第七回　辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸

席建中刚要继续询问，门诊里又进来三个人，走在前面的是一位老年男性，后面跟着一男一女两个年轻人。仲小依觉得这个老人好像有点眼熟，刚要发问，老人却先开口了：“我一周前因为老慢支来看过病，吃了七天中药，病已经好了一大半，现在只有早晨起来会咳嗽几声，吐几口黏痰。”

仲小依注意到患者的舌苔已经变得薄白而干，右手寸脉略滑，想起了上次郭教授的话，暗想：“病人应该改用张锡纯的从龙汤了。”

“除了我自己想继续调理一下，这次主要是陪我的儿子和儿媳来看病的。”老人接着说。

年轻的儿媳先让自己的丈夫坐下：“我老公一周前感冒了，因为平素一直身体比较壮实，加上我们在城里打工也比较忙，就没有当回事。但从昨天开始他头痛得厉害，并且开始出现腹泻，折腾得昨天一晚上都没有睡好，身体也有点发热。”

席建中注意到患者身材魁梧，体格壮实，面色有些发红，总是皱着眉头，显出有些痛苦的样子。

“头哪个位置痛啊？”席建中问。

病人指了指额头的部位。

席建中熟练地压了压患者两眼的眶上缘，见患者出现了痛苦面容：“应该是有点额窦发炎吧。”

“患者前额眉棱骨处疼痛，应该是阳明经头痛。”仲小依开始发挥自己的特长，用中医理论来分析问题，并写下自己观察到的舌脉：舌红苔薄白，脉浮大而紧。

“患者有太阳表证，但头痛的部位、腹泻、舌红等却又与太阳病不相符合。”席建中开始试着用自己刚刚掌握的《伤寒论》知识来分析问题。

“在《伤寒论》中，一经的病证未罢，又出现另一经的症状，有先后次第之分者，称为‘并病’。这个病人开始是单纯的太阳外感，后来由于失治而出现前额痛、腹泻、舌红、脉大等阳明病的表现，据此应诊断为太阳阳明并病。”仲小依分析得头头是道。

“非常好，《伤寒论》中说：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）因此，这个患者可以使用葛根汤来治疗。”郭教授开始处方。

“那患者的头痛该怎么办呢？”席建中觉得郭教授好像忽略了点什么。

“是啊，《伤寒论》中葛根汤的主治证有两个，除了太阳与阳明合病的下利，再有就是太阳病兼有项背强几几，好像都没有提到能够治疗头痛。”仲小依也补充道。

“患者的头痛是由于风寒郁闭阳明经络引起的，方中用桂枝汤合麻黄解表散寒，加葛根引药直入阳明经，诸药合用，使风寒得除，则头痛自愈。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中写道：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛；发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。就补充了葛根汤可以治疗阳明经络受病所致的额头痛。”

等郭教授给男青年开完了处方，年轻儿媳自己坐下说：“我的毛病也是头痛，不过我这头痛已经是老毛病了。自三年前在一次争吵后出现头痛，以后经常因为情志或劳累而诱发。这不，这两天我丈夫病了，我一上火，头痛的老毛病也又犯了。”

“那你的头是也是前额部位痛吗？”

“不是的，我和我丈夫头痛的地方不一样，我主要是头顶这里。”这个女患者拍着自己的头顶，“有时候一侧的头也会带着痛，重的时候觉得整个头都胀痛像要得炸开了似的。”

“头痛的时候还会有什么其他的表现吗？”席建中想进一步寻找证据。

“痛得厉害的时候常常会伴有恶心，想吐却什么也吐不出来，有时会吐出少量稀涎。”女患者回答。

“患者头痛以巅顶部位为主，当属厥阴头痛。”席建中也开始借用经络辨证，“舌质淡苔白多属有寒，脉沉弦而细为肝郁之象。综合分析应该为寒性的厥阴头痛。”

“《伤寒论》厥阴病篇说：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之（378）。这个病人主症、病机都和吴茱萸汤证非常符合，应该可以选用吴茱萸汤来治疗。”仲小依肯定地说。

“吴茱萸汤的确非常适用这个病人，方中吴茱萸既可以温中散寒，降逆止呕，且能疏肝理气，善于止痛。辅以人参益气补虚，再重用生姜温胃散寒、化饮止呕。正切合胃寒生浊、肝胃不和、浊阴上逆的病机，所以治疗这个女患者的头痛非常对证。”郭教授顿了一下，“吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见，除了治疗厥阴头痛，仲景还将其用于治疗阳明寒呕：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也（243）；少阴吐利：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之（309）。上述三个临床病证，虽然主症截然不同，但由于其发病的基本病机都不离胃寒生浊、浊阴上逆，所以可以用同一个方子来治疗。这也就是我们中医中所讲的‘异病同治’。”

“老师，我心里一直有个疑惑想请教您。”席建中皱着眉头，“经过这段时间在中医门诊的实习，我体会中医诊病的思路好像与我学过的现代医学截然不同，但这种不同的根源是什么，我又实在搞不清楚。譬如上面两个头痛病人，如果没有器质性的病变，现代医学给予的应该是同样的诊断和对症处理。但中医诊病却似乎并不是这样，而是去寻找两者之间的差异。通过对病人差异性特征的分析给予不同的施治。”

“很好！你对中医开始入门了。”郭教授赞叹道，“这是由于中西医认识人体和疾病的切入点不同所造成的。现代医学建立在解剖学的基础上，它通过微观上分析人体、疾病的共性特征来认识和诊治疾病；而中医学借助察外知内的黑箱理论，善于通过从宏观上分析人体、疾病的个性差异来认识和诊治疾病。所以，现代医学注重的是共性和常态，去异存同，在治疗上也是病同治同，忽略了不同人体之间的差异性。中医学则详究个体的反应差异，同中求异，认为证异治异，所以同一种疾病的治法要比现代医学丰富得多。”

郭教授顿了顿，接着说：“现代医学尽管可以从共性上把握疾病规律，但这是以牺牲病人个性为代价的。所以从这个角度上讲，对于千差万别的个体和千变万化的病情，其诊治上必然存在一定的局限性。当然，由于中医在认识个体差异时必须通过医生的主观体察才能得出，这又使得中医诊治的疗效不可避免受到医生诊治水平的影响，这也就是为何自古以来我们中医强调师徒相授、侍诊抄方的主要原因所在。”