第二节　ANCA相关系统性血管炎

【定义】

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性系统性血管炎（ANCA associated systemic vasculitis，AASV）是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，组织学以小动脉、毛细血管、小静脉炎症和坏死为主要病变，病变包括多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）、Wegener肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）、过敏性肉芽肿性血管炎或Churg-Strauss综合征（allergic granulomatosis angitis，Churg-Strauss syndrome，CSS）。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

我国以MPA为主，发病率低，较少见。

（2）发病年龄：

本病好发于中老年，平均发病年龄65岁。

（3）性别：

男女发病基本一致，儿童中3/4为女性。

2.症状

病情复杂，进展迅速、病死率高的疾病。主要累及的靶器官包括肺、肾、皮肤、神经系统等。临床表现包括发热、咳嗽、恶心、呕吐、乏力、肌肉关节疼痛、体重减轻、水肿等症状。血尿、有或无蛋白尿，白细胞管型，随后进展为急性或慢性进行性肾功能不全。

3.实验室检查

白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血；血沉（ESR）升高、C反应蛋白（CRP）增高；类风湿因子（RF）阳性、γ球蛋白升高；蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高；ANCA血清阳性在提示诊断中非常有用。

ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎，因为50%ANCA相关性血管炎患者中有10%（取决于特殊疾病）病例ANCA可能阴性。

4.影像学特点

肾脏体积轻度增大，可见点状出血，有时可见大小不等的梗死病灶。

5.治疗

糖皮质激素加环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案；减少复发，防止感染。

6.预后

若不治疗，小静脉血管炎的1年死亡率达80%。在使用激素和环磷酰胺治疗后，这一数字显著下降。现在大多数研究显示5年存活率约为65%～75%。

【病理变化】

1.大体特征

肾脏体积增大，被膜紧张，切面红褐色，质中到质硬。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

镜下肾小球毛细血管袢出现节段性纤维素样坏死，可见大小不等和新旧不一的新月体（细胞性、细胞纤维性及纤维性），可见肾小球球性硬化；肾小管及间质的病变多较严重，肾小管上皮细胞可见重度的空泡及颗粒变性，多灶状乃至弥漫性萎缩，肾间质见多灶或弥漫淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等炎细胞浸润及纤维化（图2-5-2）。小动脉增厚，有时可见纤维素样坏死。WG中可见肉芽肿形成，表现为小动脉壁纤维素样坏死，周围可见类上皮样组织细胞。

（2）免疫病理：

各种免疫球蛋白和补体均阴性。有时在纤维素样坏死的小动脉壁可见纤维蛋白沉积。

3.超微结构特征

电镜检查可见肾小球毛细血管壁断裂，纤维蛋白沉积于毛细血管壁或肾小囊内，未发现电子致密物沉积，新月体形成的肾小球可见上皮细胞增生。

【鉴别诊断】

本病的病理特点如前所述，主要是肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，需与Ⅰ型和Ⅱ型新月体型肾小球肾炎鉴别。

临床血清学检查，ANCA阳性是AASV肾损伤的重要特点，肾损伤反复发作。光镜检查AASV以各型新月体混合存在，AASV肾损伤免疫荧光检查基本阴性，电镜检查AASV肾损伤均不见电子致密物。

Ⅰ型和Ⅱ型新月体型肾小球肾炎血清学检查ANCA阴性，Ⅰ型和Ⅱ型新月体型肾小球肾炎常呈一次性突然起病，病变较单一，新月体的类型也较单一。Ⅰ型新月体型肾小球肾炎即抗基底膜型，IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积；Ⅱ型新月体型肾小球肾炎即免疫复合物介导型，IgG（或IgA或IgM）、C3、C1q等以不同组合或全部呈颗粒状或团块状沉积于肾小球的不同部位。电镜检查仅Ⅱ型新月体型肾小球肾炎可见电子致密物沉积。

在WG的病例中可见肉芽肿形成，要与其他肉芽肿性病变相鉴别，最常见的是结核肉芽肿。WG中的肉芽肿可见血管病变包括小动脉、小静脉和毛细血管，表现为血管壁纤维素样坏死及不同程度的血管炎，可见上皮样组织细胞增生及炎细胞浸润，而结核性肉芽肿不见血管病变，可见干酪样坏死、类上皮细胞、朗格汉斯多核巨细胞和炎细胞浸润。