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第五节 临床常用生物化学检验
一、肝脏功能检测
（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值检测
1.参考值
正常成人血清总蛋白60～80g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G为（1.5～2.5）∶1。
2.临床意义
血清总蛋白降低一般与白蛋白降低相平行，见于肝细胞损伤、营养不良、蛋白丢失过多（如肾病综合征、严重烧伤等）、消耗增加（见于慢性消耗性疾病）和血清水分增加（如水钠潴留或补液过多）。总蛋白升高同时有球蛋白升高，见于慢性肝脏病变、自身免疫性疾病、慢性炎症与慢性感染等。当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后会出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时总蛋白、白蛋白、球蛋白和A/G多正常，因此常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。A/G倒置见于严重肝功能减退及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。
（二）胆红素功能检测
1.参考值
血清总胆红素：成人3.4～17.1μmol/L。结合胆红素：0～6.8μmol/L。非结合胆红素1.7～10.2μmol/L。
2.临床意义
用于判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程，并可初步判断黄疸类型。若总胆红素增高伴非结合胆红素明显增高提示溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为梗阻性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。如结合胆红素/总胆红素<20%提示为溶血性黄疸，20%～50%常为肝细胞性黄疸，比值>50%为梗阻性黄疸。
（三）血清酶及同工酶检测
1.血清氨基转移酶
氨基转移酶（aminotransferases）简称转氨酶（transaminase）是一组催化氨基酸与α酮酸之间氨基转移反应的酶类，用于肝功能检测的主要是丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT）。
（1）参考值：
见表4-5-1。
表4-5-1 血清氨基转移酶参考值
（2）临床意义：
急性病毒性肝炎时ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20～50倍，甚至100倍，但ALT升高更明显。慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损害、肝内外胆汁淤积时轻度升高或正常。肝硬化时转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，DeRitis比值≥2。急性心肌梗死后6～8小时AST升高，18～24小时达高峰，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复。
2.碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）
（1）参考值：
磷酸对硝基苯酚速率法（37℃）
男性：1～12岁<500U/L，12～15岁<750U/L，25岁以上40～150U/L。
女性：1～12岁<500U/L，15岁以上40～150U/L。
（2）临床意义：
生理情况下，ALP活性升高主要与骨生长、妊娠、生长、成熟和脂肪餐后分泌有关，病理情况下常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。
3.γ谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）
（1）参考值：
γ-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法（37℃）
男性：11～50U/L，女性：7～32U/L。
（2）临床意义：
胆道阻塞性疾病如原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时肝内阻塞加上癌细胞合成，均可使GGT明显升高。急性病毒性肝炎时GGT中等程度升高，慢性肝炎、肝硬化的非活动期酶活性正常，持续升高提示病变活动或病情恶化。GGT显著升高是酒精性肝病的重要特征，酗酒者戒酒后GGT可随之下降。
（四）常见肝脏病检查项目的合理选择与应用
肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，肝功能检查正常也不能排除肝脏疾病。血清酶学指标测定在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高，但均缺乏特异性。当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能完整和特异地反映肝脏功能全貌。因此在临床工作中，医生需合理选择肝脏功能检查项目，并从检查结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肿瘤标志物等检测技术，并结合患者的症状和体征，对肝脏功能进行正确而全面的评价。
二、肾脏功能检测
（一）血清肌酐检测（creatinine，Cr）
1.参考值
全血Cr为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆Cr：男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。
2.临床意义
血Cr升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退，如急慢性肾衰竭。老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低。
（二）血清尿素氮检测（blood urea nitrogen，BUN）
1.参考值
成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。
2.临床意义
血BUN升高见于器质性肾功能损害、肾前性少尿、蛋白质分解或摄入过多。
BUN/Cr（单位mg/dl）比值可用于鉴别器质性肾衰竭和肾前性少尿，>10∶1称为肾前性氮质血症。
（三）血尿酸检测（uric acid，UA）
1.参考值
成人酶法血清（浆）尿酸浓度男性150～416μmol/L；女性89～357μmol/L。
2.临床意义
若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿酸水平改变更有意义。升高见于肾小球滤过功能损伤、体内尿酸生成异常增多，此外还可见于长期应用利尿剂及抗结核药、长期禁食者和慢性铅中毒。降低见于各种原因导致的肾小管重吸收尿酸功能损害如急性重症肝炎、肝豆状核变性等。
（四）肾脏功能检测项目的选择与应用
肾脏有很大的储备功能，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程度上要依赖于实验室检测。但多数肾功能检测项目缺乏特异性。在选择和应用肾功能时要注意：①根据临床需要选择必需的项目，为临床诊断、病情检测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测进行综合分析，作出客观结论。
目前肾病常用的实验室检测包括：
1.尿液检测
用于早期筛查、长期随访，具有方便、价廉的优点，是判断肾脏疾病严重程度、预后的重要指标。
2.肾功能检测
代表肾脏重要的功能，是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但不具有早期诊断价值。包括：①肾小球功能，如血清肌酐、内生肌酐清除率、尿素氮、肾小球滤过率、血β 2微球蛋白等；②肾小管功能，如尿β 2微球蛋白、尿渗透压等；③血尿酸检测；④肾小管性酸中毒检测。
三、其他常用检测
（一）血糖及其代谢物检测
1.空腹血糖检测（fasting blood glucose，FBG）
（1）参考值：
葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol/L；邻甲苯胺法：3.9～6.4mmol/L。
（2）临床意义：
血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。
生理性FBG升高见于餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。病理性升高见于各型糖尿病、内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等、应激性因素、药物影响、肝脏和胰腺疾病等。
生理性FBG降低见于饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。病理性降低见于胰岛素过多、对抗胰岛素的激素分泌不足、急性乙醇中毒、慢性消耗性疾病等。
2.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）
（1）参考值：
FPG 3.9～6.1mmol/L。口服葡萄糖后30分钟到1小时，血糖达高峰（一般为7.8～9.0mmol/L），峰值<11.1mmol/L。2小时血糖<7.8mmol/L。3小时血糖恢复至空腹水平。各检测时间点尿糖均为阴性。
（2）临床意义：
用于了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验（表4-5-2）。
表4-5-2 糖尿病及其他高血糖的诊断标准（单位mmol/L）
3.糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）
检测GHB是在红细胞生存期间，血红蛋白A与己糖缓慢、连续的非酶促反应的产物。由于HbA所结合的成分不同，又分为HbA1a、HbA1b和HbA1c，其中HbA1c含量最高（占60%～80%），生物学变异性小，不易受血糖波动影响，无需空腹或特定时间采血，是目前临床最常检测的部分。
（1）参考值：
HbA1c 4%～6%。
（2）临床意义：
HbA1c水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度成正比，反映既往2～3个月的平均血糖水平，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，是临床决定是否需要调整治疗的重要依据，也是评价糖尿病血糖管理方案的有效指标。
4.糖化清蛋白（glycated albumin，GA）检测
（1）参考值：
10.8%～17.1%。
（2）临床意义：
是人体葡萄糖与清蛋白发生非酶促反应的产物，可反映糖尿病患者测定前2～3周血糖的平均水平，用于评价短期糖代谢控制情况和辅助鉴别应激性高血糖。
（二）血清脂质和脂蛋白检测
血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称，血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白（apolipoprotein，Apo）才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。临床上血脂检测的基本项目为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，其他血脂项目如Apo A1、Apo B、Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。
1.总胆固醇（total cholesterol，TCHO）测定
（1）参考值：
<5.2mmol/L。
（2）临床意义：
血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性、脑力劳动者高于体力劳动者，因此很难制定统一的参考值。是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，常用于动脉粥样硬化的预防、发病预测、疗效观察的参考指标。
2.甘油三酯（triglyceride，TG）测定
（1）参考值：
0.56～1.70mmol/L。
（2）临床意义：
受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别及生活习惯（如饮食、运动等）有关，在个体内和个体间波动较大。升高见于高脂血症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退、肾病综合征、冠心病等。当TG重度升高时，可伴发急性胰腺炎。降低见于严重肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。
3.高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）测定
（1）参考值：
1.03～2.07mmol/L。
（2）临床意义：
可通过胆固醇逆转运减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用，血清HDL-C水平与动脉粥样硬化性疾病呈负相关。降低常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、肾病综合征、应用雄激素等药物。
4.低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）测定
（1）参考值：
≤3.12mmol/L。
（2）临床意义：
是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，与冠心病发病呈正相关。其他可见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退、肾病综合征、肥胖等。降低常见于甲状腺功能亢进、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食和运动等。
5.其他血脂检测指标
脂蛋白（a）（Lp（a））是脂蛋白的一种，是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因素，检测Lp（a）对早期识别动脉粥样硬化的危险性，特别是在LDL-C浓度升高的情况下具有重要价值。
载脂蛋白A1（Apo A1）具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用，升高可直接反映HDL水平，可预测和评价冠心病的危险性，与冠心病发病率呈负相关。
载脂蛋白B（Apo B）可直接反映LDL水平，增高与动脉粥样硬化、冠心病的发生率呈正相关，也是冠心病的危险因素，可用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果等。
（三）血清电解质检测
1.血钾测定
（1）参考值：
3.5～5.5mmol/L。
（2）临床意义：
高钾血症见于血钾摄入过多如高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血等；血钾排出减少如急性肾衰竭、长期应用储钾利尿剂等；细胞内钾外移增多如组织损伤和血细胞破坏、缺氧和酸中毒、药物等；此外，血管外溶血、白细胞增多症等可导致假性高钾。
低钾血症见于血钾分布异常如应用大量胰岛素、碱中毒、心功能不全、肾性水肿等；丢失过多如频发呕吐、长期腹泻、肾衰多尿期、长期应用排钾利尿剂等；摄入不足如长期低钾饮食、禁食、厌食、饥饿、营养不良等。
2.血钠测定
（1）参考值：
135～145mmol/L。
（2）临床意义：
高钠血症见于水分摄入不足如进食困难、昏迷等；丢失过多如大量出汗、烧伤、长期腹泻等；内分泌疾病如肾上腺皮质功能亢进、原发性或继发性醛固酮增多症等；钠盐摄入过多如进食过量钠盐或输注大量高渗盐水等。
低钠血症见于丢失过多如肾衰多尿期和大量应用利尿剂等肾性丢失、大量出汗等皮肤黏膜丢失、浆膜腔穿刺等医源性丢失、严重呕吐等胃肠道丢失；水钠潴留导致的细胞外液稀释；慢性消耗性疾病、营养不良等导致的消耗型低钠或摄入不足。
3.血钙测定
（1）参考值：
总钙：2.25～2.58mmol/L；离子钙：1.10～1.34mmol/L。
（2）临床意义：
血钙升高见于溶骨作用增强如原发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、急性骨萎缩等；肾功能损害；摄入过多如静脉输入过多；吸收增加如维生素D中毒等。
血钙降低则见于成骨作用增强、吸收减少、摄入不足、吸收不良等情况。
4.血氯测定
（1）参考值：
95～105mmol/L。
（2）临床意义：
血氯增高见于排出减少、血液浓缩、吸收增加、代偿性增高、低蛋白血症和摄入过多。
血氯降低见于摄入不足和丢失过多。
（四）心肌酶和心肌蛋白检测
1.肌酸激酶和肌酸激酶同工酶
肌酸激酶（creatine kinase，CK）也称为肌酸磷酸激酶，主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。肌酸激酶同工酶CK-MB是肌酸激酶的一种亚型，主要存在于心肌中。两者升高主要见于急性心肌梗死、心肌炎等心肌损伤时，也可见于肌肉疾病及手术，其中CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性更高。CK升高还见于多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良等各种肌肉疾病，以及应用某些药物导致的肌肉损伤，如他汀类调脂药物。骨骼肌疾病时CK-MB也增高，但CK-MB/CK常小于6%，可与心肌损伤相鉴别。
2.肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）
cTn是肌肉收缩的调节蛋白，包括cTnT和cTnI，当心肌损伤时释放入血，是诊断心肌坏死最特异和敏感的心肌损伤标志物。其中cTnI具有较低的初始灵敏度和较高的特异性，cTnT升高时间早、诊断时间长。
3.肌红蛋白（myoglobin，Mb）
存在于骨骼肌和心肌中，当心肌或骨骼肌损伤时释放入血，具有诊断价值，可作为早期诊断急性心肌梗死的指标，但特异性较差。