第二章 心血管科
第一节 心力衰竭病
心血管病的常见症状见表2-1。
表2-1 心血管病的常见症状
续表
心力衰竭病中医知识要点见表2-2。
表2-2 心力衰竭病中医知识要点
西医心力衰竭可参考本篇辨证论治，以下介绍西医对该病的诊疗。
【概述】
由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。
心力衰竭分级（NYHA的心功能分级法）。
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制。一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。低于平时一般体力活动即引起心力衰竭症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，活动后加重。
一、急性心力衰竭
【概述】
指急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。
严重程度分类（Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心衰的严重程度）。
Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征。
Ⅱ级：有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律。
Ⅲ级：严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。
Ⅳ级：出现心源性休克。
【诊断要点】
1.症状 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～50次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
2.心源性休克
（1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
（2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹。②心动过速＞110次/分。③尿少（＜20mL/h），甚至无尿。④意识障碍，甚至昏迷。
（3）血流动力学障碍PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7mL/s·m（≤2.2L/min·m）。
（4）代谢性酸中毒和低氧血症。
3.胸部X线 早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影像模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。
根据典型症状与体征，作出诊断。尽快明确：容量状态、循环灌注状态、急性心力衰竭诱因及并发症情况。
【治疗要点】
1.初始治疗 吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流。
2.病情仍不缓解者 根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
3.病情严重、血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者 应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
二、慢性心力衰竭
【概述】
慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征。按照心力衰竭发生的部位可分为左心衰竭和右心衰竭。
【诊断要点】
临床上左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭。
1.左心衰竭的症状和体征 ①呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。②咳嗽、咳痰、咯血，粉红色泡沫痰。③运动耐力下降、乏力、头晕、心慌等灌注不足的表现。④查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。
2.右心衰竭的症状和体征 ①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。②劳力性呼吸困难。③查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
3.全心衰竭 左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，因此比以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
【治疗要点】
1.病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。
2.改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。
3.正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。
4.监测药物反应，及时调整。
5.监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率，并登记及时复诊。