第四章　略谈方剂的几个问题

中医临床治疗学具体落实在理法方药上，方剂是其中的重要环节。古人云：“医有良相之功，方有回生之力，医必择方而技始精，方非医授而效亦捷。”这就说明了方剂的重要性。常见危急重病，求医不效，得一方而疾速愈，这更说明了方剂在临床治疗学上的特殊性。清代著名医家徐大椿谓《用药如用兵论》，他说：“选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方。”医者遣方用药，也应本其精神，才能就弊补偏，提高临床治疗效果。现就有关方剂的几个问题，略谈如下：

一、方剂的组成原则

方剂，是在辨证的基础上，针对病情需要，把药物适当配伍，确定剂量，组织成方。药物的配伍及用量是有法度的。汉·张仲景在他的《伤寒杂病论》这部著作中，给后世树立了组方的典范。其立法严谨，妙义深长，后世称为经方。经方的君臣佐使，层次分明，故投之得当，如鼓应桴。

何谓君臣佐使？早在《内经》中就明确指出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”君臣佐使的含义是：君药是一方中的主药，是针对疾病的主要症状起决定性治疗作用的药物。如麻黄汤中的麻黄，白虎汤中的石膏，四逆汤中的附子，补阳还五汤中的黄芪。臣药是辅助君药和加强君药功效的药物。如麻黄汤中的桂枝，白虎汤中的知母，四逆汤中的干姜，补阳还五汤中的归、芎。佐药是协助主药治疗一些次要症状的药物。另外，有些佐药对有毒或性味太偏的主药还能起到制约的作用。如麻黄汤中的杏仁（佐麻黄宣肺平喘），白虎汤中的粳米（增胃液除烦），小半夏汤中的生姜，乌头汤中的白蜜，就是对主药的毒性起制约作用的。白通加猪胆汁汤中的猪胆汁，干姜黄芩黄连人参汤中的干姜，除佐主药扫除次要症状外，还有反佐的意义。使药一般为引经药，具有引导诸病直达病所的作用，如麻黄汤中的甘草，小柴胡汤中的姜、枣，达原饮中的羌活、葛根、柴胡等。

方剂中君臣佐使药味的多少，应以活看。一般是君药少而臣佐药多，根据“大、小、缓、急、奇、偶、复”七方来确定药味药量。《内经》对此亦作了明训：“君一臣二，制之小也（如小陷胸汤）。君一臣三佐五，制之中也（如九味羌活汤）。君一臣三佐九，制之大也（如清瘟败毒饮）。”大方的含义一是药味多，如五积散、防风通圣散等；二是量重，如白虎汤、大承气汤；三是药性峻悍，如抵当汤、大陷胸汤、大青龙汤等。

衡量处方的组织是否合乎原则，一般从三个方面来看：一是对主证有无针对性；二是君臣佐使安排是否精当；三是剂量是否合乎法度。一张成功的处方是三者俱备的。现以《伤寒论》大柴胡汤为例说明上述问题：

大柴胡汤：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两。煎法略。

此方治少阳阳明并病，症见“少阳证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者”，此系小柴胡证的进一步发展，服小柴胡汤病不愈，由原来的喜呕变为呕不止，胸胁苦满变为心下急，心烦变郁烦。此方以柴胡为君配黄芩、芍药、姜、枣治少阳证，以大黄为臣，配枳实治阳明内实。全方针对少阳、阳明两经之主证。柴胡为君，因少阳证未罢，少阳证仍是主邪；大黄、黄芩为臣，协助主药既和解少阳之邪，又攻阳明初聚久寇；芍、夏、姜佐药分别扫除各次要症状；枳实为使，引大黄先通地道，使内外夹攻，击溃两经留邪。君臣佐使安排有当，剂量明显体现轻重缓急，合乎法度。所有经方立法严谨，诚为的言。

二、运用成方的问题

成方，是古今医学家所立的现成方剂。目前可分为经方、时方、新方。《内经》《伤寒论》《金匮要略》所载方剂称为经方；汉以后特别是金元时期、明清年代，各医家创立的方剂称时方；清以后特别是新中国成立后，医家所创立的方剂称为新方。不论经方、时方、新方，其立方的过程一般说来有三种情况：其一，来源于实践，经反复验证，确立成方；其二，在实践中偶尔有中，便确立成方；其三，从推理而来，或想象而得。在成方中，有许多方剂经医家反复用于临床，效果卓著，可谓久经考验的良方。如经方的小柴胡汤、小青龙汤、小陷胸汤等；时方中的清瘟败毒饮、达原饮、血府逐瘀汤等；新方中的清胰汤（遵义医院方）、二仙汤（曙光医院方）等。这些方剂，只要选用精当，必获桴鼓之效。

初学者于临床实践中，可首先借助于成方以应诊，使用成方的优点：其一，对证选用，不需组合；其二，掌握标准，疗效可靠；其三，副作用少，使用大胆。

怎样选用成方？其一，准确地掌握成方使用标准（如大承气汤的应用标准为阳明腑实证，具有痞、满、燥、实、坚的特征）。其二，严格掌握成方的禁忌证（如白虎汤的禁忌证是脉浮弦而细，脉沉不渴、汗不出）。其三，严防以西医学病名导用成方（如心脏病用养心汤、补心丹，肾炎用肾气丸等），总之，使用成方一定要突出中医学辨证施治的特点。其四，使用成方也要随证更汤，切勿固执一方。《成绩录》云：一男子年二十余，喘咳数日，时时咯血，胁下结硬，脐旁有动，先生诊之，与黄土汤，四五日，血止而咳未解，乃与小柴胡汤，诸患愈。尔后复发咳，于是作苓甘姜味辛夏仁汤与之，全复常。此案三汤成方而全复，如固执一方则不能获取如此效果。其五，对同类的方剂必须掌握各自的特点，现举例如下：《金匮》痰饮门射干麻黄汤治喘咳而痰多，厚朴麻黄汤治咳而上气胸满，越婢加半夏汤治喘咳而睛突鼻扇，小青龙加石膏汤治喘咳而表候剧。

桑菊饮与连翘散的异同点：共同之处在于二方都是治疗手太阴温病初起之剂，同治温病初起之发热、口渴、咳嗽等症。不同之处在于银翘散是辛凉平剂，主治上症；桑菊饮为辛凉轻剂，治温邪侵犯肺经，热伤肺络，身热不高，口渴轻微，内热不重者。从上述角度来说，桑菊饮证较银翘散证又轻一层。

大小承气汤及调胃承气汤的比较：小承气汤较大承气汤少芒硝，主证仅痞、满、实三证，而燥证未具，诸证亦较大承气汤为轻。在用量上，小承气汤中的厚朴较大承气汤轻四分之三，枳实亦少两枚；在煎法上，小承气汤是三味同煎，与大承气汤药物分先煎后下不同，因而药力亦异。调胃承气汤用芒硝、大黄，不用枳、朴，其主证是燥热、内热，并配伍甘草，是取其和中调胃，下不伤正，故方名“调胃”。从其作用来讲，较大小承气汤为和平，适用于阳明腑实证之较轻者。

四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方用于四肢厥逆证，其病机立法不同点在于：三方证均是四肢厥逆的共同证候，四逆散证其病机是因传经热邪，陷入于里，阳气内郁，不能外达四肢，所以有四肢厥冷。其立法之意是和解表里、疏通其阳，使不内郁，则阳气透达，厥逆自愈。四逆汤证其病机是阴寒内盛，真阳衰微，心肾阳虚，其立法之意是温通心肾之阳，回阳以救逆。当归四逆汤证其病机是平素因血虚，阳气不足，复又感受外寒，以致气血运行不利，不能温养四末，其立法之意是温经散寒，养血通脉。

三、方剂的变化问题

任何一张方剂，都可以随证而变化，使其主治更符合证情。使用成方固然有一定的优越性，但也有一定的局限性，正如中成药一样，苦不能随证加减。清·吴仪洛在他的《成方切用》中指出：“且病有标本先后，治有缓急逆从，医贵通变，药在合宜，苟执一定之方，以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，反致杀人者多矣，用方之切于病，岂汤汤哉。”随着疾病的变化，使方剂以应无穷之变，方能随手获功。

方剂中变化莫测、运用无穷者应首推仲圣之方。如麻黄汤治伤寒脉紧，无汗而喘，以石膏易桂枝称麻杏石甘汤，治里热咳喘而有汗，仅一味之变，则寒热殊途。如该方不用桂枝或石膏，加入薏苡仁，则摇身一变，更名麻杏薏甘汤，治风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。麻黄汤减杏仁，加入生姜、大枣，名越婢汤，治风水恶风，一身悉肿，面目肿，大有热色，发热无汗，脉浮洪而渴，续自汗出者。上述数方，统属麻黄汤的变化，仅一味或两味药的出入，则表里寒热，功效大异。再以小柴胡汤为例说明经方随证加减的灵活性：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参（固热较盛而胃不上逆），加瓜蒌实一枚（清热滋润）；若渴，去半夏（热盛伤津故去），加人参（加重气津双补）合前成四两半、瓜蒌根（清热生津）四两。若腹中痛（内寒）者，去黄芩（因苦寒故去），加芍药（调营和卫）三两。若胁下痞硬（邪结肝胆），去大枣（补脾腻膈），加牡蛎（软坚）四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩（水饮内停，应温通淡渗，故去苦寒之黄芩）加茯苓（淡渗）四两。若不渴，外有微热者（无里热伤津而有表不解），去人参加桂枝（解表）三两。若咳者，去人参、大枣、生姜（肺有痰饮上逆，故去参枣之壅补、生姜之升散），加五味子（酸敛降逆）、干姜（温化去饮）。从此汤加减出入，可以看出，欲求方剂更贴切病情，必须做到随证加减，灵活运用。