛证分类更为完善，其中以调补气血之法治痛有独到之处。林珮琴《类证治载》广集临床各科诸痛，理法方药及医案通融一体，证候及方药尤详。其精辟之论，对临床颇具启发。吴澄《不居集·诸痛》不拘于“不通则痛”之说，对因虚致痛做了深入的阐述，如“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足，周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也”。王清任在《医林改错》中主张“治疗之要诀在明白气血，无论外感内伤，所伤者无非气血”，由此提出补气活血、逐瘀活血之法，创立和修改古方33个，对化瘀止痛之法做出了贡献。
近年来，有关中医痛证研究的文献逐渐增多，除《针灸治痛》《痛证论》《痛证鉴别诊断》《中医痛证诊疗大全》等专著外，许多文献散见于临床各类著作之中，展示了痛证研究的广阔前景。而深入的研究必将促进痛证理论、临床水平的提升，有助于建立一套完整的中医痛证学理论体系。