第一节　颈部应用解剖学

颈椎微创手术入路与常规颈椎手术入路在方位选择上一样，有前路和后路之分，涉及相同的颈部层次。

一、颈前外侧部解剖层次

颈前外侧部借胸锁乳突肌等结构划分为多个三角形区域，熟悉各区的层次与结构，是正确选择和使用微创手术入路，避免损伤颈部重要器官和结构的基础（图3-1）。

（一）皮肤和浅筋膜

颈前外侧部的皮肤较薄，移动性大，皮纹呈横向走行。皮下组织（浅筋膜）为含有脂肪的一层疏松结缔组织，内含一菲薄的皮肌，即颈阔肌。颈部手术关闭切口时，仔细缝合该肌及所在层次有利于减少瘢痕形成。颈阔肌深面的浅筋膜内有颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛的皮支以及面神经的颈支等。

1.浅静脉

主要有颈前静脉和颈外静脉。

颈前静脉起自颏下部，于颈前正中线两侧沿下颌舌骨肌浅面下行，至锁骨上方转向外侧，穿入胸骨上间隙，汇入颈外静脉末端或锁骨下静脉，亦有少数汇入头臂静脉。左、右颈前静脉在胸骨上间隙内借横行的颈静脉弓相吻合。若左、右颈前静脉合为一支，沿颈前正中线下性，则称颈前正中静脉，其存在对颈前正中切口有较大影响。

颈外静脉在下颌角的后下方，由下颌后静脉后支与耳后静脉和枕静脉等汇合而成。沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，于锁骨中点上方2～5cm处穿颈深筋膜，汇入锁骨上静脉或静脉角，少数也可注入颈内静脉，甚至椎静脉。颈外静脉与颈深筋膜结合紧密，当静脉壁受伤破裂时不易止血并可致气体栓塞，故颈部手术涉及该静脉时需确实结扎。

2.皮神经

颈部浅层有面神经和颈丛的分支分布

面神经颈支自腮腺下缘穿出，在下颌角附近进入颈部，行于颈阔肌深面并进入该肌支配它。面神经下颌缘支从腮腺下缘穿出后，于颈阔肌深面跨过面动、静脉，继而沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。行上颈椎前路内镜手术，牵拉下颌骨时，应注意避免损伤下颌缘支造成局部面肌瘫痪。

颈丛的皮支由胸锁乳突肌后缘中点浅出，位置表浅且相对集中，主要有：①枕小神经，浅出位置最靠上方，钩绕副神经并沿胸锁乳突肌后缘上行，分布至枕部及耳廓背面上部的皮肤；②耳大神经，为颈丛最大的皮支，于胸锁乳突肌后缘中点浅出后，沿该肌表面上行，分布至耳廓及腮腺区皮肤；③颈横神经，横越胸锁乳突肌中份，分布于颈前区的皮肤；④锁骨上神经，多分为内、中、外三支，分别分布于颈前外侧部、胸前壁上部和肩部等处的皮肤（图3-2）。这些神经不支配骨骼肌，单支损伤时感觉障碍也不明显，它们在胸锁乳突肌后缘中点集中穿出处是颈前区局麻的麻醉点。

3.浅淋巴结群

均位于颈阔肌深面。颈前浅淋巴结群沿颈前静脉排列；颈外侧浅淋巴结群沿颈外静脉排列于胸锁乳突肌表面及其后缘处，它们的输出管可注入颈外侧下深淋巴结或锁骨上淋巴结。

（二）颈深筋膜

位于浅筋膜和颈阔肌深面，包绕颈、项部的肌肉、血管、神经、气管和食管等各器官。颈深筋膜可分为浅、中、深三层，各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙（图3-3）。

1.浅层

即封套筋膜，它上附于头颈交界线，下附于颈、胸和上肢交界线，向前于颈前正中线处左、右两侧互相延续，向两侧包绕斜方肌和胸锁乳突肌并形成两肌的鞘，向后附于项韧带和C7棘突，形成一个完整的封套结构。封套筋膜在其包裹结构处分为深、浅两层。除分层包绕斜方肌和胸锁乳突肌外，还在舌骨上部分为深、浅两层，包裹二腹肌前腹和下颌下腺；在面后部，分为深、浅两层包裹腮腺；在舌骨下部于甲状腺峡附近，分为深、浅两层向下分别附着于胸骨颈静脉切迹的前、后缘，形成胸骨上间隙。

2.气管前筋膜

又称颈深筋膜中层或内脏筋膜，此筋膜包裹咽、食管颈部、喉、气管颈部、甲状腺和甲状旁腺等器官，并形成甲状腺鞘。在甲状腺与气管和食管上端邻接处，甲状腺鞘后层增厚并形成甲状腺悬韧带。前下部覆盖于气管者称为气管前筋膜，后上部覆盖颊肌和咽缩肌者则称为颊咽筋膜。气管前筋膜向上附着于环状软骨、甲状软骨斜线和舌骨，向下经气管前方和两侧入胸腔与心包上部相续。此筋膜层在颈根部有许多纤维性扩张部覆于大血管干上，使血管保持开放状态，一旦不慎损伤血管，甚难闭合，可致空气进入引起空气栓塞。有时，也将该筋膜形成的包裹颈部诸内脏器官的筋膜鞘称为内脏筋膜鞘。

3.椎前筋膜

又称颈深筋膜深层或椎前层，在前正中线处位于咽和食管后方，两侧居颈部大血管的后方，覆盖椎前肌等颈深肌群和前纵韧带。椎前筋膜较厚实，行颈前入路时，常需要将其切开才能处理椎骨和椎前肌等结构。此层筋膜向上附着于颅底，向下续于胸内筋膜，向两侧覆盖臂丛、颈交感干、膈神经、锁骨下动脉及锁骨下静脉。由斜角肌间隙开始，椎前筋膜向外下方包裹锁骨下动、静脉和臂丛，并走向腋腔形成腋鞘。

4.颈动脉鞘

是颈深筋膜在两侧包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经形成的筋膜鞘。鞘的前壁与气管前筋膜相融合，后壁与椎前筋膜有不太紧密的粘连，侧壁与气管前筋膜之间为一潜在间隙，组织疏松可行钝性分离，是颈前入路手术常用的通道。颈动脉鞘后壁的深面有颈交感干，前壁有舌下神经降支及其参与构成的颈袢，用器械牵拉固定时应予注意。

（三）颈部筋膜间隙

颈深筋膜各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙（图3-4）。

1.胸骨上间隙

颈深筋膜浅层在甲状腺峡之下，距胸骨柄上缘约3～4cm处分为深、浅两层，向下分别附着于胸骨颈静脉切迹前、后缘，两层之间即为胸骨上间隙。内有颈前静脉下段、颈静脉弓、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结和脂肪组织等。

2.咽后间隙

位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，内无大的血管、神经走行，但纵行和横行的小血管较多。其延伸至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。该间隙的存在，使其前方被气管前筋膜包裹的食管和气管获得较好的移动性，可被推过中线以显露颈椎椎体。

3.气管前间隙

位于气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干和左头臂静脉。小儿还有胸腺上部伸入。

4.椎前间隙

位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。颈交感神经干居此间隙内，纵行与椎前肌浅面。颈椎结核脓肿多积于此间隙，并可向两侧扩散至椎外侧区，经腋鞘扩散至腋窝；脓肿溃破后，可经咽后间隙向下扩散至后纵隔。

（四）肌层及颈部器官

颈前外侧区肌肉数目众多，器官毗邻复杂，通常以胸锁乳突肌、舌骨等明显标志将其划分为数个区域，以利于学习和应用。以胸锁乳突肌为标志可分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区又以舌骨为界分舌骨上区和舌骨下区，其中舌骨上区含颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区含左、右颈动脉三角和肌三角。颈外侧区又被肩胛舌骨肌分为枕三角和锁骨上大窝（图3-5）。

1.舌骨上区

内含左、右下颌下三角和颏下三角。

（1）下颌下三角：

由下颌体下缘与二腹肌前、后腹围成，又称二腹肌三角。该三角的顶为颈筋膜浅层，其浅面有皮肤、浅筋膜和颈阔肌；底为下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌；三角内有下颌下腺、面动脉、面静脉、舌下神经、舌神经、下颌下神经节及下颌下淋巴结等结构。

舌骨借肌肉和韧带悬固在颈前部，下颌骨与甲状软骨之间。在头后仰时，颈部上端与口腔底接壤处的舌骨轮廓明显，用手指可触及舌骨体和两侧的大角，并可将其向两侧移动。舌骨也随说话和吞咽等动作向上、下和前方运动。舌骨大角约在C2～3椎间盘水平，可作为颈椎定位的标志。附于舌骨上、下的数块小肌肉被划分为舌骨上肌群和舌骨下肌群。

舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨之间，每侧均有4块：①二腹肌，前腹起自下颌骨二腹肌窝，后腹起自乳突内侧，两个肌腹以中间腱相连，并借筋膜形成的滑车系于舌骨；②下颌舌骨肌，居二腹肌前腹深部，起自下颌骨，止于舌骨，与对侧肌会合于正中线，组成口腔底；③茎突舌骨肌，居二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突，止于舌骨；④颏舌骨肌，居下颌舌骨肌深面，起自颏棘，止于舌骨。它们的主要作用为上提舌骨。

面动脉在舌骨大角稍上方起于颈外动脉，向内经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角，通过下颌下腺的深面向前，于咬肌的前缘处绕下颌骨下缘至面部。面动脉在咬肌前缘处位置表浅，在活体可摸到其搏动。舌动脉经舌下神经与舌骨大角之间、舌骨舌肌的深面前行入舌。面静脉伴行于面动脉的后方进入下颌下三角，与下颌后静脉的前支汇合后，于舌骨大角附近注入颈内静脉。

舌骨大角约在C2～3椎间盘水平，而且容易在体表触摸定位，曾被考虑过于此处行经皮颈椎间盘切除术，但由于上述结构均于舌骨大角附近横行而走，难以避开，现多不主张采用（图3-6）。

舌下神经经二腹肌后腹深面入下颌下三角，于下颌舌骨肌的深面、舌骨舌肌的浅面前行至口底，支配舌肌。舌神经于下颌下腺深部的内上方，沿舌骨舌肌的表面前行入舌。在舌骨舌肌的表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方；在舌骨舌肌的前缘处，舌神经绕下颌下腺导管的外下方至其内侧。下颌下神经节位于二腹肌中间腱的上方，舌神经与下颌下腺深部之间，上方连于舌神经，下方有分支至舌下腺和下颌下腺。

（2）颏下三角：

由舌骨体与两侧的二腹肌前腹围成。此三角的顶为颈筋膜浅层，其浅面有皮肤和浅筋膜；三角的底为下颌舌骨肌及其筋膜。该三角内有颏下淋巴结。

2.舌骨下区

含左、右颈动脉三角和肌三角。

（1）颈动脉三角：

上界为二腹肌后腹，前下界为肩胛舌骨肌上腹，后界为胸锁乳突肌上部的前缘。此三角的浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜，内侧是咽侧壁及其筋膜。三角内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、颈外侧深淋巴结及后3对脑神经。

颈总动脉位于颈内静脉的内侧，沿食管、气管和喉的外侧上升至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈动脉窦为颈总动脉的末端和颈内动脉起始处的膨大部，其窦壁上有压力感受器，当血压升高时，刺激压力感受器，可反射性地引起心跳变慢、血管扩张、血压下降，从而保持血压的相对稳定。行颈前入路手术，在颈动脉鞘与内脏鞘之间分离暴露颈椎及使用拉钩时，应注意对其保护。颈动脉小球为一米粒大小的扁椭圆形小体，借结缔组织连于颈总动脉分叉处的后方。该小体为一化学感受器，当血液中氧分压降低、二氧化碳分压升高时，可反射性使呼吸加深加快。

颈内动脉先位于颈外动脉的后外侧，继而位于其后内侧，在二腹肌后腹的深面上升至颅底，经颈动脉管进入颅腔。该动脉在颅外无分支。如误扎颈内动脉，可引起同侧脑部血液循环障碍，而导致对侧偏瘫和感觉障碍，甚至死亡。颈外动脉先位于颈内动脉的前内侧，经二腹肌后腹的深面入腮腺区。此动脉在颈动脉三角内有5条分支，由下往上从前壁发出的为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，后者经二腹肌后腹深面至下颌下三角。咽升动脉发自颈外动脉起始处的内侧壁，发支营养附着于颈椎前侧壁的颈长肌，并与颈升动脉有吻合，故颈长肌血供很丰富，手术及穿刺时应予注意。枕动脉平对面动脉发自颈外动脉后壁至枕部。

颈内静脉位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌的深面。颈内静脉在颈静脉孔处续乙状窦，在颈动脉鞘内下行至胸锁关节后方，与锁骨下静脉汇合为头臂静脉。此静脉的属支有面静脉、舌静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉。颈内静脉壁附着于颈动脉鞘，并通过此鞘附着于颈深筋膜及肩胛舌骨肌中间腱，其管腔常处于开放状态，有利于静脉回流。当颈内静脉损伤时，由于管腔不易闭锁，加之胸腔负压对静脉血的吸引，易导致空气栓塞（图3-7）。

舌下神经为躯体运动神经，由舌下神经管出颅，经二腹肌后腹的深面进入颈动脉三角，继而向前下在颈总动脉分叉处上方1cm越过颈内、外动脉的浅面，再经二腹肌后腹深面进入下颌下三角。舌下神经在绕过颈内动脉处发出颈袢上根，经颈总动脉表面下降。副神经为特殊内脏运动神经，与迷走神经及舌咽神经共同经颈静脉孔出颅，由二腹肌后腹的深面入颈动脉三角，越过颈内静脉的浅面向后外，穿胸锁乳突肌上部的深面进入枕三角，支配胸锁乳突肌和斜方肌。迷走神经为混合神经，内含一般内脏运动纤维、特殊内脏运动纤维、一般内脏感觉和一般躯体感觉纤维。迷走神经位于颈动脉鞘内，在颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方下行。此神经在下神经节处发出喉上神经行向喉部，在颈动脉三角内发出颈上心支参与心丛。

颈动脉鞘包被迷走神经、颈内静脉、颈总动脉及颈内动脉，沿颈部两侧走行，与包被食管、气管和甲状腺的内脏鞘之间存在一些疏松结缔组织。两鞘之间某些部位间隙明显，且没有重要的血管和神经分布，稍加分离即是从颈前进入椎前间隙的一个良好通道（图3-8）。

（2）肌三角：

由颈前正中线、肩胛舌骨肌上腹和胸锁乳突肌前缘围成，内有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、喉、气管和食管颈部等结构。

舌骨下肌群位于舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管及甲状腺的前方，每侧均有4块，各肌均依其起止点命名：①胸骨舌骨肌，呈带状薄片，居颈部正中线两侧；②肩胛舌骨肌，居胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分上腹和下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连；③胸骨甲状肌，居胸骨舌骨肌的深面；④甲状舌骨肌，居胸骨甲状肌的上方，并被胸骨舌骨肌遮盖。它们的主要作用为下降舌骨和喉。

舌骨下肌群各肌的上、下部均有颈袢的肌支进入。在环状软骨高度切断舌骨下肌群，可保留从肌的上部和下部进入的神经。若术中损伤进入舌骨下肌群的神经，可导致术后肌萎缩，气管突出。

甲状腺是肌三角内的重要器官，呈“H”形，可分为一峡两叶。约有50%的人从甲状腺峡向上伸出一锥状叶，其位置多偏向左侧。甲状腺峡位于第2～4气管软骨环的前方；侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上至甲状软骨中部，下达第6气管软骨环。

甲状腺的前方由浅至深依次为皮肤、浅筋膜（内有颈阔肌）、颈筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜。甲状腺侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管及喉返神经；侧叶的后外侧邻颈动脉鞘和交感神经。在C4、C5水平，其侧叶与颈动脉鞘有部分重叠掩盖，手术循颈动脉鞘与内脏鞘之间暴露颈椎体，尤其是行经皮穿刺颈椎间盘切除术时，应注意将两者先行向两侧分开，避免经侧叶穿刺。

甲状腺由外向内包有甲状腺鞘（假被膜）和纤维囊（真被膜）。假被膜由气管前筋膜构成。两层被膜之间的间隙称囊鞘间隙，其内有甲状旁腺、神经、血管及疏松结缔组织。甲状腺的被膜在某些部位局部增厚，形成韧带。在侧叶上端，假被膜增厚并连于甲状软骨，称甲状腺悬韧带；在侧叶内侧的中部有甲状腺侧韧带连于环状软骨及第1～2气管软骨环；在峡的后方有峡部固定带连于气管上端。由于甲状腺借上述韧带与喉和气管相连，故颈前路手术时，可与气管食管一同向内牵开。

甲状腺的动脉包括甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及甲状腺最下动脉，它们在甲状腺内有丰富的吻合。甲状腺上动脉为颈外动脉始段的分支，与喉上神经外支伴行至甲状腺侧叶上极附近分为前、后两支进入腺体。此动脉发出的喉上动脉与喉上神经内支共同穿甲状舌骨膜入喉。甲状腺下动脉是甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升至环状软骨平面，经颈动脉鞘后方向内至甲状腺下极后方，分为上、下两支，分布于甲状腺、甲状旁腺、食管和气管。此动脉若妨碍颈动脉鞘与内脏鞘间隙的分离及颈椎暴露，可分离后在距甲状腺稍远处结扎切断，对甲状腺血供无不良影响。甲状腺最下动脉起于头臂干或主动脉弓，沿气管前方上升至甲状腺峡，分布于甲状腺峡及邻近腺组织。此动脉出现率约10%，易被忽视。当行经胸骨入路暴露下颈椎及上胸椎手术时，应避免伤及此动脉。

甲状腺的静脉包括甲状腺上、中、下3对静脉。甲状腺上静脉与甲状腺上动脉伴行，注入颈内静脉。甲状腺中静脉起于甲状腺侧叶中部的外侧，向外经颈总动脉的前方注入颈内静脉。甲状腺下静脉起于侧叶下端及甲状腺峡，经气管前面下行注入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管的前方吻合成甲状腺奇静脉丛。在颈前入路及经胸骨入路时应注意对其处理，以免术中或术后出血过多。

喉上神经发自迷走神经的下神经节，在颈内动脉内侧沿咽侧壁下行，至舌骨大角处分为内、外两支。内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜分布于会厌、舌根、声门裂以上的喉黏膜。外支与甲状腺上动脉伴行，距上极0.5～1cm处与动脉分开，弯向内侧，支配环甲肌。

喉返神经自迷走神经发出的起点不同，带来了其在上行途径中的差异。左喉返神经绕主动脉弓的下缘至其后方，右喉返神经绕右锁骨下动脉下缘至后方。两侧喉返神经经气管食管间沟上行至甲状腺侧叶深方与甲状腺下动脉交叉，继而上升至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，分布于声门裂以下的喉黏膜及除环甲肌以外的喉肌。约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处，喉返神经在此与甲状腺下动脉发生复杂的交叉关系。左喉返神经多在气管食管间沟上行，常在甲状腺下动脉后方与其交叉；右侧喉返神经多行于气管食管间沟的前方，常在甲状腺下动脉的前方与其交叉或穿行于甲状腺下动脉上、下分支之间。故术中结扎切断甲状腺下动脉不应贴近甲状腺腺体进行。因喉返神经与食管、气管被同一内脏鞘包裹，分离颈动脉鞘与内脏鞘间隙时，可与气管和食管连同一起向内牵开，这对保护喉返神经是极为有利的。故在注意处理前述血管问题的前提下，从两鞘间隙进入颈椎并不会对喉返神经造成直接损伤，但应避免持续牵拉压迫而造成的间接伤害（图3-9）。

与左喉返神经在颈部全程被脏筋膜包裹并行于气管食管沟内不同，右喉返神经在颈部的行程可分为脏筋膜内段和脏筋膜外段两部。脏筋膜外段为自迷走神经发出后绕锁骨下动脉斜向内上方的一段，约在C7水平至T1上半个椎体之间穿入脏筋膜。若将气管食管牵至颈椎左侧，该段神经接近水平走向。右喉返神经穿入脏筋膜后即为脏筋膜内段，先贴筋膜内壁上行，约在C6～7向内进入气管食管沟，分支支配食管并向上分支进入喉腔。

鉴于上述解剖关系，右喉返神经在颈椎手术术中受损伤的机会大于左侧。但是，右侧入路由于没有下颌障碍，便于术者（多为右利手）操作，在右喉返神经穿入脏筋膜以上部分，即C7或C7～T1椎间盘以上操作仍是相对安全的，但应避免暴露时过度牵拉和分离颈动脉鞘与内脏鞘间隙过大。

甲状旁腺如黄豆大小，呈棕黄色，一般为上、下两对。甲状旁腺位于囊鞘间隙内，或位于甲状腺实质内。上一对在甲状腺侧叶上、中1/3交界的后方，下一对多位于甲状腺侧叶下1/3的后方，甲状腺下动脉的附近。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，其作用为使血钙升高。

气管颈部上平环状软骨下缘平面，下平胸骨颈静脉切迹，向下移行为气管胸部，由6～8个气管软骨环构成。气管颈部的前方由前向后依次有皮肤、浅筋膜，颈筋膜浅层，胸骨上间隙、气管前筋膜。第2～4气管软骨环的前方有甲状腺峡。峡的下方还有甲状腺下静脉、奇静脉丛及甲状腺最下动脉。此外，在幼儿还有胸腺、左头臂静脉和主动脉弓。气管颈部两侧有颈动脉鞘及其内容，喉返神经、交感干；后方为食管颈部。气管颈部的周围有结缔组织包绕，因而其移动性较大，可由中线位置牵向两侧。

食管颈部在环状软骨平面与咽相续，稍偏向左侧，经颈椎的前方下降至颈静脉切迹处与食管胸部相续。食管颈部的前方为气管颈部，两者之间为气管食管间沟，其内有喉返神经通过。食管后方为椎前筋膜及其覆盖的颈椎和椎前肌，两侧有颈动脉鞘及其内容、甲状腺侧叶，其后外侧为交感干。食管与椎前筋膜之间填充着较多的疏松结缔组织，使其可与气管一起较容易地向两侧牵开，此特点对进行颈前入路的颈椎微创手术十分有利（图3-8）。

喉以软骨为支架，借韧带、关节、肌肉连结而成。位于颈前部正中，成年相当于C3～6的高度。喉的上端借喉口与喉咽相通，下端与气管颈部相连。喉的后方为咽，前方有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群。两侧为颈动脉鞘及其内容、甲状腺侧叶。喉软骨构成喉的支架，包括单块的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨及成对的杓状软骨。甲状软骨和环状软骨都是颈部重要的体表标志。

甲状软骨位于舌骨的下方，由两块甲状软骨板构成，形成喉的前外侧壁。甲状软骨板前缘在前正中线处彼此会合并向前突出，称前角。前角的上端向前突出称喉结，男性的喉结突出明显，女性不明显。甲状软骨板的后缘游离并向上、下方突起，分别称上角和下角。上角借韧带与舌骨大角相连；下角与环状软骨构成环甲关节。甲状软骨上角大约在C3～C4椎间盘水平，此处及下至C5水平，甲状软骨与颈动脉鞘间有较多疏松结缔组织存在，形成较明显的间隙，若轻推甲状软骨（上角）向内，则间隙加大。利用此，可于颈动脉鞘内侧穿刺进针，入椎间盘内切除髓核。

环状软骨位于甲状软骨的下方，向下与气管相连。环状软骨形如指环，由前方狭窄的环状软骨弓和后方宽阔的环状软骨板构成。环状软骨是喉软骨中唯一完整的软骨环，对维持呼吸道的通畅非常重要。一旦损伤可能导致喉狭窄。弓的后方平对C6横突，可作穿刺时体表定位的参考。

3.胸锁乳突肌区

指胸锁乳突肌在颈部所占据和覆盖的区域。其浅面有皮肤、浅筋膜、颈丛皮支、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结，深面有颈动脉鞘及其内容、颈袢、交感干及颈丛等结构。

胸锁乳突肌为颈部的重要标志，以两个头分别起自胸骨上缘的前面和锁骨内侧部，肌纤维向上逐渐靠拢并交汇，止于乳突和上项线。其运动受副神经和C2～4前支支配。副神经约在乳突下方（41.4±9.8）mm，距前缘（18.9±4.4）mm处，伴枕动脉的肌支进入肌门，然后斜向外下，约在胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处穿出该肌筋膜，斜越二腹肌和颈内静脉，经颈后三角分布于斜方肌。两侧胸锁乳突肌同时收缩，使头后仰；一侧胸锁乳突肌收缩，使头屈向同侧，面部转向对侧，故在头后仰及转向一侧时该肌张力增高，轮廓非常明显。

（1）颈动脉鞘及其内容：

颈动脉鞘从颅底向下至颈根部，其内有颈内动脉、颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。迷走神经位于颈内静脉与颈总动脉或颈内动脉之间的后方。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢；甲状腺上、中静脉。鞘的后方有甲状腺下动脉，隔椎前筋膜与颈椎横突、颈交感干相邻。鞘的内侧有喉、气管、咽、食管、甲状腺侧叶及喉返神经。

（2）颈袢：

由第1～3颈神经的分支组成，发支支配舌骨下肌群。第1颈神经前支的部分纤维进入舌下神经，与舌下神经伴行一段距离至颈动脉三角，在此处发出颈袢上根（舌下神经降支），沿颈内动脉、颈总动脉浅面下行。来自第2、3颈神经前支的部分纤维组成颈袢下根，沿颈内静脉的浅面下行至环状软骨平面，与颈袢上根在颈动脉鞘表面合成颈袢。

（3）颈丛：

位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌与肩胛提肌的表面，由第1～4颈神经的前支组成。其皮支分布于头、颈前部、胸上部、肩部的皮肤，肌支支配舌骨下肌群及颈深肌；膈神经为混合神经，主要分布于膈。

（4）颈交感干：

位于脊柱颈部的外侧，为椎前筋膜所覆盖，由颈上、中、下神经节及其节间支构成。颈上节位于第2～3颈椎横突的前方，C2～3关节囊的前外侧，呈梭形，最大。颈中神经节位于颈动脉结节的前方，最小。颈下神经节常与第1胸神经节融合成颈胸神经节，又称星状神经节，位于椎动脉起始部的后方，C7平面。颈上、中、下神经节各发出心支参与心丛；发出灰交通支至臂丛和颈丛，随神经丛的分支分布。

交感干行于颈长肌之前，并从上到下逐渐靠近中线，但颈长肌内侧缘却是从C2开始逐渐远离中线的，约在C6～7水平时颈交感干至颈长肌内侧缘距离最为接近。因此，在下颈椎和颈胸段手术时，助手拉钩时不应置于颈长肌之上，最好沿颈长肌内侧缘剥离少许，于颈长肌下方向外侧小心牵拉。而体形较大的颈上节，在C1～2侧块关节突表面进行前方植骨时易被损伤。操作内镜时，若在椎前筋膜表面反复用力滑动套管，也可能会损伤颈交感神经干，特别是过度用力而将套管滑入头长肌和颈长肌内时。

损伤颈交感干可致患者出现Horner综合征，术后一侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小和眼睑轻度下垂。欲从前外侧暴露椎体前缘的外侧部分、钩椎关节、椎动脉或横突孔等结构，当把颈长肌或将颈长肌连同椎动脉一起牵向外侧时，偶尔也会引起暂时性的Horner综合征表现。

4.颈外侧区

由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3段围成。肩胛舌骨肌下腹将此区分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）。

（1）枕三角：

由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。该三角的浅面有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层；深面为椎前筋膜及其覆盖的前、中、后斜角肌，肩胛提肌，夹肌。三角内有副神经、副神经淋巴结、颈丛及臂丛的分支。

副神经从颈静脉孔出颅，沿颈内静脉外侧下行，经二腹肌后腹的深面下行于胸锁乳突肌上部的深面，并分支支配该肌，然后经胸锁乳突肌后缘中、上1/3交界处入枕三角，继而沿肩胛提肌浅面向外下，经斜方肌前缘中、下1/3交界处入该肌深面，并发出分支支配斜方肌。

颈丛的皮支于胸锁乳突肌后缘中点穿过颈筋膜浅层至浅筋膜，分布于头、颈、胸前壁上部及肩部的皮肤。

肩胛背神经和胸长神经自臂丛神经根发出，前者在副神经的下方与其平行，支配肩胛提肌和菱形肌；后者经臂丛后方入腋窝，贴胸前外侧壁下行，支配前锯肌。肩胛上神经起自臂丛上干，经肩胛上切迹进入冈上窝，支配冈上肌和冈下肌。

（2）肩胛舌骨肌锁骨三角：

又称锁骨上三角，因在体表明显凹陷，故又称锁骨上大窝，由肩胛舌骨肌下腹、锁骨中1/3及胸锁乳突肌后缘围成。该三角的浅面为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜及其覆盖的前、中、后斜角肌。内有锁骨下动脉第3段，锁骨下静脉、臂丛及其分支、颈横动脉、肩胛上动脉、锁骨上淋巴结等。

锁骨下动脉穿斜角肌间隙进入此三角，至第1肋的外缘续为腋动脉，其前下方隔前斜角肌毗邻锁骨下静脉，后上方为臂丛，下方为第1肋。上肢出血时，可在锁骨中点上方向后下将锁骨下动脉压迫在第1肋上进行止血。

锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前下方，在第1肋的外缘续接腋静脉，经前斜角肌下端的前面向内，在胸锁关节的后方与同侧的颈内静脉汇合为头臂静脉。其汇合处所形成的角称静脉角。左、右静脉角分别有胸导管和右淋巴导管注入。锁骨下静脉管腔粗大，血管壁与第1肋骨膜及附近肌表面的筋膜紧密结合，故其位置固定是静脉穿刺置管的良好部位。

臂丛由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支的大部分组成。5条神经根穿斜角肌间隙至此三角后，第5～6颈神经前支合成上干，第7颈神经前支单独构成中干，第8颈神经前支及第1胸神经前支合成下干。3干各分为前、后两股，经锁骨后方入腋窝。

二、颈根部

位于颈部与胸部的交界区。此区有出入胸廓上口的血管、神经，也有与上肢相连的重要血管、神经，结构及毗邻复杂。浅层结构同颈前外侧区，深层的前斜角肌是颈根部的重要肌性标志（图3-10）。

（一）颈深肌群

包括内侧群和外侧群。内侧群为椎前肌，外侧群为斜角肌。

1.斜角肌

包括前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。前斜角肌位于胸锁乳突肌深面，由4条肌束起自C3～6横突前结节，其纤维向下外走行，止于第1肋骨的斜角肌结节。中斜角肌起自C1～6或C2～6横突后结节，止于第1肋骨上的锁骨下动脉沟之后。后斜角肌在中斜角肌深面，起自C4～6颈椎横突后结节，止于第2肋骨。

在3对斜角肌中，以前斜角肌最为重要，它是颈部的重要标志。肌的浅面有膈神经自外上方向内下方斜行，下部浅面有锁骨下静脉横过，左侧尚有胸导管跨过；肌的后方是与中斜角肌和第1肋围成的呈三角形的斜角肌间隙，内有臂丛和锁骨下动脉通过。

2.椎前肌

位于颈椎体的前方，包括颈长肌和头长肌等，主要作用为屈颈和侧屈，由C3～8神经前支支配（图3-11）。

头长肌起自C3～6横突前结节，肌纤维斜向内上方，止于枕骨底部的咽结节后侧。居颈长肌的上方，遮盖后者的上部。

颈长肌位于头长肌下方，交界处有部分肌纤维被头长肌遮盖。颈长肌居脊柱颈部和T1～3椎体的前侧面，延伸于寰椎前结节和T3之间，可分为上内侧和上外侧两部，两部互相遮盖。下内侧部起自T1～3和C5～7，止于上位（C2～4）颈椎体及下位（C5～7）颈椎横突的前结节。上外侧部起自下位（C3～6）颈椎横突前结节，止于寰椎前结节，故两侧颈长肌上端汇合处可视为前正中线的标志。颈长肌下端附着于T1～3椎体外侧和横突前方，最低点一般恒定为T3椎体，可作为前路颈胸段脊椎手术中辨认椎体水平的一个标志。

颈长肌与前正中线的距离在C3水平为5.5mm，越往下距离越大，到C7水平增加到7.0mm。在C6、C7水平，颈交感干至颈长肌内侧缘距离最为接近，是置入套管或剥离颈长肌等操作最容易损伤颈交感干的部位。而且，交感干有分支与颈长肌相连，过度牵拉颈长肌也有可能造成颈交感干受损，这在内镜术中也应予以足够的重视。

（二）血管

1.锁骨下动脉

左、右锁骨下动脉分别起自主动脉弓和头臂干。此动脉经胸锁关节后方至颈根部，呈弓形越过胸膜顶的前方，穿斜角肌间隙向外至第1肋外缘移行为腋动脉。根据锁骨下动脉与前斜角肌的关系，可将该动脉分为3段。前斜角肌后方的一段为第2段，其内侧和外侧分别为第1段和第3段。各段的主要分支如下：

（1）椎动脉：

起于锁骨下动脉第1段，穿上6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分布于脑和脊髓。椎动脉脊柱段位于钩椎关节的后外侧，如该关节发生退行性变，有骨赘增生时，可使椎动脉扭曲或受压迫，引起椎-基底动脉供血不足，出现眩晕、血管性头痛、视觉障碍等症状，即椎动脉型颈椎病。

（2）胸廓内动脉：

起于锁骨下动脉第1段，由椎动脉相对侧发出，向下入胸腔，行于胸骨两侧、第1～7肋软骨后面，末端分为肌膈动脉和腹壁上动脉。

（3）甲状颈干：

起于锁骨下动脉第1段的上壁，分出甲状腺下动脉、颈横动脉和肩胛上动脉。

（4）肋颈干：

起于锁骨下动脉第1或第2段的后壁，分出颈深动脉和最上肋间动脉，分别分布于颈深肌和第1、2肋间隙。

2.锁骨下静脉

见肩胛舌骨肌锁骨三角。

（三）神经

1.膈神经

由第3～5颈神经前支组成。位于椎前筋膜的深面，前斜角肌的前面。膈神经经前斜角肌的前方由外上斜向内下至其内侧，于锁骨下动、静脉之间由胸廓上口入胸腔，其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于心包、胸膜、膈下面的腹膜。右膈神经尚分布于肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。

2.迷走神经

于颈总动脉与颈内静脉之间的后方下行，经颈根部至胸腔。右迷走神经行经右锁骨下动脉第1段前面时，发出右喉返神经。

3.臂丛

见肩胛舌骨肌锁骨三角。

（四）胸导管与右淋巴导管

颈部淋巴结多沿血管纵行排列，包括颈前淋巴结群和颈外侧淋巴结群。每一淋巴结群又可分为浅、深两组。颈浅淋巴结引流颈部浅层组织的淋巴，其输出管注入颈深淋巴结。颈深淋巴结引流颈深筋膜深面各器官的淋巴，其输出管组成颈干，左侧经胸导管注入左静脉角，右侧经右淋巴导管注入右静脉角。在头颈交界处有数群引流头部淋巴的环形淋巴结，它们的输出管直接或间接注入颈深淋巴结。

1.胸导管

由食管左侧出胸廓上口，至C7椎体高度弓形向外，形成胸导管弓，经颈总动脉后方注入左静脉角。在胸导管的末端，有左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干注入。胸导管的前方为颈动脉鞘及其内容，后方有椎动脉、锁骨下动脉、甲状颈干、膈神经及交感干，行颈根部手术切口时，在分离血管和肌肉的过程中，应避免损伤胸导管（图3-12）。

2.右淋巴导管

长约1.5cm，由右颈干、右锁骨下干及右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。右淋巴导管有时缺如，各淋巴干直接注入右静脉角或锁骨下静脉及颈内静脉。

（五）胸膜顶

为覆盖肺尖的壁胸膜，突入颈根部，高出锁骨内1/3上方2～3cm。颈根部手术或臂丛麻醉时应注意不要损伤胸膜顶，以免引起气胸。胸膜顶的前方有锁骨下动静脉、膈神经、迷走神经、前斜角肌及胸导管；后方为交感干、第1胸神经前支及第1、2肋；外侧为臂丛；内侧为气管与食管。覆盖胸膜顶上方的筋膜为胸膜上膜，又称sibson筋膜，对胸膜顶起悬吊作用。

（六）椎动脉三角

位于前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉第1段之间。三角内有椎动、静脉，甲状腺下动脉及颈胸神经节；后方为胸膜顶和C7横突；前方有颈动脉鞘、胸导管弓及膈神经。星状神经节后方为C7横突和第1肋骨，稍下方为胸膜顶，前方有颈动脉鞘及其内容。

三、颈后部解剖层次

颈后部又称为项部，以斜方肌前缘与颈前外侧部分界，上界为枕外隆凸和上项线，下界为C7棘突至两侧肩峰的连线。

（一）皮肤和浅筋膜

与颈前外侧区不同，颈后部皮肤厚而致密，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。浅筋膜致密而厚实，含脂肪较多，并通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。

1.浅血管

项区的浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支，各动脉均有伴行静脉。

2.皮神经

项区的皮神经来自颈神经后支，其中较粗大的有枕大神经和第3枕神经后支。枕大神经是第2颈神经后支的分支，在斜方肌的起点上项线下方浅出，伴枕动脉的分支上行，分布至枕部皮肤。第3枕神经为第3颈神经后支的分支，穿斜方肌浅出，分布至项区上部的皮肤。

（二）深筋膜

项区的深筋膜分为深、浅两层，包裹斜方肌，属封套筋膜的一部分。浅层覆盖在斜方肌表面；深层在该肌深面，称为项筋膜，包裹夹肌和半棘肌，向内侧附着于项韧带，向上附着于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。

（三）主要肌肉

上颈椎后方的肌肉分浅、中、深三层，浅层为斜方肌，中层为头夹肌和头半棘肌，深层为枕下小肌群。下颈椎后方的肌肉见胸背部。

1.斜方肌

是位于项区和胸背区上部的扁肌，宽大且血供丰富，由副神经支配。血液供应主要来自颈浅动脉和肩胛背动脉，其次为枕动脉和肋间后动脉。

2.菱形肌

位于斜方肌深面，起自C6～T4的棘突，向外下附着于肩胛骨内侧缘。

3.夹肌和半棘肌

①夹肌位于斜方肌、菱形肌的深面，起自项韧带下部、C7棘突和上部胸椎，向外上方止于耳后的乳突和C1～3横突，作用为仰头和转头。夹肌外侧与胸锁乳突肌和肩胛提肌邻接，向前内侧遮覆半棘肌；②半棘肌位于颈椎棘突的两侧，后外方被夹肌覆盖。颈半棘肌起自上数个（T1～5）胸椎横突，止于上数个（C2～5）颈椎棘突，比胸半棘肌厚实。头半棘肌起于C7～T6横突和下数个（C5～7）颈椎的关节突，向上止于枕骨上、下项线间的骨面，肌纤维完全直行上升，颈半棘肌和头半棘肌可以牵引颈部向后，加深颈段脊柱前凸。两肌上部的深面为枕下小肌群及其围成的枕下三角（图3-13）。

4.枕下小肌群

位于夹肌和半棘肌的深面，包括头后大、小直肌和头上、下斜肌。头后大直肌起自枢椎棘突，向上止于枕骨下项线下骨面的外侧份。头后小直肌起自寰椎后结节，向上止于枕骨下项线下骨面的外侧份，其外侧部为头后大直肌所覆盖。头上斜肌起自寰椎横突，止于枕骨上、下项线间骨面的外侧。头下斜肌厚而圆，起自枢椎棘突，止于寰椎横突（图3-14）。

以头下斜肌为外下界，头上斜肌为外上界，头后大直肌为内上界，枕下小肌群在项区上部深层围成的三角形区域称为枕下三角。三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有椎动脉和枕下神经经过（图3-15）。

椎动脉穿寰椎横突孔后转向内侧，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，再穿寰枕后膜进入椎管，最后经枕骨大孔入颅。颈椎的椎体钩骨质增生、头部过度旋转或枕下肌痉挛都可压迫椎动脉，造成脑供血不足。

枕下神经是第1颈神经的后支，在椎动脉与寰椎后弓间穿寰枕后膜而出，行经枕下三角，支配枕下肌。

枕大神经是第2颈神经的后支，较粗大，从脊神经干起始后经寰枢椎间狭窄的骨性间隙穿出，在头下斜肌的下缘绕出，向上走行并分支支配头半棘肌，穿过头半棘肌和斜方肌后的皮支伴行于枕动脉内侧，分布于枕部皮肤。其起始段在颈部外伤或过度后伸时，易受挤压和刺激。

第3～8颈神经后支从脊神经干发出后向后行，穿经类似腰神经后支走行的骨纤维孔和骨纤维管样结构。颈骨纤维孔位于椎间孔的后外方，开口向后外，与椎间孔方向成80°～100°夹角。颈骨纤维管位于上、下关节突之间，自外上稍斜向内下，后支分出的内侧支在横突间区后缘处经骨纤维孔进入骨纤维管，该管可定位于同序数颈椎横突前结节的后上约1.5cm处。