第八节　难点分析与治疗思路

一、针刺如何有效地控制肥胖患者的食欲

食欲调控关键在下丘脑区包括室旁核，这是总体限制进食的一个重要整合中心。下丘脑腹内侧核是瘦素作用和葡萄糖感知的一个主要部位，下丘脑外侧区包含表达进食肽等神经元。实验研究表明，针刺能够增加肥胖大鼠下丘脑腹内侧核的兴奋性，升高下丘脑腹内侧核组织中酪氨酸、多巴胺含量，从而抑制食欲，针刺“足三里”、“三阴交”可上调食源性大鼠弓状核α-黑素刺激素、弓状核可卡因-苯丙胺调节转运肽的表达水平，产生抑制摄食、减轻体重的作用。同样针刺“内庭”、耳穴“胃”等同样可以调整肥胖大鼠的摄食中枢作用。综合来讲，针刺一定的穴位可以对摄食中枢产生兴奋或抑制的作用，调节患者的食欲，减轻体重，减少肥胖的发生。当然，针刺在人体穴位上产生的作用是一个复合叠加的效应，包括针刺手法、刺激量等方面，如何才能准确地调控到人体的中枢系统，从而影响到人体食欲的抑制与兴奋，这是值得我们认真思考的方向。

二、如何有效控制减重后的体重反弹是临床较棘手的问题

不可否认，任何减肥方法都面临体重反弹的问题，针灸治疗肥胖症也不例外。在解决此问题之前先了解减肥平台期问题。

在针灸减肥过程中，通常患者的体重经过一个有效的减重后，体重会进入一个稳定不变的阶段，我们通常称之为平台期。在突破这一时期后体重又会下降，进入一个稳定缓慢减重期。临床文献认为1～4周称之为快速减重期，4～12周称之为平台调整期，12周以后称之为稳定缓慢减重期。笔者在临床中发现平台期不一定就是在4～12周出现，在许多患者减肥初期就会出现平台期，患者治疗几周后发现自己的体重没有出现变化，而是身形发生改变，腰围变细，皮肤收紧，其实这样的情况出现就是所谓的平台期，平台期不一定就是在减肥的中期出现，而在初期也会出现。对于一个临床医生来说，平台期出现在初期，对患者依从性的提高特别重要。一个相对较长的初期平台调整期的存在，可能会使患者和医生失去对针灸减肥具有较好疗效的信心，但这一情况确实存在，在这种情况出现时我们首先要观察其食欲变化情况，体脂分布情况，并相应调整治疗方案，增加针刺刺激量，如增加手法的使用，或增加电针波形、频率等使用，同时可以调整针刺穴位，如同时取背部夹脊穴，膀胱经穴位等，再者增加耳针治疗，耳针一般取穴为饥点、内分泌、三焦、神门。一旦食欲下降，体重变化，即可能进入下一期。在这一时期，加强病人的依从性是关键，文献研究提示，医生对患者进行减肥健康教育应贯穿整个减肥过程，医生不厌其烦的语言刺激和心理暗示，对减肥疗效的提高有重要意义。我们知道肥胖的产生是一个长期不良习惯形成，针刺的疗效同样需要一个积累的过程，当出现腰围变细，皮肤收紧等现象时，就说明针灸治疗的疗效也在体现。

不管平台期是出现在初期还是在中期，我们都是要同样重视。针刺减肥疗效是一个累积的过程，当减重效果不能出现或不能一直延续时，这确实是一些减肥患者放弃治疗的常见原因，但这恰恰是患者机体重建新的机体代谢平衡点的关键时期，所以把握好这一时期的治疗非常重要。在这时期患者的体重虽未减轻，但其体内的脂肪分布有所变化，即“脂肪转移”，我们应在这一时期明确治疗方向，要在食欲的调整上、体脂动员机制上和建立巩固新建的代谢平衡点上入手，这些是实现减肥最终目标的保证。

那么，远期的体重反弹，我们可以从以下几个方面尝试解决，首先针刺与特色疗法相结合。在针灸治疗肥胖症的诊疗过程中，结合耳穴压豆、穴位埋线、背俞穴刺灸法等对患者进行全面整体的治疗方法，达到最优最有效的治疗方案。其次逐渐改善患者的生活习惯。在肥胖症患者临床治疗的同时，不断地灌输正确的饮食方法、运动方法、生活习惯等，从根本上解决患者的不良习性，达到改善身体代谢的作用。

三、穴位埋线的量效分析

中医古代典著《灵枢·终始》中记载“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，穴位埋线具有古代医学理论的支持。我们知道穴位埋线疗法是一种简单、实用的治疗方法，是目前临床在减肥治疗当中运用最普遍、最广泛的一种方法，在临床中治疗单纯性肥胖具有一定的疗效。

通过文献的查找和整理发现，穴位埋线方法是通过毫针刺法发展演变而来，是在针刺的穴位上进行埋线，当羊肠线留于穴位内，机体活动时肠线和机体组织产生相对运动，使患者产生酸胀感，犹如针刺行针，具有持久的穴位刺激作用。同时羊肠线在穴位内被缓慢吸收的过程中，作为异物蛋白会对机体产生持久的刺激，可改善局部代谢，同时羊肠线作用穴位可对患者的经络、气血和脏腑功能得到调整，从而达到减肥的目的。

目前临床中穴位埋线均采用羊肠线治疗，其为一种医用手术线，通常采用1cm左右长度的“0”号羊肠线，穴位采用常规针刺穴位，埋线数目在6～20条，通过临床观察和文献记载，临床疗效确切。然而在临床运用中，是否埋的穴位越多就越有效？针灸治疗单纯性肥胖的原则告诉我们，可以肯定穴位埋线是在有效穴位上采用埋线方法才有疗效，应该是通过辨证采用有针对性的穴位进行埋线，而不是固定采用几个穴位反复进行。

同时对于羊肠线是否采用1cm左右长度的羊肠线就是最有效这个问题，在穴位埋线的发展过程中我们发现过去穴位埋线的器材和现在是不同的，文献研究发现曾使用的埋线器件是选择针芯尖端已磨平的腰穿针进行，埋线的羊肠线选择长度在3cm左右，埋线部位选择在皮下部位，那么从疗效方面来讲，是3cm有效还是1cm有效，羊肠线是越粗越好还是细一点为好？从临床角度来考虑，穴位埋线的长度越长风险越大，因为羊肠线越长，形成皮下结节就会越大，所以对于穴位埋线我们应当在临床中进行更多的观察研究，来考究羊肠线的合适长度和粗细等的量效问题，达到最好的治疗效果。

四、肥胖症的疗效评价体系建立是我们临床努力的方向

肥胖症的针灸治疗临床疗效是确切的，但各家学术思想纷呈，目前临床需要一个准确的临床疗效评价体系，这是我们临床工作者的努力方向。

1.临床症状改变标准（表1-1-3）

2.肥胖症患者开始生活方式改变的意愿评价（表1-1-4）

总之，目前在治疗肥胖症的临床中仍然存在较多的问题，同时，随着社会的不断进步与发展，肥胖症的并发疾病越来越多，临床针灸治疗的复杂性就更高，肥胖不仅可以导致多种心脑血管疾病的产生，同时肥胖也与某些癌症的高发有关，由于肥胖复杂的病理生理基础，肥胖症的治疗已成为一个具有挑战性的难题。