八、新冠病毒感染普通型伴胃恶性肿瘤术后、肿瘤化学治疗案

（一）一般资料

颜某，男，67岁，住院号：21×××1。

入院时间：2022年5月2日；出院时间：2022年5月22日；住院天数：21日。

（二）入院前情况

主诉“发现新冠病毒核酸阳性1天”入院。患者一直在上海市居住地居住，1天前患者出现发热，体温最高38.6℃，当日至上海交通大学医学院附属新华医院发热门诊就诊，新冠病毒核酸检测阳性。为进一步诊治于2022年5月2日转入上海市公共卫生临床中心治疗。

既往史：有高血压病史2年余，自诉偶尔服用珍菊降压片。2020年胃癌手术术前检查发现陈旧性心梗。手术史：2020年上海交通大学医学院附属新华医院行胃恶性肿瘤切除术，目前口服拉司太特胶囊治疗。未接种新冠疫苗。

（三）入院时情况

患者本次发病以来，精神可，咳嗽，痰多，黄痰，发热，体温37.6℃，咽痛，胃纳尚可，眠安，大便4日未解，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。

体格检查：体温37.6℃，心率119次/分，呼吸16次/分，血压109/78mmHg，血氧饱和度98%。

神志清楚，精神可，无嗜睡。颈软，口唇无发绀，咽红，见白色溃疡，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧扁桃体无明显肿大，无脓性分泌物。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。四肢活动自如。舌淡红，苔薄白腻，脉滑。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）胃恶性肿瘤术后。

（3）为肿瘤化学治疗疗程。

（4）陈旧性心肌梗死。

（5）高血压。

2.中医诊断

疫病，湿毒郁肺证。

（五）诊疗经过

患者入院后予以心电监护、监测血氧饱和度（指脉血氧饱和度95%）、鼻导管吸氧、俯卧位通气＞12h/d。2022年5月3日胸部CT（图8-1）：左肺下叶斜裂处微小实性结节，良性。两肺气肿，两肺下叶少许慢性间质性炎症。冠脉左支钙化斑块，心包少量积液。5月3日血常规：白细胞计数2.66×109/L，中性粒细胞计数2.04×109/L，淋巴细胞计数0.48×109/L，单核细胞计数0.11×109/L，中性粒细胞百分比76.7%。超敏C反应蛋白58.24mg/L。予盐酸莫西沙星片抗感染治疗，奈玛特韦片/利托那韦片口服抗病毒治疗，中药予宣肺败毒方加减。患者胃恶性肿瘤术后，口服拉司太特胶囊治疗至今。患者既往有胃恶性肿瘤术后化疗病史，5月3日查淋巴细胞计数0.48×109/L，考虑患者免疫力低下，予胸腺法新提高免疫力。患者自诉咽痛，予六神丸清热利咽，消肿止痛。

2022年5月19日患者咳嗽、咳痰减少，体温平，纳可，大便正常。予扶助正气、健脾化湿中药方，清除余邪而善后，持续用中医药治疗至5月22日出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：鼻导管吸氧，3L/min。俯卧位通气。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片，奈玛特韦片300mg联用利托那韦片100mg，每12小时口服一次，连续服用5天（2022年5月3～7日）。

（3）抗炎治疗：无。

（4）抗感染治疗：盐酸莫西沙星片0.4g，口服，每日1次（2022年5月3～8日）。

（5）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，皮下注射，每日1次（2022年5月3～22日）。

（6）抗肿瘤治疗：拉司太特胶囊50mg，口服，每日1次，连续服用21天，停药1周。

（7）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液4100IU，皮下注射，每日1次。

（8）营养支持：维生素C 10g，静脉滴注，每日1次。

（9）其他：六神丸10丸，口服，每日3次。地榆升白片0.2g，口服，每日3次（2022年5月8～22日）。氯化钾缓释片1g，口服，每日3次。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月3日一诊：患者咳嗽，痰多，黄痰，发热，体温37.6℃，咽痛，胃纳尚可，眠安，大便4日未解，小便如常，舌淡红，苔薄白腻，脉滑（见附录彩色图图8-2）。四诊合参，中医辨证考虑湿毒郁肺。肺为娇脏，疫毒之邪侵袭，首先犯肺，肺为湿毒邪气侵袭，宣发肃降失司，则见咳嗽，咳痰，痰多，咽痛。湿邪郁于卫表，困遏卫阳，则见发热。湿毒积于体内困脾，气机受阻，大便欠畅4日未解。治疗以宣肺化湿解毒为主，方予宣肺败毒方加减：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁30g，苍术21g，藿香9g（后下），虎杖20g，马鞭草30g，陈皮15g，甘草10g，茯苓30g，制半夏12g，人参9g，浙贝母15g，开金锁30g，厚朴12g，生大黄6g（后下）。3剂（2022年5月4～6日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（2）2022年5月6日二诊：患者仍有咳嗽，咳痰，痰色黄痰多，发热，体温37.7℃，咽痛，胃纳尚可，眠安，大便已解，两日一次，小便如常，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。患者仍有发热，体温37.7℃，加柴胡、黄芩退热。仍有咽痛，加射干利咽。患者大便两日1次，予增加厚朴用量理气通腑，拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁30g，苍术15g，藿香9g（后下），虎杖20g，马鞭草30g，陈皮15g，甘草9g，茯苓30g，制半夏12g，人参9g，浙贝母15g，开金锁30g，厚朴18g，生大黄6g（后下），柴胡15g，黄芩12g，射干12g。7剂（2022年5月7～13日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（3）2022年5月13日三诊：患者咳嗽仍有，咳痰，黄白相间，体温37.2℃，纳可，大便正常，每日1次，咽痛好转，舌淡红，苔薄白腻，脉滑（见附录彩色图图8-3）。患者咽痛好转，予去射干。患者仍有咳嗽，咳痰，予加用鱼腥草，增强止咳化痰。患者核酸CT值偏低，一方面增加人参用量，加用黄芪益气扶正，另外加青蒿清热解毒，祛除邪气。患者仍有低热，体温37.2℃，予增加柴胡用量，同时予蝉蜕疏散风热。证属正气亏虚，湿毒困脾郁肺。治疗以补气健脾，化湿解毒，止咳化痰，拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁30g，苍术15g，藿香9g（后下），虎杖20g，马鞭草30g，陈皮15g，甘草9g，茯苓30g，制半夏12g，人参15g，浙贝母15g，开金锁30g，厚朴18g，生大黄6g（后下），柴胡20g，黄芩12g，鱼腥草30g，蝉蜕9g，青蒿15g，黄芪30g。3剂（2022年5月14～16日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（4）2022年5月16日四诊：患者咳嗽仍有，咳痰，量多，黄白相间，无发热两天，纳可，大便正常，每日1次，舌淡红，苔薄白腻，脉滑（见附录彩色图图8-4）。患者体温无发热两天，予去柴胡、黄芩、蝉蜕、青蒿，拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁30g，苍术15g，藿香9g（后下），虎杖20g，马鞭草30g，陈皮15g，甘草9g，茯苓30g，制半夏12g，人参15g，浙贝母15g，开金锁30g，厚朴18g，生大黄6g（后下），鱼腥草30g，黄芪30g。3剂（2022年5月17～19日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分两次服用，饭后30分钟温服。

（5）2022年5月19日五诊：患者咳嗽、咳痰减少，体温平，纳可，大便正常，每日1次，舌淡红，苔薄白腻，脉滑（见附录彩色图图8-5）。证属正气亏虚，湿毒困脾郁肺。治疗上以益气化湿，宣肺解毒健脾。结合患者高龄，正气亏虚，应加强扶助正气，健脾化湿，清除余邪而善后，拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁30g，苍术15g，藿香9g（后下），虎杖20g，马鞭草30g，陈皮15g，甘草9g，茯苓30g，制半夏12g，人参15g，浙贝母15g，开金锁30g，厚朴18g，生大黄6g（后下），鱼腥草30g，黄芪30g。7剂（2022年5月20～26日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院经中西医结合治疗后，生命体征平稳。患者入院时体温37.6℃，5月4日患者体温曾升高至38.6℃，体温在37.3～38.6℃之间波动，经过中西医结合治疗后患者体温逐渐下降，出院时体温36.6℃（图8-6）。

2.主要症状　患者高龄，平素正气亏虚，属于新冠病毒感染普通型、基础疾病重型的患者，病程前期以咳嗽、咳痰、发热、咽痛、大便欠畅为主，经过中西医结合治疗后，呼吸道、消化道症状明显改善。

3.生化检查变化　（表8-1～表8-2）

4.胸部影像学变化　5月10日胸部CT（图8-7）：左肺下叶斜裂处微小实性结节，良性。两肺下叶少许支气管肺炎，较2022年5月3日片新发。两肺气肿，两肺下叶少许慢性间质性炎症。冠脉左支钙化斑块，心包少量积液。

（七）出院时情况

患者神志清，精神可，咳嗽咳痰减少，体温平，无咽痛，纳可，眠安，大便正常，每日1次，小便调。胸部影像学显示炎症稍吸收，连续两次咽拭子、鼻拭子新冠病毒核酸检测阴性，2020年5月22日出院。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　新冠病毒奥密克戎（Omicron）变异株新冠病毒感染属于中医学“疫病”范畴，病因为感受“疫疠”之气，证候上表现为湿毒积于体内。患者年事已高，素体正气亏虚，胃恶性肿瘤术后口服化疗药物之后正气亏虚更甚，疫疠之气乘虚而入，属于在内伤基础上的外感邪毒。肺为娇脏，疫毒之邪侵袭，首先犯肺，肺为湿毒邪气侵袭，宣发肃降失司。湿邪郁于卫表，困遏卫阳。湿毒积于体内困脾，气机受阻。总结其病理因素，涉及毒、湿、热、虚等，病位主要在肺、脾，与大肠等密切相关。

此患者一诊时咳嗽，痰多，黄痰，发热，体温37.6℃，咽痛，胃纳尚可，眠安，大便4日未解，小便如常，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。中医辨证考虑湿毒郁肺，给予宣肺败毒方加减。

二诊时，患者仍有发热，体温37.7℃。患者入院后间断有发热，5月4日患者体温曾升高至38.6℃，体温在37.3～38.6℃之间波动，患者体温反复，病势迁延，考虑为邪居少阳，湿毒中阻之发热，加柴胡、黄芩和解退热。仍有咽痛，加射干利咽。患者大便两日一次，予增加厚朴用量理气通腑。

三诊时，患者咽痛好转，予去射干。患者仍有咳嗽，咳痰，予加用鱼腥草，增强止咳化痰之力。患者核酸CT值偏低，一方面增加人参用量，加用黄芪益气扶正，另外加青蒿清热解毒，祛除邪气。患者仍有低热，体温37.2℃，予增加柴胡用量，同时予蝉蜕疏散风热。

四诊时，患者体温无发热2天，予去柴胡、黄芩、蝉蜕、青蒿。

五诊时，患者咳嗽、咳痰减少，体温平。证属正气亏虚，湿毒困脾郁肺。治疗上以益气化湿，宣肺解毒健脾。结合患者高龄，正气亏虚，应加强扶助正气，健脾化湿，清除余邪而善后。

2.用药分析　这是一例中西医结合治疗的新冠病毒感染为普通型、基础疾病为重型的患者，既往有胃恶性肿瘤术后、陈旧性心肌梗死的病史，西医着重提高免疫力、抗病毒、抗肿瘤、抗感染、俯卧位通气、营养支持等，入院后继续予拉司太特胶囊抗肿瘤治疗。中医主要抓住病机变化为素体正气亏虚，湿毒困脾、郁肺，治疗上扶正祛邪，宣肺化湿解毒，止咳化痰，中西医结合治疗使患者入院后呼吸道、消化道症状明显改善，咽拭子、鼻拭子核酸2次转阴出院。

3.得失点　本案是一则中医药及时干预的成功案例，患者既往有胃恶性肿瘤手术的病史，手术后损伤患者正气，加之患者入院后继续予拉司太特胶囊抗肿瘤，使患者正气亏虚更甚，疫疠之气乘虚而入。患者感受疫疠之气后，湿毒困脾、郁肺，使机体正气更为亏虚，祛邪外出也更为艰难。入院后专家讨论认为患者正气亏虚，湿毒困脾、郁肺，入院后予加强扶正祛邪，因势利导，补气健脾，化湿解毒，止咳化痰，疫疠之气得以祛除，治疗过程中无不良反应发生。

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院张院辉、龚亚斌、许玲整理）