十四、新冠病毒感染危重型合并高渗昏迷案

（一）一般资料

朱某，女，86岁，救治医院：上海市闵行区中西医结合医院，住院号：1×40×3。

入院时间：2022年4月10日；出院时间：2022年5月3日；住院天数：24日。

（二）入院情况

主诉：干咳2天。患者长期居住在养老院，于2022年4月8日核酸筛查异常，4月9日患者出现咳嗽，无痰，无发热，无气喘，无胸闷、心悸、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛。4月10日23时32分转至本定点医院就诊，为求进一步系统诊疗，拟“新冠病毒感染”收入院。

既往史：有高血压病史30余年，血压最高达180/110mmHg，平时口服缬沙坦胶囊80mg治疗，血压控制平稳；有脑梗死病史，遗留肢体活动欠灵活；有血管性痴呆病史，平时服用硫酸氢氯吡格雷片75mg，阿托伐他汀20mg；有焦虑症病史，平时服用黛力新1片（早上8点）治疗；曾左侧股骨骨折，目前影响左下肢活动。疫苗接种情况：未接种。

（三）入院时情况

自发病以来，患者饮食一般，睡眠可，二便可，近期体重无明显变化。

体格检查：体温36.2℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度99%（不吸氧）。

神清，精神欠佳，自言自语，无法正常沟通，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级。双下肢不肿。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）基础疾病普通型。

（2）高血压3级（极高危组）。

（3）脑梗死后遗症，血管性痴呆。

（4）焦虑状态。

2.中医诊断

疫病，湿毒郁肺证。

（五）诊疗经过

入院后予以内科一级护理，心电监测，测血压、心率、指脉氧，俯卧位通气。

2022年4月11日辅助检查：①血气分析：酸碱度7.42，血氧饱和度98.0%，标准碳酸氢盐24.1mmol/L，实际碳酸氢根22.2mmol/L，总二氧化碳24.1mmol/L，二氧化碳分压32.0mmHg，氧分压94.0mmHg，剩余碱-0.5mmol/L。②心电图：窦性心律，ST-T改变。③胸部CT：两肺上叶陈旧性病灶，两肺下叶炎症。

4月12日患者咳嗽同前，开始出现咳痰，加用氨溴索片30mg，每日3次，口服。4月13日患者症状同前，咳痰较前稍减少，继续当前治疗。

4月14日患者出现发热，最高体温37.7℃，咳嗽，咳痰，痰色呈黄色，黏稠不易咳出，纳差，夜眠安，大便干，小便量可，色黄，复查生化及电解质各项指标正常。炎症指标较前升高，结合患者发热、咳黄痰，提示细菌感染存在，加用头孢噻肟针2.0g，每日2次，中药调整加用血必净注射液100mL，每日1次，静脉滴注。

4月17日患者发热反复，体温波动于38℃左右，予以复查血常规：白细胞计数20.8×109/L，中性粒细胞比例90.7%，淋巴细胞计数0.8×109/L，超敏C反应蛋白70.52mg/L。凝血功能、D-二聚体基本正常。生化检查：钾3.6mmol/L，钠146mmol/L，氯110mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐68μmol/L。心梗相关检查：肌红蛋白101.02ng/mL（稍高），CK同工酶4.10ng/mL（稍高）。心电图：心动过速（心率约102次/分），ST-T改变。胸部CT提示两肺炎症较前进展，予抗生素升级为哌拉西林4.5g，每8小时1次，加强抗感染，密切关注出入量，加强入量管理。

4月19日患者出现昏迷，予留置鼻饲。查体：体温37.8℃，心率110/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧5L/min）。神志不清，呼之不应，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。四肢肌力检查不配合，肌张力不高。病理征未引出。生化检查：谷丙转氨酶23U/L，尿素氮16.8mmol/L，血糖8.1mmol/L，肌酐96μmol/L，尿酸233μmol/L，钾3.6mmol/L，钠164mmol/L。血常规：白细胞计数14.7×109/L，红细胞计数3.91×1012/L，血红蛋白116g/L，中性粒细胞比例86.6%，超敏C反应蛋白88.32mg/L。心电图提示心动过速，ST-T改变。头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死。血气分析：酸碱度7.450，血氧饱和度97.0%。考虑高渗性昏迷可能，立即予以增加鼻饲温开水，增加补液量（静脉补充糖水、维生素），加强出入量的监测，中医组以安宫牛黄丸清热开窍、生脉注射液益气养阴、参附汤回阳救逆。

4月20日患者昏睡状态，伴有低热，余同前，治疗同前。

4月21日患者神志转清，血压偏低，为90/60mmHg，指脉血氧饱和度96%（鼻导管吸氧5L/min），予中药参附注射液升压，加强入量管理。

4月22日患者出现呼吸急促，咳嗽，咳白痰，发热不明显，鼻饲进食，二便如常。体温36.6℃，血压98/62mmHg，心率122次/分，指脉血氧饱和度93%（鼻导管吸氧6L/min），呼吸29次/分。神志清，气促，精神软弱，口唇稍发绀。两肺呼吸音清，两下肺可闻及少许湿啰音。心界叩诊无扩大，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，双下肢不肿。胸部CT提示两肺炎症，较前相仿；综合分析患者出现心功能不全，结合患者指脉氧偏低，呼吸急促，予以无创呼吸机辅助通气（氧流量6L/min），因患者目前血压偏低，不考虑利尿剂，加用地高辛0.125mg，每日1次，冻干重组人脑利钠肽1mg，每日1次，改善心衰，调整中药辅助温振心阳。

4月23日复查电解质各指标正常，复查血常规C反应蛋白较前下降。心梗三项：肌红蛋白108.20ng/mL，超敏肌钙蛋白T为0.021ng/mL（较前下降），CK同工酶7.21ng/mL。N端B型钠尿肽前体335.00pg/mL。

4月27日患者神清，停止无创通气，血氧饱和度98%～99%（鼻导管吸氧3L/min），咳嗽咳痰不明显，无气喘胸闷，复查各项结果好转，胸部CT提示两肺炎症较前明显吸收，予停用抗生素。5月2日，患者连续2日核酸符合解除隔离标准。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：2022年4月19～22日鼻导管吸氧3～5L/min；4月22～27日呼吸机辅助通气（6L/min）；4月27日～5月1日鼻导管吸氧3L/min。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片。

（3）免疫治疗：胸腺法新注射液1.6mg，每周2次。

（4）抗凝：低分子量肝素钙注射液4000IU，每日1次。

（5）营养支持：肠内营养混悬液500mL，每日2次。

（6）其他：缬沙坦胶囊80mg，每日1次，控制血压；硫酸氢氯吡格雷片75mg，每日1次；阿托伐他汀片20mg，每晚1次，二级预防；黛力新1片，晨8点抗焦虑；倍他乐克11.875mg，每日1次，控制心率，减轻心肌耗氧量。

2.中医治疗方案

（1）2022年4月11日一诊：患者无发热，咳嗽，无痰，咽干，无大便。舌质红，苔薄黄（见附录彩色图图14-1），脉滑。四诊合参，中医辨证考虑疫病之湿毒郁肺证。肺为娇脏，外邪上受，首先犯肺，肺气为湿毒所困，失于宣发肃降，郁结胸中则见咳嗽之证候。肺通调水道，肺失宣发肃降，影响津液输布，肺与大肠相表里，可见便干。治疗以解毒宣肺、清热化湿为主，方以宣肺败毒方加减，拟方如下：炙麻黄6g，炒杏仁15g，生石膏15g（先煎），赤芍15g，炒薏苡仁15g，炒苍术15g，广藿香15g，青蒿12g，虎杖20g，马鞭草30g，芦根30g，葶苈子15g（包煎），陈皮10g，生甘草10g，生大黄3g（后下）。3剂（2022年4月12～14日）。水浓煎，每剂取汁200mL，早晚各100mL口服。

（2）2022年4月14日二诊：患者伴发热，最高体温37.7℃，伴纳差，夜眠安，大便两日一行，偏干，小便可。舌红，苔薄，脉滑数。四诊合参，证属湿毒阻肺，郁而化热。治以化湿解毒，加以清宣，方以化湿败毒方加减，拟方如下：炙麻黄6g，炒杏仁15g，生石膏30g（先煎），赤芍15g，陈皮10g，炒苍术15g，广藿香15g，厚朴12g，虎杖20g，马鞭草30g，芦根30g，葶苈子15g（包煎），生甘草10g，生大黄6g（后下）。3剂（2022年4月15～17日）。水浓煎，每剂取汁200mL，早晚各100mL口服。

（3）2022年4月17日三诊：患者昨日仍低热，最高体温37.7℃，纳差，夜眠差，口干，无汗，大便1次，量少，小便量少。舌质红，无苔（见附录彩色图图14-2），脉滑数。四诊合参，证属湿毒阻肺，郁而化热，热盛伤阴，治以化湿解毒，养阴生津，方以化湿败毒方加减，拟方如下：麦冬15g，南沙参20g，北沙参20g，开金锁30g，薏苡仁30g，炒苍术15g，广藿香15g，厚朴12g，虎杖20g，马鞭草30g，芦根30g，黄芩15g，陈皮10g，生甘草10g。3剂（2022年4月18～20日）。水浓煎，每剂取汁200mL，早晚各100mL口服。

（4）2022年4月19日四诊：患者出现昏迷，鼻饲中，发热，最高体温37.8℃，今修正诊断为新冠病毒感染危重型。舌质红绛，少苔，脉微。证属热陷心包，内闭外脱。治以安宫牛黄丸清热开窍，生脉注射液益气养阴，参附汤回阳救逆，处方如下：人参15g，制附片10g（先煎），山茱萸10g。1剂水煎，取汁300mL，鼻饲送服安宫牛黄丸。

（5）2022年4月20日五诊：患者神志转好，呈昏睡状态，鼻饲中，低热。舌质红绛，少苔，脉微。证属热陷心包，内闭外脱。继续治以安宫牛黄丸清热开窍，生脉注射液益气养阴，参附汤回阳救逆，处方如下：人参15g，制附片10g（先煎），山茱萸10g。1剂水煎，取汁300mL，鼻饲送服安宫牛黄丸。

（6）2022年4月21日六诊：患者意识渐清，鼻饲中，无发热，舌红，苔薄，脉弱。证属心阳不振，治以温振心阳，以参附汤、四君子汤、生脉饮加减，拟方如下：红参15g，陈葫芦瓢30g，制附片15g（先煎），西洋参30g，五味子9g，淡竹叶10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，丹参15g，生甘草6g，麦冬15g，炒白术15g，茯苓15g。3剂（2022年4月21～23日）。水煎，取汁400mL，早晚各200mL鼻饲。

（7）2022年4月23日七诊：患者神志清，鼻饲中，无发热，舌质红，苔薄，脉细。证属气阴两虚，治以益气养阴，清热解毒，拟方如下：南沙参、北沙参各15g，麦冬15g，西洋参15g，五味子9g，淡竹叶10g，芦根30g，丹参15g，生甘草6g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，防风10g，马鞭草30g，虎杖15g。3剂（2022年4月24～26日）。水煎，取汁400mL，早晚各200mL鼻饲。

（8）2022年4月26日八诊：（上海市中医专家组线上会诊）患者神志清，偶有咳嗽，无痰，精神可，鼻饲流质中，夜眠安，大小便正常，舌红，少津，脉细无力。证属气阴两虚，治以益气养阴，拟方如下：南沙参15g，北沙参15g，麦冬15g，西洋参30g，五味子15g，生石膏15g（先煎），淡竹叶10g，桑叶10g，芦根15g，丹参15g，生甘草6g，黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，人参10g。3剂（2022年4月27～29日）。水煎，取汁400mL，早晚各200mL鼻饲。

（9）2022年4月29日九诊：（上海市中医专家组线上会诊）患者神志清，少许咳嗽，无痰，精神可，鼻饲流质，夜寐安，大小便正常，舌红少津（见附录彩色图图14-3），脉细无力。证属气阴两虚，治以益气养阴，兼清热解毒活血，拟方如下：南沙参15g，生地黄15g，西洋参30g，马鞭草30g，五味子6g，开金锁30g，葶苈子12g（包煎），虎杖15g，赤芍15g，丹参15g，生甘草6g，黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，人参15g。3剂（2022年4月30日～5月2日）。水煎，取汁400mL，早晚各200mL鼻饲。

（10）2022年5月2日十诊：患者神志清楚，偶有咳嗽，痰少，精神可，饮食予鼻饲流质，大小便正常，夜寐安，舌红少津（见附录彩色图图14-4），脉细无力。证属气阴两虚，治以益气养阴，拟方如下：人参15g，西洋参30g，五味子6g，黄芪30g，开金锁30g，南沙参15g，麦冬15g，丹参15g，炙甘草6g，炒白术15g，芦根15g，浙贝母9g，葶苈子12g（包煎）。7剂（2022年5月3～9日）。水煎，取汁400mL，早晚各200mL鼻饲。

（六）疗效评估

1.入院时主要症状　患者属于普通型，病程前期以咳嗽少痰、便干等症状为主，后期出现高渗、血氧饱和度下降等，经专家组会诊诊断为新冠病毒感染危重型，经过中西医结合治疗后，患者神志、呼吸道症状明显改善。

2.生化检查变化　（表14-1～表14-2）

3.胸部影像学变化　4月14日胸部CT（图14-5）：两肺上叶陈旧性病灶，两肺下叶炎症。4月18日胸部CT（图14-6）：两肺炎症。4月27日胸部CT（图14-7）：两肺炎症较4月18日有进展。

（七）出院时情况

患者神志清，留置鼻饲，无咳嗽咳痰，睡眠可，大便两日一行，小便正常。查体：体温36.5℃，心率79次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。舌质淡红，苔薄，脉细。口唇无发绀，胸廓对称，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心率79次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　中医学认为，新冠病毒感染属于“疫病”范畴。吴又可《温疫论》云：“本气充满，邪不易入。本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”指出疫病感染后发病程度的轻重与人体正气强弱密切相关。研究显示，此次的新冠病毒感染危重型以老年患者居多，因其体内正气不足，感受外邪后，传变迅速，侵袭于肺，病邪交争，常寒热错杂、虚实并见，后期可发展为热灼营阴、伤阴耗血、内陷心包等危重证候。肺与大肠相表里，肺气不降则腑气不通；邪郁化热，灼伤津液；邪气壅阻，气血不畅，脉络瘀滞；邪盛伤正，可致气血阴阳不足。总结其病理因素，涉及毒、湿、寒、热、燥、瘀、虚等，病位主要在肺、脾，与心、肾、大肠密切相关。

此患者一诊时处于疾病初发期，以干咳，咽干，大便干，舌红，苔薄黄，脉滑为主症。《温疫论》指出“邪由口鼻而入，鼻通于肺”。疾病初期，患者肺卫受邪，卫阳郁遏，给予宣肺败毒方治疗，加入少量生大黄，以泄热通便，麻黄与生大黄合用，一宣一降，调护肺气功能。二诊时，患者发热，咳嗽，痰少，色黄，不易咳出，伴纳差，舌红，苔薄，脉滑数。《温疫论》曰：“邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经。”考虑患者此时病机为邪气入里，湿毒阻肺，郁而化热所致。治以化湿解毒为主，加以清宣泄热，故加倍使用生石膏、生大黄。三诊时，患者出现二便量少，舌质红，无苔，脉细数，考虑热病伤阴。故加强养阴生津，减去性温之麻黄、攻下之大黄，增加南沙参、北沙参、麦冬养阴生津增液。四诊患者出现昏迷，西医考虑高渗引起，清代名医叶天士在《温热论》开篇即言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，患者此时症见神志昏迷，无汗，舌暗红，苔薄脉弱，考虑患者上焦肺热不解，传入心包，心包之邪无处再传，邪无出路则为重症。《温病条辨》中指出“斑疹、温痘、温疮、温毒、发黄，神昏谵语者，安宫牛黄丸主之”，故以安宫牛黄丸清热开窍，并以人参、附子回阳救逆，山茱萸益阴固脱。五诊时，患者神志状态好转，为昏睡状，无发热，初显端倪，续以四诊之方不变。六诊时，患者已无发热，但出现血压下降，观其舌红，苔薄，脉弱，此为热病后阴液亏虚，阳气不振，重投红参、西洋参等调和阴阳。七诊时，患者神志清，已无发热，无咳嗽，中医对温病治疗始终遵守“留得一分津液，便有一分生机”，元气渐复，养阴生津清热之法当为继之，因患者已鼻饲饮食，故多取药汁分时鼻饲，八、九诊以养阴清热药投之，患者热退津复，气血上荣于面，十诊加用人参巩固正气，以固前效。

2.用药分析　这是一例中西医结合治疗的危重型新冠病毒感染患者，西医治疗主要以增强免疫、抗病毒、抗炎、对症营养支持等方面为主。中医从“疫病”范畴考虑，辨证抓住病机变化为热邪侵袭肺卫、气分，继而由表入里，热陷心包，内闭外脱，疾病后期以热病伤阴为主，治疗以化湿宣肺、清热解毒、凉血开窍、益气固脱、养阴生津为先后，同时注意该类患者治疗关键要及早顾护正气，养阴存津，标本兼顾，早日达到“扶正祛邪”的目的。中西医结合治疗使患者症状快速改善，3周后患者核酸转阴而出院。

3.得失点　这是一则中医药及时干预的危重症抢救成功案例。本案例参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》及结合市级专家组会诊意见辨证论治，积极实行中医药干预手段，有助于发热患者及时退热，截断危重症患者病情恶化，有效提高治愈率及核酸转阴率，疗效确切。这提示中医药在新冠病毒感染危重症病例救治中具有可靠作用。

该案例中亦有诸多不足。患者高龄，长期居住于养老院，平素胃纳欠佳，营养状况较差，且合并多种慢性疾病，属于疫病易感人群。入院时患者已伴呼吸道症状，虽及时予相应治疗措施，但病情仍未得到较好控制，后续由新冠病毒感染普通型进展为危重型。纵观本案，我们在对危重型患者疾病转归方面预判不足，缺乏该类患者医护经验，比如该患者若尽早留置鼻饲胃管，保障充足营养摄入，密切监测患者出入量等，可及早做出预判，缩短患者病程。本案例有助于我院积累对老年危重症病例救治的经验。

（上海市闵行区中西医结合医院吴定中、朱珀、李深广整理）