第八节 新月体性肾小球肾炎
【定义】
新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis），又称毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary proliferativF），是指由多种病因引起的、累及50%以上肾小球，以包曼囊内大新月体形成为主要特点的弥漫性肾小球肾炎。目前主要分为5类：①Ⅰ型，抗基底膜（GBM）介导的新月体肾炎，临床表现为Goodpasture综合征或抗肾小球基底膜肾炎；②Ⅱ型，免疫复合物介导的新月体性肾小球肾炎；③Ⅲ型，寡免疫复合物沉积型新月体肾炎，其中多为ANCA相关性系统性血管炎；④Ⅳ型，Ⅰ型患者同时伴有抗中性粒细胞胞质自身抗体（ANCA）阳性；⑤Ⅴ型，无免疫蛋白沉积，且患者体内ANCA阴性。
【临床特征】
1.流行病学
各年龄人群（婴儿除外）均可发病，西方国家以系统性血管炎最多见，我国以Ⅱ型多见。
2.症状
除临床表现为急进性肾炎综合征外，其他特异性表现取决于引起该病的原发病。
3.实验室检查
实验室检查常见血尿、异形红细胞血尿和红细胞管型。血清学检查Ⅰ型抗GBM抗体阳性；Ⅱ型抗核抗体阳性、补体降低、HBV滴度可增高；Ⅲ型ANCA阳性。
4.治疗
新月体性肾小球肾炎是一组进展快、预后差的疾病，近年来该病在治疗上进展较多，疗效明显提高。建议尽早进行肾活检，根据免疫病理确定治疗方案及早期强化治疗，控制急性炎症反应，抑制肾小球硬化和间质纤维化。
5.预后
预后相对较差，终末期肾功能衰竭发生率高，肾脏出现不可逆性肾脏损害，主要影响因素有免疫病理类型、强化治疗是否及时等。
【发病机制】
Ⅰ型肾小球肾炎是抗肾小球基底膜抗体型肾小球肾炎，其抗原成分为肾小球基底膜的Ⅳ型胶原α3链的羧基端非胶原片段NC1，即α3（Ⅳ）NC1，其抗体为IgG1，在血清中会“攻击”肾小球基底膜，使肾小球基底膜损伤、断裂。Ⅱ型肾小球肾炎是免疫复合物介导型肾小球肾炎，本型由不同原因的免疫复合物性肾炎发展而来，包括狼疮性肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、链球菌感染后肾炎。这些肾小球肾炎的炎症反应过于严重，使多种细胞因子和蛋白分解酶被激活，导致肾小球基底膜严重损伤。Ⅲ型新月体性肾小球肾炎属于ANCA相关性血管炎，肾小球毛细血管必然受到严重损伤。而新月体性肾小球肾炎形成的启动病变是肾小球毛细血管严重损伤和断裂，血液流入肾小囊并凝固，在凝血块刺激下，单核巨噬细胞浸润，以壁层上皮细胞增生为主，在各种细胞因子和生长因子刺激下，可转变为成纤维细胞、胶原纤维。
【病理变化】
1.大体特征
肾脏弥漫性肿胀，常见点片状出血。
2.镜下特征
（1）组织学特征：
肾小球毛细血管袢基底膜断裂，＞50%的肾小球有新月体形成（图2-1-24A）。新月体包括：细胞性新月体、细胞纤维性新月体及纤维性新月体。病变起始阶段，肾小球毛细血管袢基底膜断裂，血浆蛋白及红细胞逸出，刺激包曼囊壁层上皮细胞增生，形成细胞性新月体（图2-1-24B），之后巨噬细胞浸润伴纤维素沉积，形成细胞纤维性新月体（图2-1-24C），后期纤维素不断沉积，细胞成分凋亡、消失，最终形成纤维性新月体（图2-1-24D），有的纤维性新月体再通，形成由上皮细胞被覆的假小管（图2-1-24E），最后，部分病变肾小球逐渐硬化。新月体的形态与切面关系密切，若通过肾小球血管极正切面显示的新月体，称为新月体；若偏离肾小球血管极，新月体环绕毛细血管袢，称环状体（图2-1-24F）；若仅显示部分新月体而无毛细血管袢，称盘状体（图2-1-24G）。肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，管腔内见管型，后期则弥漫性萎缩，肾间质多灶性纤维化伴多灶性淋巴、单核细胞浸润。
（2）免疫荧光
Ⅰ型：抗基底膜（GBM）介导的新月体肾炎，IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积，有时可见肾小管基底膜和毛细血管壁线状沉积。本型有两个发病高峰年龄：一个为50～70岁，女性多见；一个为10～30岁，男性多见，肺常受累。
Ⅱ型：免疫复合物介导的新月体性肾小球肾炎，IgG（IgA，IgM）、C3、C1q等以不同组合或包含全部，呈颗粒状或团块状沉积于肾小球的不同部位（图2-1-25）。
Ⅲ型：寡免疫复合物沉积型新月体肾炎，免疫球蛋白及补体均阴性，有时C3可有不规则小灶状沉积，患者体内常显示ANCA阳性，其中多为ANCA相关性系统性血管炎，本型好发于45岁以上女性。
Ⅳ型：Ⅰ型患者同时伴有血清ANCA阳性。
Ⅴ型：既无免疫蛋白沉积，也无血清ANCA。
3.超微结构特征
Ⅰ型和Ⅲ型新月体性肾小球肾炎很少有电子致密物沉积，表现为肾小球基底膜断裂、纤维蛋白在毛细血管内外沉积，各型新月体形成，细胞性新月体可见巨噬细胞浸润。栓塞的毛细血管袢内、纤维素样坏死和纤维细胞性新月体中，可见致密的纤维素沉积。Ⅱ型新月体性肾小球肾炎除上述病变外，还可以见到肾小球不同部位的电子致密物沉积。
图2-1-24 新月体性肾小球肾炎
A.PASM×20肾小球毛细血管袢基底膜断裂，＞50%的肾小球有新月体形成；B.PASM×40细胞性新月体；C.PASM×40细胞纤维性新月体；D.PASM×40纤维性新月体；E.HE×40纤维性新月体再通，形成由上皮细胞被覆的假小管；F.PASM×40细胞纤维性环状体；G.PASM×40纤维性盘状体
图2-1-25 新月体性肾小球肾炎
A.IF×20 IgG呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管基底膜；B.IF×20 C3呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管基底膜
【鉴别诊断】
1.区分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型新月体性肾小球肾炎
根据临床及免疫病理学检查。
2.多种原发性和继发性肾小球肾炎
如毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、Ⅳ型狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，均可进展演变为Ⅱ型新月体性肾小球肾炎，可根据肾小球的基本病变进行区分。另外需强调新月体性肾小球肾炎的新月体数目应＞50%，且为大新月体，未达到以上两个标准、含有新月体的肾小球病不能诊断为新月体性肾小球肾炎。