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第二节 初级卫生保健
一、初级卫生保健概念
初级卫生保健的概念来源于中国、坦桑尼亚、苏丹、委内瑞拉和巴布亚新几内亚等国家的实践经验。1977年，世界卫生组织（WHO）提出“2000年人人享有卫生保健（health for all，HFA）”的全球性卫生目标。1978年，WHO在阿拉木图会议上进一步明确初级卫生保健（primary health care，PHC）是实现人人享有卫生保健目标的策略与关键途径。《阿拉木图宣言》（《Declaration of Alma-Ata》）对PHC给出的解释为：初级卫生保健是一种基本保健，它依靠切实可行、可靠而又受社会欢迎的方法和技术；它通过个人和家庭的充分参与而达到普及，其费用是国家和社会依靠自力更生和自觉精神在各个发展阶段上有能力担负的；初级卫生保健是国家卫生系统的中心职能和主要焦点，是国家卫生系统和整个社会发展的组成部分；是个人、家庭和社区与国家卫生系统保持接触的第一环，它使卫生保健尽可能接近于人民生活和工作场所，是卫生保健持续进程的起始一级。初级卫生保健是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。PHC成为WHO提出的HFA目标的核心概念，一直是WHO的中心政策与策略。
二、初级卫生保健主要内容
根据《阿拉木图宣言》，初级卫生保健着眼于解决居民的主要卫生问题，包括四方面的活动。
（一）增进健康
通过健康教育、保护环境、合理营养、饮用水卫生、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好的生活方式，以增强自我保健能力，保持心理和身体健康等活动。
（二）预防疾病
在研究社会人群健康和疾病的客观规律及它们和人群所处的内外环境、人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。
（三）医治病伤
及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使早日好转痊愈，防止带菌（虫）和向慢性发展。
（四）康复服务
对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的、教育的、职业的和社会的措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。
宣言还提出初级卫生保健的具体内容因不同的国家和居民团体可有所不同，但至少包括以下八项：
1.当前主要卫生问题及其预防和控制方法的宣传教育。
2.必要的营养和供应充足的安全饮用水。
3.提供基本的清洁卫生环境。
4.开展妇幼保健，包括计划生育。
5.主要传染病的预防接种。
6.地方病的预防和控制。
7.常见病和外伤的合理治疗。
8.供给基本药物。
1981年在第34届世界卫生大会上，除了上述八项内容，又增加了一项，即：使用一切可能的方法，通过影响生活方式和控制自然和社会心理环境来预防和控制非传染病和促进精神卫生。
三、21世纪人人享有卫生保健
1998年5月在日内瓦召开的第51届世界卫生大会上，WHO提出21世纪前20年的卫生目标，即“21世纪人人享有卫生保健”。该目标是1978年继《阿拉木图宣言》提出“2000年人人享受卫生保健”目标的延续和发展。该目标需要从下列方面加强对其重要性的认识：①提供最高并能获得的健康标准是一项基本人权；②将伦理的原则用于卫生政策的制定、科学研究和卫生服务；③实施基于团结基础上的公平的卫生政策和战略；④将性别观纳入卫生政策和战略。
21世纪人人享有卫生保健的总目标包括：①使全体人民增加期望寿命和提高生活质量；②在国家间和国家内部促进卫生水平的提高；③使全体人民获得可持续的卫生系统和服务。具体目标包括：
1.卫生水平 到2005年，将在国家内和国家间使用卫生公平指数作为促进和检测卫生公平的基础。最初将以测量儿童发育为基础来评价公平。
2.到2020年将实现世界会议上商定的妊娠妇女死亡率低于100/10万，5岁以下儿童死亡率降低45‰，所有国家的出生期望寿命均在70岁以上。
3.扭转五种大流行病的上升趋势 到2020年，全世界疾病负担将极大减轻。这将通过实施降低结核、艾滋病、疟疾、烟草相关疾病和暴力/损伤等引发的发病率和残疾上升的疾病控制规划得以实现。
4.根除消灭某些疾病 麻疹到2020年将得到根除，淋巴丝虫病到2020年将被消灭；恰加斯病的传染到2010年将被阻断；麻风到2010年实现消灭，沙眼到2020年将实现消灭。此外，维生素A和碘缺乏症将在2020年前实现消除。
5.改造生存环境（水、环卫、食品、住房） 到2020年，所有国家将通过部门间行动在提供安全饮用水、适当环境卫生、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得进展。
6.促进健康 到2020年，所有国家将通过行政管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划，采纳有利健康的生活方式并积极管理和检测、减少有损健康的生活方式的战略。
7.国家政策 到2005年，所有成员国将已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体业务规范和运行机制。
8.连续性 到2010年，全体人民将在其整个一生获得由基本公共卫生设施支持的综合、基本与优质的卫生服务。
9.信息监测 到2010年，将已建立适宜的全球和国家卫生信息、监测和警报系统。
10.卫生政策与体制研究 到2010年，在世界、区域和国家各级均要实施卫生政策和体制运作机制方面的研究。
2020年人人享受卫生保健目标与2000年目标比较，名称虽然相似，实质已经发生根本变化。体现了面临新世纪的新挑战，具有与时俱进的时代精神。主要表现在：①突出了健康公平性，将缩小不同国家、地区、不同经济收入人群间健康差异列为主要目标；②重视健康成果指标，从提高生存质量、控制一些疾病的增长势头和消灭若干种疾病三个方面列为今后20年的重大卫生目标，增强了可操作性；③重视健康支持系统和提倡部门间行动，如提供安全饮用水、环境卫生设施、食品供应和住房这四项基本设施列为健康保障的基本条件；④卫生系统功能定位从以往注重提供基本卫生服务和低廉服务的功能外，强调服务的综合性、优质服务以及服务可及性；⑤国家卫生政策从立法、管理、教育、经济、组织等方面对卫生服务工作进行支持；⑥重视卫生信息监测系统和建立报警系统，并提出了监测评价的指标，如降低孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率，延长期望寿命，这些目标具体，可操作性强。
四、新时期世界各国初级卫生保健发展
1.美国
初级卫生保健虽然是公共卫生保健服务体系的最低一级机构，但是同样要按照美国联邦政府规定的准入标准进行严格的资质认证。美国也实施了《健康人民（2020）》，是指导全民健康促进和疾病预防实践以改善美国全体国民健康的10年目标规划。美国卫生福利部（DHHS）先后于1980年、1991年、2000年颁布了《健康人民1990：促进健康与预防疾病》、《健康人民2000：促进健康与预防疾病》和《健康人民2010：了解和改善健康》三个阶段的国家健康战略。各阶段健康战略都包含了总体目标、优先领域和可测量的具体指标等内容。《健康人民（2020）》提供了一套全面综合的美国国民健康促进的10年目标和指标，分为42个优先领域近600项具体指标，4次发布的“健康人民计划”都是在前一次经验基础上加以改进，并结合当时的社会健康环境制定的。所以“健康人民计划”的变化反映了美国社会健康问题重点的改变，同时也代表了国家卫生战略重心的转移。“健康人民计划”的总体目标变化趋势是从单纯的提高国民生活质量到建设健康环境和提倡健康行为。
2.日本
在1973年首次提出初级卫生保健概念，1978年创立了以社区医师为中心的初级卫生保健学会，并且在全国范围内建立了28个分会或研究会。每年都在各地召开学术会议。该学会在1985年被认定为初级卫生保健国际学术组WONCA（世界通科医生和家庭医生学会）的一员。该学会在1993年发起了专科医师认定制度，现在的会员数共有4036人（医师3535人）。在2002年成立了“初级卫生保健教育联络协议会”。
3.英国
1948年建立国家卫生局（National Health Service，NHS）。国际上普遍认为英国国民健康状况的极大改善得益于NHS的实施。英国初级卫生保健主要是通过NHS由国家购买医疗服务，由全科医生和开业护士向全体公民及与英国签订医疗照顾互惠协议国家的居民免费提供。其次为私人医疗保险，11.5%英国人购买了私人医疗保险作为补充医疗。
4.澳大利亚
初级卫生保健体系是一个公立与私立、联邦与州政府计划混合的复杂体系。其主要组成部分为：①全科医疗：以私人形式开业的全科诊所在初级卫生保健服务体系中占主导地位；②社区卫生服务中心：有全职和兼职之分，以护士为主，还包括物理治疗师、心理治疗师、社会工作者等其他卫生技术人员；③社区卫生服务项目：由联邦和州政府资助老年人和残疾人等特殊项目。
5.巴西
根据WHO 2000年对各国卫生体系绩效的评估，巴西卫生筹资与分配公平性列世界倒数第3名。其后，巴西开展了大规模的卫生体系改革，将发展初级卫生保健和社区卫生服务视为改善健康公平性的核心策略。近年来，巴西初级卫生保健改革的成功经验受到全世界的瞩目。
6.中国
新时期，中国政府提出了“健康中国2020战略”，其基本目标是：到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现卫生事业发展“十一五”规划纲要规定的各项目标，使中国进入实施全民基本卫生保健国家行列；到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家前列；到2020年，建立起比较完善的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。
为推动新一轮全国农村初级卫生保健工作的开展，国家颁布了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001—2010年）》，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》强调，要坚持以农村为重点的卫生工作方针，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。全国各地按照国家的总体部署，深化农村卫生改革，积极推动农村初级卫生保健。2006年发布的《中国农村初级卫生保健发展纲要》中期评估结果显示，全国已有半数以上的参评县达到评估衡量标准。
根据国家全面建设小康社会和社会主义现代化建设战略目标的总体要求，中国新时期农村卫生工作的目标是在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的卫生服务体系和合作医疗制度。这包括健全农村卫生服务网络；提高农村卫生服务人员的专业素质，建立高效的农村卫生管理体制；建立新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，以期实现农村居民人人享有初级卫生保健。
初级卫生保健是以保证人人享有最基本的卫生服务为目的，强调体现平等的健康权利。国际经验和我国过去的经历都曾证明，初级卫生保健是促进卫生公平的最有效方式。初级卫生保健有利于控制医疗费用的快速上涨；有助于从制度逐步弥合医疗和预防的裂痕；采取“上游策略”促进居民形成健康的行为方式和饮食习惯；改善环境，预防疾病发生，早期发现、早期治疗疾病；可以减少传染病和慢性非传染性疾病负担；强调政府、社区、家庭和个人共同为健康负责，建立跨部门协作机制，可以更有效地干预和控制影响健康的社会和环境危险因素。
【相关链接】
阿拉木图宣言
于1978年9月12日在阿拉木图召开的国际初级卫生保健大会表述了所有政府、所有卫生及发展工作者及世界大家庭为保障并增进世界所有人民的健康而立即行动的必要性，兹特作宣言如下：
大会兹坚定重申健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而且是身心健康社会幸福的总体状态，是基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标，而其实现，则要求卫生部门及其他多种社会及经济部门的行动。
人民健康状态、特别是发达国家与发展中国家之间以及国家内部现存的严重不平等，在政治上、社会上及经济上是不能接受的，从而是所有国家关心所在。
以国际新经济秩序为基础的经济及社会发展对充分实现人人享有保健并缩短发展中及发达国家之间卫生状态的差距是首要的。增进并保障人民健康对持续的经济社会发展是首要的，并有助于更为美好的生活质量及世界和平。
人民有个别地及集体地参与他们的卫生保健的权利与义务。
政府为其人民的健康负有责任，而这只能备有充分的卫生及社会性措施方能实现。在2000年时使所有人民享有能使他们过着社会及经济富裕生活的健康水平应是今后数十年内各国政府、国际组织及整个国际大家庭的一项主要的社会性目标。初级卫生保健是在社会公正精神下实现作为发展的一个部分的目标的主要渠道。
初级卫生保健是基于切实可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式与技术之上的主要的卫生保健，通过群众中个人及家庭的参与，并在本着自力更生及自决精神而发展的各个阶段上群众及国家能以维持的费用而使之遍及所有人等。它既是国家卫生体制的一个组成部分、一个功能的中心和活动的焦点，也是群众社会及经济总体发展的一个组成部分。它是个人、家庭、群众与国家保健系统接触的第一环，能使卫生保健尽可能接近于人民居住及工作场所；它还是卫生保健持续进程的起始一级。
初级卫生保健：
●反映着并产生于国家及其群众的经济条件及社会经济和政治特点，并基于社会、生物医学及卫生服务研究有关结果的实施及公共卫生经验之上；
●提出群众中的主要卫生问题，并相应地提供促进、预防、治疗及康复服务；
●至少包括有：对当前流行的卫生问题以及预防及控制方法的宣传教育；改善食品供应及适当的营养；安全饮用水的适量供应及基本环境卫生；妇幼卫生保健、包括家庭计划；主要传染病的免疫接种；当地地方病的预防及控制；常见病伤的妥善处理；以及基本药物的提供；
●除卫生部门外，还涉及国家及群众发展各有关部门及有关方面，特别是农业、畜牧、食品、工业、教育、住房、群众工作、交通及其他部门；并要求所有部门的协作；
●要求并最大限度地推动个人自力更生并参与初级卫生保健的规划、组织、工作及管理，充分利用当地、本国及其他现有资源；为此目的而通过适宜的宣传教育以提高群众能力以便参与；
●应有连贯的、相互结合、相互支持而有效的转诊制度从而导致循序渐进地为所有人改善全面的卫生保健，而重点则是对之最感需要的人们；
●在当地的及转诊的体制中依靠医师、护士、助产士、助理人员，还包括在切实可行的情况下，群众卫生人员以及必要时的传统医生，经适当的社会及业务培训后以医疗队的形式开展工作以满足群众中反映出来的卫生需求。
所有政府应拟订出国家的政策、战略及行动计划，在其他部门的协作下发起并持续开展作为国家全面的卫生制度组成部分之一的初级卫生保健。为此目的，便需发挥政治意志，合理调动国家资源并使用外来资源。
由于任何一个国家实现全民健康都将直接作用于并有助于其他国家，因而，所有国家都应本着协同共事精神进行合作。在这方面，世界卫生组织/联合国儿童基金会就初级卫生保健的联合报告是世界范围内进一步发展及实施初级卫生保健的坚实基础。
2000年时使所有人民的健康达到令人满意的水平，将能通过更充分、更完善地使用世界资源予以实现，而现时资源中为数可观的一部分却耗费在军备及军事冲突上。一项真正的独立、和平、缓和及裁军政策将能而并也应能挪出额外的资源真正用于和平的目的，特别是用作加速社会及经济发展进程，而作为其主要部分的初级卫生保健应拨付给相应的份额。
2008年世界卫生报告——初级卫生保健：过去重要，现在更重要
为何要重振初级卫生保健？为何现在比以往任何时候都更需要重振？直接的回答是：各成员国明确要求重振初级卫生保健——这种需求不仅来自于卫生专业人士，还来自于政治界人士。
全球化正使许多国家的社会凝聚力面临着挑战，作为当代社会机构中重要组成部门的卫生系统很明显未能较好地履行其自身职能和发挥其应有作用。
由于卫生保健服务无法实现全国范围内的各级覆盖以满足人们特定的和不断变化的需求，加之服务提供的方式未能满足人们的期望，使得人们对卫生系统愈加失去耐心。无可否认，面对不断变化的世界所带来的挑战，卫生系统必须更好更快地去应对。初级卫生保健即可实现这个目标。
今天，人们认识到，在向“人人享有卫生保健”目标迈进的过程中，大多数人群被遗落在后面了。这种丧失机遇的意识使人们回忆起30年前在阿拉木图引发对健康的价值观发生的革命性改革的原因。阿拉木图会议启动了“初级卫生保健运动”，它发动卫生专业人士和机构，政府及民间社会组织，研究人员以及基层组织共同致力于在全球范围内解决“在政治、社会及经济方面难以接受的”卫生服务不平等问题。《阿拉木图宣言》明确了其所追寻的价值观：社会公正和人人享有更佳健康的权利，参与以及团结。人们意识到，为实现这些价值观，卫生保健系统的运作模式及利用其他部门潜能的方式必须发生根本性变革。
将这些价值观转化为切实可行的改革措施的过程历经了曲折和坎坷。尽管如此，在当今的政治领袖、卫生部长以及地方政府部门、专业团体及民间组织的演讲中，卫生公平性已成为备受关注的话题。
初级卫生保健价值观中实现“人人享有健康”的目标要求卫生系统做到“卫生保健以人为本”。人们关于个人理想生活方式的观念以及他们对社会的期望，即人们的价值观，构成了衡量卫生部门管理职责的重要参数。大多数国家一直将初级卫生保健作为卫生工作的基础，正是因为初级卫生保健运动以满足人们的卫生需求和社会期望为目标，力图提供合理的、基于证据的，和可预见性的应对措施。实现这一目标需要在权衡诸多因素时优先考虑人群“对卫生及卫生保健的期望”并确保“（他们）的发言权和选择权能对卫生服务体系的设计及运作施加决定性的影响”。近期对初级卫生保健所做的一项回顾研究结果与上述观点相符，即“应对大众需求”为指导原则，“获得最佳健康的权利”，“使卫生公平性和一致性最大化”。要实现这些目标，卫生系统必须对变化的世界提出的诸多挑战和不断增长的社会期望做出响应。这些响应包括对当今社会卫生系统的运作模式进行实质性的重新定向和改革：这些改革措施构成了重振初级卫生保健的议题。
（资料出处：http：//www.who.int/whr/2008/overview/zh/）