第三十八节　关节痛

关节痛是农村中老年人就医的常见原因，除小部分关节痛呈一过性或自限性外，绝大多数情况需要立即和持续的治疗。

一、常见病因

关节痛可分为急性和慢性。急性者起病急，病程一般在6周以内，多为单关节受累，与外伤、感染、晶体沉积等引起的急性炎症反应有关。慢性者起病隐匿，持续超过6周，常影响多个关节，与退化、变态反应等引起的滑膜慢性炎症、关节囊肥厚和骨质增生有关。急性关节痛可以是某些慢性疾病的首发症状或急性发作状态，并可逐步转化为慢性关节痛。关节痛的常见病因见表1-0-38-1。

二、常见病因的识别

急、慢性关节痛常见病因的识别见表1-0-38-2和表1-0-38-3。

三、诊断思路

通过全面的病史询问和体格检查可基本确定关节痛的病因，为与其他疾病鉴别，必要时需结合相应的辅助检查。

（一）病史询问要点

性别和年龄、诱因、部位、特点、发作形式、持续时间、加重及缓解因素、伴随症状、既往史。

（二）体格检查要点

1.关节检查

①肿胀：提示炎性关节病，渗出明显。②压痛：非特异症状。③活动度：关节病变越重，活动度缩小越快越持久；目前无疼痛的关节出现活动度减小，提示曾经有过炎性关节病。④关节不稳：关节松弛或半脱位是慢性关节病的重要特征。⑤骨性膨大：远端和近端指间关节的骨性膨大是骨关节炎的常见体征。⑥畸形：手指尺侧偏斜是类风湿关节炎的特征，天鹅颈畸形是关节慢性炎症的结果。

2.全身检查

皮疹、心脏杂音、胸腔积液、心包积液、类风湿结节、痛风石。

（三）必要的辅助检查

1.血常规

①慢性风湿病常伴有贫血；②白细胞升高见于化脓性关节炎，减少见于系统性红斑狼疮。

2.X线检查

①排除骨折；②非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、骨赘形成在骨关节炎中常见。

3.条件允许时可行以下检查

（1）血清学检查：

①炎症或风湿性疾病C反应蛋白明显升高；②红细胞沉降率升高程度和持续时间有助诊断和随访病情，如骨关节炎红细胞沉降率仅轻度高，类风湿关节炎及系统性红斑狼疮活动期可明显升高；③急性痛风发作时尿酸多数升高，少数降低；④类风湿关节炎活动期时类风湿因子70%阳性，但5%正常人有低滴度阳性；⑤自身抗体有助风湿病诊断。

（2）关节液检查：

①白细胞＞200个/mm3提示炎症反应；②偏振光显微镜见尿酸盐结晶可确诊痛风。

（四）诊断提示

1.饱餐饮酒+突发第一跖趾关节剧痛+秋水仙碱特效→痛风

2.中青年女性+多发性、对称性小关节肿痛+关节外表现+类风湿因子阳性→类风湿关节炎

3.中老年女性+下肢负重关节疼痛+自身抗体阴性→骨关节炎

4.中青年女性+脊柱及骶髂关节疼痛+家族史→强直性脊柱炎

四、治疗原则

关节痛的治疗原则是缓解疼痛、减轻炎症、促进愈合、保留功能、阻止或延缓疾病进展，其中缓解疼痛是各项治疗的基础。关节痛处理流程见图1-0-38-1。

（一）非药物治疗

非药物治疗包括患者教育、运动及生活指导和物理治疗，见表1-0-38-4。

（二）药物治疗

1.镇痛治疗

急性关节痛治疗的关键在于早期、足量使用镇痛药物，并在症状缓解后及时减量。轻度疼痛应用对乙酰氨基酚，中到重度者宜选用非甾体抗炎药。短期使用上述药物，不良反应低。慢性关节痛者建议通过逐渐增加剂量或更换不同种类的镇痛药物以达到镇痛目的。若长期使用，需注意镇痛药物的不良反应。常用镇痛药物见表1-0-38-5。

2.病因及辅助治疗

骨关节炎使用氨基葡萄糖和硫酸软骨素可改善软骨代谢、减少破坏，提高其修复能力。关节腔内注射激素、局麻药、透明质酸可抑制炎症、减轻疼痛、保护软骨，前提是排除化脓性关节炎、周围组织蜂窝织炎和骨折。常用病因及辅助治疗方法见表1-0-38-6。

（三）中医中药治疗

关节痛在中医中属“痹症”，中医中药治疗关节痛以补肝肾、强筋骨、祛风湿、活血化瘀为原则，临床上使用较多。常用方法有内治、外治和内外结合治疗，见表1-0-38-7。

五、转诊原则

1.关节痛的病因诊断不明。

2.药物治疗效果不佳，或出现药物不良反应。

3.多系统表现考虑风湿病。

4.需进一步指导物理治疗和功能锻炼。

5.关节功能严重受损，考虑行手术治疗。