第五节　腹盆部应用解剖学

腰椎微创手术入路涉及胸腹盆和腰背部的各层次结构，由于盆部单独涉及的结构较少，故择其要者在腹部之后一并介绍。

腹前外侧壁在不同部位、层次和结构差别很大。进行脊柱内镜手术时，在不同部位做手术切口，必须熟悉其不同层次和结构。

一、腹前外侧壁

（一）皮肤和浅筋膜

腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织（浅筋膜）连接疏松。除了腹股沟附近的皮肤移动性较小外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大。浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织构成，脂肪厚度虽然随人的胖瘦有很大差异，但均比身体其他部位厚。大约自脐平面以下，浅筋膜分为深浅两层：浅层称为Camper筋膜，含丰富的脂肪组织，又称脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；深层称为Scarpa筋膜，是富含弹性纤维的膜性层，在中线处紧紧附着于白线，向下在腹股沟韧带下方约一横指处，紧紧附着于股部的深筋膜（又称阔筋膜），但在两侧耻骨结节之间并不附着，而是越过耻骨联合向下入阴囊，与会阴浅筋膜（又称Colles筋膜）相延续。

浅筋膜内有腹壁浅血管、淋巴和皮神经等结构（图3-35）。

1.浅血管

腹壁的浅动脉有3组。来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支较细小，分布于腹侧壁；来自腹直肌鞘内的腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支，主要分布于正中线附近的腹前壁；腹壁下半部分则主要由起自股动脉的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉分支分布。腹壁浅动脉发自股动脉后，向内越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部；在其外侧，是走向髂嵴的旋髂浅动脉。

腹壁的浅静脉丰富且吻合成网，尤以脐区最为明显。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉回流入腋静脉；脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉回流入大隐静脉，再注入股静脉，构成了上、下腔静脉系统之间的沟通途径。腹壁浅静脉在脐区还可与深部的附脐静脉相吻合，借此途径沟通肝门静脉。

2.浅淋巴管

与浅血管伴行，脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者汇入腹股沟浅淋巴结。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管交通。

3.皮神经

与胸壁相似，有前皮支和外侧皮支。前皮支从正中线两旁浅出，外侧皮支在腋中线的延长线处穿腹外斜肌浅出。它们在分布上有明显的节段性。第8肋间神经（T8）分布约在剑突平面；第10肋间神经（T10）分布约在脐平面；肋下神经（T12）分布约在腹股沟韧带的上方。脊髓胸段发生病变或损伤时，根据腹壁皮肤感觉障碍及过敏的平面可大致推断脊髓病变或损伤的节段。

（二）深层结构

1.肌肉

由腹前正中线两侧的腹直肌及其外侧的3层扁肌组成（图3-36）

（1）腹直肌纵列于正中线两侧，上宽下窄，起于胸骨的剑突和第5～7肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽，脐以下则较窄。腹直肌被腱膜形成的腹直肌鞘包裹，鞘内全肌被3～4条由致密结缔组织形成的横行的腱划分为多个肌腹。腱划与腹直肌鞘后层结合疏松易分离，但与前层结合紧密，剥离困难，且腱划内常有血管，故经腹直肌切口分开腹直肌纤维时，在腱划处应注意止血。

腹直肌鞘包裹腹直肌，分为前、后两层。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成。但在脐下4～5cm以下，3层扁肌的腱膜均伸至腹直肌的前面参与构成鞘的前层，使鞘的后层在此平面以下缺如，并形成一凹向下方的弓状游离缘，称弓状线或半环线。故弓状线以下，腹直肌之后仅有增厚的腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。

白线位于腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘纤维彼此交织而成。脐以上的白线宽约1cm，脐以下则因两侧腹直肌相互靠拢而变得很窄。白线坚韧而少血管，故经白线行正中切口进腹腔，层次简单，出血量少，进入较快，但愈合后瘢痕不很坚牢。

（2）腹外斜肌以锯齿状附着部起自下8对肋的外面，起始部与前锯肌和背阔肌相交错。肌纤维从外上方斜向内下方，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，至正中线止于白线。腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜紧密相连，其下缘伸张于髂前上棘与耻骨结节之间，向后卷曲返折增厚形成腹股沟韧带。

（3）腹内斜肌位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，呈扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分前、后两层，参与形成腹直肌鞘包裹腹直肌，最后终止于白线。

（4）腹横肌位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下6对肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前内横行，同样于腹直肌外侧缘移行为腱膜。腱膜上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方止于白线，参与构成腹直肌鞘后层；腱膜下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌前方至白线，参与构成腹直肌鞘前层。

2.血管、淋巴和神经

（1）血管：

腹壁深层的动脉主要有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下5对肋间后动脉、1对肋下动脉和4对腰动脉。腹上部还有行于腹直肌和腹直肌鞘后层之间的腹壁上动脉，该动脉是胸廓内动脉的终支之一。腹下部还有腹壁下动脉和旋髂深动脉，两者都是髂外动脉在腹股沟处发出的分支。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经腹股沟管深环的内侧斜向内上穿腹横筋膜，继续上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间后动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉较粗大，其体表投影是腹股沟韧带中、内1/3交界点与脐的连线，在此附近操作应避免损伤该动脉。

旋髂深动脉与腹壁下动脉约在同一水平发自髂外动脉，行向外上方，达髂前上棘，穿腹横肌分布于3扁腹肌、腰大肌和髂肌等。

腹壁的深静脉与同名动脉伴行。

（2）淋巴：

腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结，腹壁中部者注入腰淋巴结，腹壁下部者注入髂外淋巴结。

（3）神经：

第7～12胸神经前支斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支支配腹前外侧壁诸肌。其前皮支和外侧皮支已于前述。

髂腹下神经在腹内斜肌和腹横肌之间斜向前下，至髂前上棘内侧2.5cm附近穿过腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向下行。在腹股沟管浅环上方约2cm附近穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤，肌支支配腹前外侧壁下部的肌肉。髂腹股沟神经在髂腹下神经下方约一横指，并与其平行，于腹外斜肌腱膜深面，行于精索的前上方，随精索穿出腹股沟管浅环，分布于男性阴囊或女性大阴唇上部的皮肤。生殖股神经生殖支沿精索内侧下行，分布于提睾肌和阴囊肉膜。

3.腹横筋膜

位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为腹内筋膜的一部分，其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜和盆筋膜。腹横筋膜在上腹部较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和腹直肌后层以及弓状线以下的部分较致密。腹横筋膜与前面的腹横肌结合较疏松，但与腹直肌鞘后层紧密连接，手术时常作为一层打开（图3-37）。

4.腹膜外筋膜

为腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，上腹部薄弱，向下脂肪组织则沉积较多，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成潜在性的腔隙，称腹膜外间隙或腹膜外脂肪层，向后与腹膜后间隙、向下与盆部的腹膜外间隙（骶前间隙）相延续。输精管、输尿管和腹壁下动脉等均位于此层内。脊柱微创手术可通过此间隙推开壁腹膜以避免进入腹膜腔，对相关椎体和椎间盘进行腹膜外手术。

5.壁腹膜

为腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下腹膜，向下在腹股沟韧带下方移行于盆腔腹膜。由于上腹部的腹横筋膜和腹膜外筋膜均较薄弱，故膈下腹膜与膈紧密愈着，受膈运动的影响，张力较大，致使上腹部切口缝合腹膜时较易撕裂，宜连同腹直肌鞘的后层一起缝合。

6.腹膜腔

腹膜覆盖于腹、盆腔各壁内面及腔内诸器官表面，薄而光滑，是呈半透明状的一层浆膜。依其覆盖的部位不同，可分为两部：衬于腹、盆腔壁内面的部分为壁腹膜（或称腹膜壁层）；由壁腹膜返折并覆盖在腹、盆腔脏器表面的腹膜为脏腹膜（或称腹膜脏层）。脏、壁腹膜互相延续所围成的不规则的潜在性腔隙称腹膜腔。腔内仅有少量（70～80ml）稀薄的浆液，有润滑腹膜、减轻脏器活动时摩擦的作用。壁腹膜较厚，与腹、盆腔内壁之间有一层疏松结缔组织，称为腹膜外组织。腹后壁及腹前壁下部的腹膜外组织中含有较多脂肪，故又称腹膜外脂肪。脏腹膜紧贴脏器表面，从组织结构和功能上看，都已成为其所覆盖的脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。

由于胚胎期器官转位，将腹膜腔分隔成大、小两腔隙。小腹膜腔即网膜囊，位于小网膜和胃后方；大腹膜腔即除网膜囊以外的腔隙，两者借网膜孔相互交通。

腹腔和腹膜腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。腹腔是指膈以下、盆膈以上、腹前壁和腹后壁之间的腔；腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在腔隙，腔内仅含少量浆液。腹腔内的脏器实际上均位于腹膜腔之外。腹膜具有以下功能：①分泌少量浆液，润滑和保护脏器；②吸收腹膜腔内的液体等。通常腹膜腔上部（膈下隐窝）较下部（盆腔）的吸收能力强，因此膈下脓肿发生的毒血症常比盆腔脓肿的更严重，所以腹腔炎症或手术后的患者应尽可能采取半卧位，以减少对腹膜渗出液的吸收；③支持和固定脏器；④防御功能。腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量的巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质；⑤有较强的修复和再生能力。

根据脏器表面被腹膜覆盖的范围大小，可将腹、盆腔脏器分为3类，即腹膜内位、间位和外位器官（图3-38）。

（1）腹膜内位器官：

器官表面几乎完全被腹膜覆盖，如脾、胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、卵巢和输卵管等。这类器官均借韧带或系膜连于腹后壁或其他脏器，活动性较大。

（2）腹膜间位器官：

器官表面有三面或大部分被腹膜覆盖，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫和膀胱等。

（3）腹膜外位器官：

器官仅有一面被腹膜覆盖，如十二指肠降部和水平部、直肠下段、胰、肾、肾上腺及输尿管等。这类器官多位于腹膜后方，故脊柱微创手术中，可经腹后外侧壁在腹膜外对它们进行处理，如肾、输尿管等，由于不打开腹膜腔，可避免腹腔内的感染和术后脏器粘连。

7.腹膜后间隙

位于腹后壁的壁层腹膜与腹内筋膜之间，上起自膈，下达骶岬和骨盆入口处。此间隙向上经腰肋三角与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜后间隙相延续，内有肾、肾上腺、胰、部分十二指肠、输尿管、腹部大血管、神经、淋巴结及大量疏松结缔组织（图3-39）。腹膜后间隙的疏松结缔组织存在无重要血管、神经等结构的无血管平面，可作为胸腔镜辅助下内镜手术的外科平面，在该层面游离可以减少对脊柱周围血管、神经等重要结构的损伤。

8.肾

为实质性器官，左右各一，形似蚕豆。长约10cm，宽约5cm，厚约4cm，重量为134～150g，女性肾略小于男性。

肾内侧缘中部凹陷，称肾门，有肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经和肾盂通过。通过肾门的各结构被结缔组织包裹形成肾蒂，由于下腔静脉靠近右肾，故右肾蒂较短。由肾门伸入肾实质的腔隙称肾窦，主要容纳肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾大盏、肾小盏、肾盂及脂肪组织等。肾盂离开肾门后向内下走行，逐渐变细，约在L2椎体上缘移行为输尿管。

肾位于脊柱的两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官。受其上方的膈肌影响，肾的位置可随呼吸运动而有轻度的上下移动。左肾在T12椎体上缘至L3椎体上缘之间，右肾在T12椎体下缘至L3椎体下缘之间。右肾较左肾低1～2cm。女性肾低于男性，儿童低于成人。肾上端距正中线的距离左侧为4.2cm，右侧为4.0cm。下端距正中线的距离左侧为5.4cm，右侧为5.6cm。第12肋斜越左肾后面的中部，右肾后面的上部。肾门约平L1，距中线约5cm。竖脊肌的外侧缘与第12肋相交处的区域称肾区（脊肋角），可作为肾的体表定位标志。

肾与其上方的肾上腺共为肾筋膜包绕，其间有疏松结缔组织分隔。左肾前上部与胃底后面相邻，中部和内侧与胰尾和脾血管接触，下部邻近空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝右叶相邻，下部与结肠右曲接触，内侧缘邻近十二指肠降部。两肾后面的上1/3部与膈和肋膈隐窝相邻，下2/3部自内向外与腰大肌、腰方肌及腹横肌相邻，在行腰椎间盘后方入路手术时，若进针点太靠外，穿刺角度过大，则有损伤肾及肾上腺等腹膜后间隙内的器官的危险。

肾的表面由内向外包有3层被膜：①纤维囊，包裹于肾实质的表面，由致密结缔组织和少量弹性纤维构成。纤维囊与肾实质连结疏松，易于剥离。在肾破裂或肾部分切除时应缝合此膜；②脂肪囊，又称肾床，是位于纤维囊外周的脂肪层，在肾的边缘部和下端较为丰富（图3-39）。脂肪经肾门伸入到肾窦内，充填于各管道结构和神经之间。将局麻药注入肾脂肪囊内可做肾囊封闭；③肾筋膜，位于脂肪囊的外周，包裹肾和肾上腺，由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连，为肾的主要固定结构之一。肾筋膜分前后两层，分别称为肾前筋膜和肾后筋膜，两者在肾上腺的上方和肾的外侧缘相互愈着，在肾的下方两层分开，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜被覆于肾血管的前面，并与腹主动脉和下腔静脉前面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内经肾血管和输尿管等结构的后方附于腰大肌、椎体和椎间盘筋膜。

肾动脉在平L1～2椎间盘高度起自腹主动脉两侧，在肾静脉的后上方向外至肾门，在肾门处通常分为前支和后支进入肾窦。前支较粗，分出4个分支与后支一起进入肾实质。这些分支在肾内分布于相应的肾段内，故称肾段动脉。相邻肾段动脉分支之间缺乏吻合，不存在侧支循环，故称乏血管带，一个肾段动脉如出现血液循环障碍，它所供应的肾段可出现坏死。肾静脉及其属支与同名动脉伴行。肾动脉的分支入肾部位常有变异，其中经肾上极入肾的称上极动脉，经肾下极入肾的称下极动脉。

肾内的静脉与肾内的动脉不同，有广泛吻合，无节段性，出肾门后合为肾静脉，多为1支，走行于肾动脉的前方，以直角注入下腔静脉。肾静脉的长度左、右侧分别为6.5cm和2.7cm，外径分别为1.4cm和1.1cm。左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸（卵巢）的静脉。约50%的左肾静脉借交通支与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛和颅内静脉窦相通。

9.输尿管

输尿管为成对的肌性管道，属腹膜外位器官，上端在平L2椎体上缘续于肾盂，下端终于膀胱，全长20～30cm，管径0.3～1.0cm。

输尿管全长按走行部位可分为腹部、盆部和壁内部。腹部自L2椎体上缘续于肾盂起始后，经腰大肌前面下行。在小骨盆入口处，左输尿管越过左髂总动脉末端前方，右输尿管则经过右髂外动脉起始部的前方。盆部自小骨盆入口处下行，经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、下、内方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，在输精管后方并与之交叉后至膀胱壁。女性输尿管在子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，向前下内至膀胱底。壁内部长约1.5cm，在膀胱底处斜行穿过膀胱壁，经输尿管口开口于膀胱。在膀胱空虚时，两输尿管口间距约2.5cm。

输尿管全长有3个狭窄，上狭窄位于输尿管起始处；中狭窄位于小骨盆入口跨越髂血管处；下狭窄位于输尿管穿经膀胱壁处，此处为最窄处，管径约0.3cm。这些狭窄为结石易嵌留部位。

输尿管的血供为多源性，上部由肾动脉分支供应，中、下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、髂总动脉和髂内动脉供应。各输尿管动脉到达输尿管内侧边缘分为升支和降支进入管壁，上、下相邻的分支相互吻合，在输尿管外膜形成血管网。由于输尿管的动脉从输尿管内侧进入，故手术显露以外侧为宜。输尿管静脉与动脉伴行（图3-40）。

腰椎节段的脊柱微创手术中，肌性的输尿管可因手术刺激而收缩变细，在视野有限的腹腔镜下和小切口手术时须仔细辨认，以免误伤。其在小骨盆缘跨过髂血管处较易辨认，下腰椎手术可先于此处寻找。由于输尿管前壁与壁腹膜后层黏合较紧，行腹膜外入路时可连同壁腹膜一起向内分离掀起，对保护输尿管和从其内侧进入的血供系统是可行且十分有利的。

10.肾上腺

位于腹膜后隙的脊柱两侧，上端平T11高度，与肾共同包被于在肾筋膜内。左肾上腺为半月形，右肾上腺呈三角形。肾上腺高5cm，宽3cm，厚0.5～1.0cm，重5～7g。左肾上腺内侧缘接近腹主动脉，右肾上腺内侧缘紧邻下腔静脉，左、右肾上腺的后面均为膈，两者之间为腹腔丛。

肾上腺的动脉有上、中、下3支。肾上腺上动脉发自膈下动脉；肾上腺中动脉发自腹主动脉；肾上腺下动脉来自肾动脉。这些动脉在肾上腺被膜内互相吻合成网，再从网上发出细支进入实质内。左肾上腺静脉有1～2支，汇入左肾静脉。右肾上腺静脉多为1支，汇入下腔静脉，少数汇入右膈下静脉、右肾静脉或副肝右静脉。行胸腰连合部脊柱手术时，对肾上腺及其周围血管要避免损伤。

11.腹主动脉

在T12椎体下缘前方经膈肌主动脉裂隙孔进入腹膜后间隙，沿脊柱左前方下行，至L4椎体下缘分为左、右髂总动脉，全长14～15cm，周径约3cm。腹主动脉的前面为胰、十二指肠升部及小肠系膜根等；后面为L1～4及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉的分支有脏支和壁支两种。

（1）脏支：

又有成对与不成对之分，营养腹、盆腔脏器并与其个数相对应。主要有：①腹腔干，为不成对的分支，长2.45cm，在主动脉裂孔的稍下方，于T12或T12～L1发自腹主动脉前壁，分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉；②肠系膜上动脉，为不成对的分支，在腹腔干发出部位的稍下方，约平L1处发自腹主动脉前壁，经胰颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜，呈弓形行至右髂窝；③肠系膜下动脉，为不成对的分支，在L3水平发自腹主动脉前壁，在腹膜后向左下行，经乙状结肠系膜进入盆腔，终末支为直肠上动脉；④肾上腺中动脉，1对，约在L1高度发自腹主动脉的侧壁，向外经膈的内侧脚至肾上腺；⑤肾动脉，1对，在L2高度发自腹主动脉的侧壁，左肾动脉长2.62cm，右肾动脉长3.49cm；⑥睾丸（卵巢）动脉，1对，在肾动脉起点平面稍下方发自腹主动脉侧壁，在腹膜后隙向外下越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管分布于睾丸；卵巢动脉在小骨盆上缘进入卵巢悬韧带分布于卵巢。

（2）壁支：

营养腹、盆腔各壁及附着于其上的肌肉等，主要动脉有：①膈下动脉，在主动脉裂孔处发自腹主动脉（46.2%），向上分布于膈，起始段外径均超过1.5mm。也可起始于腹腔动脉（36.4%），或肾动脉、副肾动脉、胃左动脉和肝总动脉等。左膈下动脉发出后行向左上方至膈下，被覆膈腹膜，经左脚的前方，在中心腱左叶右缘、食管后方分为前、后两支：前支在中心腱前叶与左叶交界处前行，呈扇形分支分布于中心腱左叶和前叶左半；后支行向后外，分布于中心腱左叶后部。右膈下动脉发出后行向右前上方至膈下，被覆膈腹膜，经右脚的前方，在下腔静脉的后方、中心腱右叶左方分为前、后两支：前支紧贴下腔静脉右后侧向前外方走行，分支分布于中心腱前叶后部及中间部；后支向后外走行，分布于中心腱右叶后1/3。因膈下动脉自主动脉裂孔处发出的位置高于膈在胸腹后壁的附着缘，故切开膈时，距膈附着线边缘不宜过高，以防损伤膈下动脉造成出血或术后腹膜后血肿；②腰动脉，4对，由腹主动脉侧壁发出，呈水平位经腰椎微凹的中部向外横行。右腰动脉行经L1～4中部的前面，左腰动脉则沿L1～4侧壁向后，均有同名静脉伴行。腰动脉在腰大肌的内侧缘分出背侧支和腹侧支，背侧支行向深面分布于脊柱、背部诸肌和皮肤；腹侧支分布于腹壁，与腹前外侧壁的其他血管吻合。腰动脉及其伴行静脉在妨碍术区显露时均可结扎后切断，但位置不可太靠近椎间孔，以免损伤其发出的根动脉和干扰椎间孔内的血管吻合链，在椎间孔和主动脉之间的椎体中部处理腰动脉是一个较好的选择。分离和结扎血管时，对贴其前面纵行的腰交感干要注意识别和保护；③骶正中动脉，多为1支，起自腹主动脉分叉处的后壁，距离下缘约2～3mm处，经L4～5、骶骨及尾骨前面下行，并向两侧发出腰最下动脉（又称第5腰动脉），贴L5椎体走向外侧，向邻近组织供血。在处理下位腰椎、骶骨和L4～5、L5～S1椎间盘时，通常需将骶正中动脉及其伴行静脉结扎切断（图3-41）。

12.下腔静脉

由左、右髂总静脉在L5椎体高度汇合而成，走行于脊柱的右前方，沿腹主动脉右侧上行，经肝后的腔静脉窝，穿膈肌的腔静脉孔，开口于右心房。下腔静脉后面为右膈脚、L1～4右前壁、右交感干和腹主动脉的壁支；右侧为腰大肌、右肾和肾上腺；左侧为腹主动脉（图3-39）。

下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰静脉，大部分属支与同名动脉伴行。睾丸静脉起自蔓状静脉丛，穿腹股沟管深环，进入腹膜后方，经腰大肌和输尿管的前面上行，合为1支。右侧者汇入下腔静脉，左侧者垂直上行汇入左肾静脉。卵巢静脉自盆侧壁上行，越过髂外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。

腰静脉有4对，收集腰部组织的静脉血，汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰静脉与椎外静脉丛和椎内静脉丛有广泛交通，可收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉间的纵行的交通支称腰升静脉。两侧的腰升静脉向下与髂腰静脉、髂总静脉及髂内静脉交通，向上与肾静脉、肋下静脉交通。两侧的腰升静脉分别经左、右膈脚上行入后纵隔，左侧的移行为半奇静脉，右侧的移行为奇静脉，最终汇入上腔静脉。

下腔静脉的变异多见于双下腔静脉、左下腔静脉和下腔静脉肝后段缺如等，变异静脉起点、行程、汇入部位以及与属支和周围结构的毗邻关系均有较大改变，在行腹膜后隙手术时应特别注意。尽管通过术前CT、MRI等检查可以大致掌握下腔静脉有否变异及变异情况，但由于变异的下腔静脉及其属支走行和毗邻仍存在一定的不明确因素，加上静脉壁薄而易破，不如动脉容易辨认和处理等原因，一般腰椎微创手术多采用左侧入路。

13.腰交感干

由3～4个椎旁节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，上方续胸交感干，向下延续为骶交感干，约在L2椎体中上份高度于腰椎前外侧与腰大肌内侧缘之间穿出，与腹腔丛之间存在数条交通支，左、右交感干之间也有多条横向交通支。左交感干与腹主动脉左缘相距约1cm。右交感干前面除有下腔静脉外，还有1～2条腰静脉越过。两侧交感干的外侧均有从腰大肌前面穿出并下行的生殖股神经并行，下段则分别位于左、右髂总静脉的后方，被髂总静脉和动脉掩盖（图3-42）。

腰交感神经节（椎旁节）位于T12椎体下半部至腰骶椎间盘（L5～S1）之间，由于神经节的融合或缺如，数目常有变异。第1、2、5腰神经节位于相应的腰椎体平面，第3腰神经节多位于L2下方的L2～3椎间盘平面，第4腰神经节多位于L3下方的L3～4椎间盘平面。

在腰大肌后方向前分离其在脊柱的附着部以显露椎间盘和椎骨体，有利于对腰交感干的保护。在交感干附近尚有形态与交感神经节近似的小淋巴结，在视野有限的脊柱内镜手术中不应混淆。

14.乳糜池

约有50%位于L1～2椎体的右前方，左、右两膈肌脚之间，与后方的腰椎椎体隔前纵韧带相贴，接受肠干和左、右腰干这3大淋巴干的汇入。乳糜池左前方为腹主动脉，两者相伴行，向上经膈肌的主动脉裂孔进入胸腔，乳糜池即续为胸导管（图3-34）。因淋巴液颜色浅淡，胸导管和乳糜池并不很显眼，手术中不仔细找寻很难发现。而且，淋巴干的弹性及活动度很小，在牵拉和处理膈肌、腰大肌、腹腔器官等周围结构时，可能会将乳糜池、淋巴干或其主要属支撕裂，形成腹膜后乳糜液漏。漏出的乳糜液若经膈肌裂口进入胸腔，则可形成乳糜胸。

二、盆部

骨盆由左、右侧髋骨和骶、尾骨及其连结结构组成，由界线（自骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘组成）将其分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。女性的小骨盆又称产科骨盆，骨盆上口为界线，骨盆下口由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支和坐骨结节、骶结节韧带及尾骨尖围成。坐骨支与耻骨下支相连构成耻骨弓，左、右耻骨弓之间的夹角称耻骨下角。骨盆上、下口之间为骨盆腔。骨盆腔的前壁为耻骨及耻骨联合；后壁为骶骨、尾骨及骶尾关节；两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带，两韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。侧壁前部有闭孔，由闭孔膜封闭，其上缘与耻骨上支之间留有一管道，称闭膜管，闭孔神经和血管由此穿行。骨盆有效地传递重力并保护盆部脏器，其薄弱处在骶髂部、髂骨翼和闭孔区。

人体在直立时，骨盆向前倾斜，两侧髂前上棘与耻骨结节在同一冠状面上，尾骨尖与耻骨联合在同一水平面上。男、女骨盆有明显的性别差异，主要在于女性骨盆与孕育胎儿及分娩有关。

（一）肌肉和筋膜

1.盆部肌

包括盆壁肌和盆底肌。

（1）盆壁肌：

盆壁内有闭孔内肌和梨状肌。闭孔内肌位于盆侧壁前部，起于闭孔盆面周围骨面和闭孔膜，肌束向后形成肌腱穿过坐骨小孔。梨状肌位于盆侧壁后部，起于骶前孔外侧的骨面，向后穿坐骨大孔。两肌均止于股骨转子窝，使髋关节外旋。

（2）盆底肌：

盆底有肛提肌和尾骨肌，两侧肌肉合成漏斗状，共同封闭小骨盆下口及承托盆腔脏器。此外，有固定骶、尾骨的作用。

2.盆筋膜

可分为盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈上、下筋膜。

（1）盆壁筋膜：

覆盖于盆腔的前、后、侧壁的盆面及闭孔内肌、梨状肌盆面，按其分布的部位，分为闭孔筋膜、梨状肌筋膜和骶前筋膜。从耻骨联合后面至坐骨棘之间的盆壁筋膜明显增厚形成肛提肌腱弓，为肛提肌起始及盆膈上筋膜的附着处。骶前筋膜与骶骨之间，尤其中下2/3部，存在丰富的骶前静脉丛，不易止血，术中应避免损伤。

（2）盆脏筋膜：

是包绕盆腔各脏器周围的结缔组织，其内有通向脏器的血管神经，形成这些脏器的筋膜鞘和韧带，如前列腺筋膜（男）、子宫主韧带（女）、骶子宫韧带（女）等。盆脏筋膜向下与盆膈上筋膜相移行，在直肠与阴道之间形成直肠阴道隔（女），在直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间形成直肠膀胱隔（男）。

（二）盆筋膜间隙

盆筋膜间隙位于盆壁筋膜与盆脏筋膜之间或相邻的盆脏筋膜之间，主要有以下几个间隙。

1.耻骨后隙

位于腹膜返折处之下，耻骨联合与膀胱之间。间隙内充以疏松结缔组织和静脉丛，耻骨骨折引起的血肿和膀胱前壁损伤造成尿外渗，可填充到此间隙。腹膜外膀胱手术及剖宫产手术均在此间隙进行。女性患者L5～S1椎间盘摘除，行前方腹膜外直肠旁入路时也可于此进入，分离腹膜。

2.直肠旁隙（骨盆直肠隙）

位于盆底腹膜与盆膈之间，内侧界为直肠筋膜鞘，外侧界为髂内血管鞘及盆侧壁，前界男性为膀胱和前列腺，女性为子宫下部、阴道上部及子宫阔韧带，后界为直肠，借直肠侧韧带与直肠后隙相隔。此间隙较大，充满结缔组织，当有积脓时，用直肠指诊在直肠下部两侧可触及。

3.直肠后隙（骶前间隙）

位于直肠筋膜与骶前筋膜之间。上达腹膜后隙、下达盆膈。此间隙与腹膜后间隙为同一层次的筋膜间隙，两者以骶骨岬为分野，互相延续，故腹膜后隙注气造影，气体可由此间隙上升到肾周围的脂肪囊内。该间隙后壁，内脏神经丛（上腹下丛）与前纵韧带贴附较紧，缺乏移动性，行L5～S1椎间盘摘除术时，应小心分离。损伤该神经丛在男性可能会导致逆行射精。

（三）盆腔内器官

主要有直肠、膀胱、部分尿道和男、女性的内生殖器官等。

1.直肠

在S3前方续于乙状结肠，沿尾骨前面下行，穿盆膈移行于肛管，全长15～17cm。直肠在矢状切面有骶曲和会阴曲，前者凸向后，后者凸向前。在冠状切面上有3个侧曲，偏向为左、右、左，一般中间的侧曲曲度较大。

直肠的后方借直肠筋膜、骶前间隙和骶前筋膜与骶骨、尾骨和梨状肌相邻，其间的疏松结缔组织内有直肠上血管、骶丛、盆内脏神经、骶交感干和骶正中血管、骶静脉丛等。直肠两侧借直肠侧韧带连于骨盆侧壁，韧带内含直肠下血管、盆内脏神经等，韧带后方有髂内血管及盆丛的分支。直肠前方的结构，男、女不同，在男性直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精囊及输精管相邻，如直肠膀胱陷凹有液体时，常用直肠指诊协助诊断，还可切开直肠前壁或穿刺进行引流。直肠下部（腹膜返折线以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹底与阴道穹后部相邻，直肠下部（腹膜返折线以下）借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。

2.输尿管

左侧输尿管跨左髂总动脉末端进入盆腔，右侧输尿管跨右髂外动脉起始部进入盆腔。越过小骨盆以下的部分即归为输尿管的盆部，经腰骶干、骶髂关节的前方下行，跨过闭孔血管、神经，达坐骨棘水平，男性的续行于输精管后方并与之交叉，女性的在子宫颈外侧1～2cm处横行穿越子宫动脉的深面。输尿管壁内部自膀胱底后外侧角向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱。

3.膀胱

为储尿的肌性囊状器官。一般成人膀胱平均容量为300～500ml，其形状、大小随尿液的充盈程度而异。成人的膀胱位于耻骨联合后方，膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘；充盈时，膀胱尖上升到耻骨联合以上，腹膜返折线也随之上移，膀胱前下壁直接与腹前壁相贴。新生儿膀胱的位置比成人高，老人比成人低。在膀胱的后方，男性有精囊、输精管壶腹和直肠，女性有子宫和阴道。膀胱的下方，男性毗邻前列腺，女性邻接尿生殖膈。行耻骨联合上水平切口时，可按腹膜返折线及膀胱顶的体表投影进行腹膜剥离。

4.卵巢

为女性生殖腺，呈扁卵圆形，位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内。

5.输卵管

长8～12cm，位于子宫的两侧，临床上常把输卵管和卵巢合称为子宫附件。左侧与小肠和乙状结肠相邻，右侧与小肠、阑尾及输尿管相邻。输卵管由内向外分为4个部分，即子宫部、输卵管峡部、输卵管壶腹部和输卵管漏斗部。

6.子宫

似前后稍扁的梨形，可分为底、体、颈3部。子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，上方邻小肠袢，下方接阴道，两侧有输卵管、卵巢、子宫阔韧带及子宫圆韧带，呈前倾前屈位姿势。子宫的位置及姿势的维持，除了尿生殖膈、阴道的托持及子宫周围的结缔组织牵拉等作用外，还依靠子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带等子宫韧带的固定作用，当这些结构受损或松弛时，可造成子宫脱垂。

子宫的血供主要来自子宫动脉，部分来自卵巢动脉。子宫静脉汇入髂内静脉，子宫静脉丛与膀胱静脉丛、直肠静脉丛及阴道静脉丛均有吻合。子宫底、子宫体上部淋巴管注入腰淋巴结和髂总淋巴结，子宫两侧部分淋巴管沿子宫圆韧带入腹股沟浅淋巴结，子宫体和子宫颈淋巴管注入髂内、外淋巴结，部分向后注入骶淋巴结。子宫的神经来自子宫阴道丛，随子宫动脉分支而分布（图3-43）。

7.阴道

为前后较扁、富有伸展性的肌性管道，长7～9cm。上端环绕子宫颈阴道部形成阴道穹。阴道后穹较深，与直肠子宫陷凹仅隔阴道后壁及腹膜，腹膜腔积血、积液可在此穿刺或切开引流。阴道的前壁上部以膀胱阴道隔与膀胱为邻，下部以尿道阴道隔与尿道为邻。后壁与直肠及肛管相邻，其间有直肠阴道隔、会阴中心腱。

8.前列腺

位于膀胱颈与尿生殖膈之间，有尿道穿过。形态及大小均似栗子，自上而下分为底、体、尖3部。体的前面隆凸，后面平坦，正中有前列腺沟，是直肠指诊时确认前列腺的重要标志。前列腺的血供来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉等，多沿腺体后外侧、膀胱与前列腺相毗邻处进入腺体。在前列腺筋膜与前列腺表面结缔组织和平滑肌形成的囊之间有前列腺静脉丛。由于前列腺的血管丰富，在施行手术时，应彻底止血（图3-44）。

9.精囊

为一对长椭圆形的囊状器官，位于前列腺底的后上方，输精管壶腹的后外侧，膀胱与直肠之间。精囊主要由迂曲的小管组成，上端游离膨大，下端细直为排泄管，与输精管末端合为射精管。

10.输精管盆部

输精管分为睾丸部、皮下精索部、腹股沟管部和盆部。盆部自腹股沟管深环，从外侧绕腹壁下血管的起始部，急转向内下方。越髂外血管的前方进入盆腔，沿盆侧壁向内下，从前内侧与输尿管交叉后，转至膀胱底后方，于此处膨大成输精管壶腹。

11.射精管

由变细的输精管壶腹末端与精囊的排泄管汇合而成。长约2cm，向前下穿经前列腺中叶和后叶之间，开口于尿道前列腺部。

（四）盆部的动脉

盆部的动脉主要有髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及其分支。

1.髂总动脉

左、右各一，在L4水平由腹主动脉向两侧分出，沿腰大肌下部的内侧斜向外下，至骶髂关节前方分为髂内、外动脉。

2.髂内动脉

为盆内的主要动脉。是一短动脉干，长约4cm，发出后斜向内下进入盆腔，其前方有输尿管越过。髂内动脉于小骨盆后外侧的盆筋膜内行至坐骨大孔上缘处，分为前、后两干，继而发出壁支与脏支。

（1）壁支：

主要有：①闭孔动脉与同名静脉、神经伴行，沿盆侧壁进入闭膜管达股部；②髂腰动脉向后行，分布于髂腰肌（髂肌和腰大肌）；③骶外侧动脉，沿骶前孔内侧下行，分布于梨状肌、尾骨肌等结构；④臀上动脉和臀下动脉分别穿梨状肌上、下孔至臀部，分布于臀肌和髋关节。

（2）脏支：

主要有：①膀胱上动脉起自前干，由脐动脉的近侧部发出，向下至膀胱上、中部；②膀胱下动脉发自前干，沿盆壁向内下，分布膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部；③直肠下动脉多发自前干，经直肠侧韧带进入直肠下部；④子宫动脉发自前干，行向前下，在子宫颈外侧约2cm处，跨越输尿管前上方至子宫颈旁发出阴道支至阴道上部，然后向上沿子宫颈侧缘到子宫底。

3.髂外动脉

沿腰大肌内侧下行，穿血管腔隙至股部。起始部的前方有输尿管跨过，女性还有卵巢血管跨过，其外侧在男性有睾丸动、静脉及生殖股神经与之伴行，末段前方有输精管（男）、子宫圆韧带（女）越过。

4.骶正中动脉

起自腹主动脉分叉处的后壁，于L5椎间盘前方越过骶骨岬进入盆腔，走行于骶骨及尾骨前面。显露盆腔后壁腰骶部结构时，通常需将骶正中动脉及其伴行静脉结扎切断。

（五）盆部的静脉

盆部静脉数量较多，壁薄，吻合丰富。主要有髂内静脉及属支、骶正中静脉及其属支。

1.髂内静脉

在盆后侧壁与动脉伴行并多半被动脉遮蔽，其属支分别来自膀胱静脉丛、前列腺静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛及阴道静脉丛等。在骶髂关节前方，髂内静脉与髂外静脉汇合成髂总静脉。

2.骶正中静脉

与同名动脉伴行，部分属支起始于直肠后壁，并与椎内静脉丛间有吻合。在骶骨前做直肠切除术时，游离直肠后壁时较易损伤骶正中静脉及其属支，而引起骶前出血及椎内静脉丛出血，故常规在L4前结扎骶正中静脉直肠支，这是防止骶前出血的重要手段。腰骶椎间盘微创手术鲜有报道类似出血，但为防意外，亦不宜过分向下分离组织。

膀胱静脉丛与椎静脉丛有吻合，血液在其间双向流动。当咳嗽、用力至腹内压增高时，下腔静脉受压，迫使膀胱静脉丛血流注入椎静脉丛。膀胱、前列腺癌细胞可经此途径转移到脊椎，还可直接由椎静脉丛侵入颅内或其他远隔器官。血液进入椎静脉丛后，可通过肋间后静脉和腰静脉再到奇静脉。因此，如果下腔静脉阻塞，膀胱、前列腺的静脉血可通过上腔静脉系回流心脏。

（六）淋巴结和神经

1.淋巴结

盆部淋巴结主要有髂内、外淋巴结和髂总淋巴结，沿同名血管排列。

2.神经

有骶丛和腰丛的分支以及丰富的内脏神经丛。

（1）骶丛：

出骶前孔后位于梨状肌前面。分支经梨状肌上、下孔出盆腔，分布于臀部、下肢和会阴。

（2）闭孔神经：

发自腰丛，经腰大肌内侧缘，髂总动脉后方入盆腔，沿盆侧壁行于输尿管的外侧，向前穿闭膜管至股部。

（3）骶交感干：

由腰交感干延续而来，左、右两干沿骶前孔内侧下行至尾骨前面，每干有3～4个神经节，两干汇合处有奇节。从神经节发出的节后纤维参与构成盆丛。

（4）盆内脏神经：

又称勃起神经，主要由脊髓骶2～4节段发出的副交感神经节前纤维组成，加入盆丛，再随盆丛分支到结肠左曲以下消化管、盆内脏及生殖器，与这些器官壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维支配该器官。此外，还含内脏感觉纤维，经骶神经传入脊髓。

（5）上腹下丛和下腹下丛（盆丛）：

上腹下丛位于L5前面，由腹主动脉丛向下延续而来。该丛向下发出左、右腹下神经，行至S3高度，分别与盆内脏神经和骶交感神经节的节后纤维共同组成左、右下腹下丛（即盆丛）。下腹下丛位于盆腔脏器两侧，发出的纤维沿髂内动脉及分支形成直肠下丛、子宫阴道丛等，随血管分布到盆腔脏器，若损伤此神经丛可导致尿潴留、逆行射精或阳痿。

盆内脏神经由骶丛分出后在直肠侧韧带深方行向前下，距膀胱直肠陷凹后上方2～3cm的直肠侧壁处加入盆丛，盆丛分支伴髂内动脉及分支走行，一部分到直肠上段，大部分分布到直肠下段、膀胱和前列腺。盆丛又延续为直肠下丛、膀胱丛和前列腺丛，盆丛分支密集的部位是直肠下段侧壁和膀胱侧壁后下部。脊柱内镜手术中，于腹主动脉下端与两髂总动脉之间的区域分离组织和处理结扎血管时，应注意保护上腹下丛等盆内脏神经（图3-42、图3-45）。