二、新冠病毒感染危重型案

（一）一般资料

陈某，男，90岁。救治于上海市老年医学中心定点医院，住院号：30×××××7。入院时间：2022年4月24日；出院时间：2022年5月14日；住院天数：21天。

（二）入院前情况

主诉“发现核酸异常1天”入院。2022年4月24日发现核酸异常，无发热、咳嗽咳痰、咽痛、呼吸困难等，由“120”转运至我院普通病房。

新冠疫苗接种史：未接种疫苗。

既往史：患者长期卧床，既往有高血压、冠心病、脑梗死个人史，阿尔茨海默病病史。家属否认有其他内科疾病史。

（三）入院时情况

入院时患者痴呆状，嗜睡，呼之可睁眼，气平，有自主咳嗽，咳痰，痰不多，色黄白相间，二便如常。

体格检查：体温36.5℃，心率73次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。指脉血氧饱和度95%（不吸氧）。患者痴呆状，嗜睡，呼之可睁眼，无法对答，查体无法配合，形体消瘦，四肢挛缩，营养状态差，面色萎黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸平稳，口唇无发绀，颈软，颈静脉无明显怒张，气管居中，双侧胸廓运动对称，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，右下肺叩诊浊音，无明显干湿啰音。心率73次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。舟状腹，全腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音偏低3～4次/分，双下肢无浮肿。舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉细滑。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。

（3）高血压。

（4）脑梗死个人史。

（5）阿尔茨海默病。

2.中医诊断

疫病，湿毒郁肺证。

（五）诊疗经过

患者入院后给予小分子抗病毒药物利托那韦片，300mg/100mg，每12小时1次，口服，连服5天。连花清瘟颗粒1袋，每日3次。常规鼻导管吸氧3～5L/min。胸腺肽和白蛋白行支持对症处理。

4月26日晚，患者突发血氧饱和度降低至80%，伴发热，体温39.6℃，无四肢抽搐，呼之有反应，气促，呼吸困难，两肺呼吸音减低，心率107次/分，血压136/72mmHg，呼吸36次/分。血气分析结果：酸碱度7.21，二氧化碳分压41mmHg，氧分压52.1mmHg，碱剩余-5.3mmol/L，乳酸2.3mmol/L。给予充分吸痰、经鼻高流量湿化氧疗（80%～90%，40～50L/min），指脉血氧饱和度恢复至95%。同时给予物理降温、扩容、抗生素等治疗。经治疗患者虽热退，但其他症状改善不明显，经鼻高流量湿化氧疗维持中。

4月29日血气分析显示：酸碱度7.28，二氧化碳分压39mmHg，氧分压47.1mmHg，碱剩余-4.5mmol/L，乳酸4.3mmol/L，血氧饱和度56%，紧急转入ICU。转入时患者嗜睡，呼之不应，形体消瘦，四肢挛缩，口唇末梢发绀，指脉血氧饱和度持续下降（80%～90%），予经鼻高流量湿化氧疗不能改善，指脉血氧饱和度70%～80%，溲黄，大便未解，舌苔黄腻，舌质红，脉细弱。英国国家早期预警（NEWS）评分10分。予行紧急气管插管，呼吸机辅助通气（同步间歇指令通气模式，潮气量430mL，吸入氧浓度60%，呼气末正压7cm H2O，自主呼吸压12cm H2O），经纤支镜吸痰，吸出大量黄黏痰；开放深静脉；留置胃管；扩容纠酸等。复查血气分析显示：酸碱度7.42，二氧化碳分压37.3mmHg，氧分压115mmHg，碱剩余-0.78mmol/L，乳酸3.1mmol/L，血氧饱和度99%。

更正西医诊断：①新冠病毒感染（危重型）。②呼吸衰竭，成人呼吸窘迫综合征。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。④高血压。⑤脑梗死个人史。⑥阿尔茨海默病。

更正中医诊断：疫病（危重型），内闭外脱，热毒闭肺证。

4月30日胸部CT显示：两肺散在炎症渗出，两侧胸腔积液伴下肺部分实变不张，心包少量积液；头颅CT显示：老年脑，脑内少许腔隙性脑梗死，副鼻窦炎。5月2日行床旁微创气管切开术，手术顺利，气管切开处连接呼吸机。5月3日行右侧胸腔穿刺引流术，引流淡黄色胸腔积液200mL；床旁胸片显示：两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液，请结合临床及胸部CT随访。5月9日成功脱机，改气管切开套管内吸氧，间断连接呼吸机。5月11日床旁胸片显示：两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液，右肺病变较5月3日好转、左下肺部分实变。5月24日胸部CT显示：两肺散在炎症渗出，较4月30日部分吸收，部分稍进展，两侧胸腔少量积液伴下肺部分实变不张，心包少量积液，较前有吸收，冠脉病变。

1.西医诊疗方案

（1）氧疗过程：2022年4月24日鼻导管吸氧3～5L/min。4月26～29日经鼻高流量湿化氧疗（80%～90%/40～50L/min）呼吸支持；4月29日气管插管机械通气模式为同步间歇指令通气模式，潮气量430mL，吸入氧浓度60%，呼气末正压7cm H2O，自主呼吸压12cm H2O；4月30日修改呼吸机模式为双水平气道正压通气模式，吸入氧浓度50%，呼气末正压6cm H2O，压控模式时吸气压力18cm H2O，自主呼吸压12cm H2O。5月2日行床旁微创气管切开术，手术顺利，呼吸机支持双水平气道正压通气模式参数不变；5月9日脱机，气管套管内吸氧，5L/min，夜间间断双水平气道正压通气模式，5月11日起至出院，气管套管内吸氧，3～5L/min。

（2）排痰治疗：多次支气管镜下吸痰；俯卧位通气，每天大于16小时。

（3）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片300mg/100mg，口服，每12小时1次，连服5天。

（4）抗炎治疗：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉推注，每日2次，连服3天。

（5）抗感染治疗：美罗培南1g，静脉滴注，每8小时1次；盐酸万古霉素0.5g，静脉滴注，每12小时1次，连服5天。

（6）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，皮下注射，每日1次。

（7）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液2500IU，皮下注射，每日1次。

（8）营养支持：人血白蛋白10g，静脉滴注，每日2次；肠内营养乳剂500mL，鼻饲，每日1次。

（9）其他：奥美拉唑40mg，静脉推注，每日1次。5月3日行右侧胸腔穿刺引流术，引流淡黄色胸腔积液200mL。

2.中医诊疗方案

（1）2022年4月29日一诊：患者嗜睡，呼之不应，形体消瘦，四肢挛缩，口唇末梢发绀，手足欠温，无发热，痰多色黄白黏腻量多，呼吸急促，溲黄，大便闭结，多日未解，苔薄黄腻，舌质红（插管前），脉细弱。四诊合参，证属疫病（危重型），内闭外脱、热毒闭肺证。治法：化痰祛浊，益气固脱。予参附汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤加减。拟方如下：人参15g，附子12g，生黄芪30g，麦冬20g，冬瓜子20g，薏苡仁30g，芦根20g，金荞麦20g，石菖蒲10g，路路通10g，桔梗6g，川芎10g，郁金10g，苍术10g，地龙9g，炙甘草6g，葶苈子15g（包煎），生大黄6g（后下）。5剂（2022年4月30日～5月4日）。水煎100mL，每日1剂，早晚分两次胃管注入。大承气汤灌肠拟方如下：生大黄30g（后下），芒硝10g（后下），厚朴20g，枳实10g。5剂（2022年4月30日～5月4日）。水煎200mL，每日1剂，早晚分2次灌肠。醒脑静20mL，静脉滴注，每日1次。

（2）2022年5月5日二诊：患者神志较前转清，呼之有反应，反应仍迟钝，气管切开，呼吸机辅助通气中，口唇无发绀，无发热，痰量减少，色黄白相间，黏腻，尿量正常，大便通畅，每日1～2次，质糊，色黄，双下肢皮肤仍有青紫，略浮肿。舌质淡红，舌苔薄白，脉细滑。治拟益气固本，涤痰醒脑。参附汤、千金苇茎汤、涤痰汤加减。拟方如下：人参15g，附子9g，生黄芪30g，麦冬20g，炙甘草6g，冬瓜子20g，薏苡仁30g，芦根20g，金荞麦20g，石菖蒲10g，路路通10g，桔梗6g，瓜蒌皮10g，川芎10g，郁金10g，苍术10g，天竺黄20g，胆南星6g，鱼腥草15g，黄芩10g，生大黄6g（后下），葶苈子15g（包煎）。5剂（2022年5月5～9日）。水煎100mL，每日1剂，早晚分2次胃管注入。安宫牛黄丸，鼻饲，每次1丸，每日2次。醒脑静20mL，静脉滴注，每日1次。

（3）2022年5月9日三诊：患者成功脱机，改气管切开套管内吸氧，间断连接呼吸机双水平气道正压通气模式。患者痴呆状，嗜睡，呼之有反应，能睁眼，气道内分泌物明显减少，无发热，无气急喘促，口唇以及末梢发绀明显好转，二便正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉滑数。治拟益气固本，涤痰醒脑。原方剂量加大，继治，拟方如下：人参30g，附子6g，生黄芪30g，麦冬20g，炙甘草6g，冬瓜子20g，薏苡仁30g，芦根20g，金荞麦30g，石菖蒲10g，路路通10g，桔梗6g，瓜蒌皮10g，川芎10g，郁金10g，苍术10g，天竺黄30g，胆南星6g，鱼腥草30g，黄芩20g，生大黄6g（后下），葶苈子15g（包煎）。5剂（2022年5月10～14日）。水煎100mL，每日1剂，早晚分2次胃管注入。安宫牛黄丸，鼻饲，每次1丸，每日2次。醒脑静40mL，静脉滴注，每日1次。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院后体温变化如下图（图2-1）。

2.主要症状变化　患者属于新冠病毒感染危重型，初入院时无明显症状，两天后出现发热、咳嗽、咳痰不畅，并且逐步出现低氧血症、呼吸困难，常规吸氧和高流量吸氧不能纠正，伴有神昏、黄痰、便闭、肢厥、脉微等内闭外脱、热毒闭肺的症状表现，经过中西医结合治疗，患者神志转清，呼吸道症状明显改善，呼吸窘迫综合征纠正，症状好转出院。

3.辅助检查指标变化

（1）影像学变化：4月30日胸部CT表现为两肺散在炎症渗出，两侧胸腔积液伴下肺部分实变不张，心包少量积液（图2-2）。5月24日胸部CT表现为两肺散在炎症渗出，较4月30日部分有吸收，部分稍进展，两侧胸腔少量积液伴下肺部分实变不张，心包少量积液，较前有吸收；冠脉病变（图2-3）。5月3日床旁胸片表现为两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液（图2-4）。5月11日床旁胸片表现为两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液，右肺病变较5月3日好转，左下肺部分实变（图2-5）。

（2）核酸变化列表（表2-1）

（3）血气分析列表（表2-2）

（4）血常规、凝血时间列表（表2-3）

（七）出院情况

5月14日患者连续48小时核酸达标，病情好转，考虑新冠病毒感染治愈出院。出院时患者嗜睡，痴呆状，呼之有反应，能睁眼，无法正常对答，无法配合检查，气管切开中，气道内分泌物不多，套管内常规吸氧，动脉血氧饱和度97%～100%，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，留置胃管中，鼻饲进食，面色萎黄，口唇偏干，二便正常，舌苔薄白，舌质淡偏干，脉细滑，胸部影像学显示炎症明显吸收。肺脾两虚，四君子汤合玉屏风散加减，出院带药拟方如下：太子参30g，白茯苓10g，炒白术15g，防风12g，炙黄芪30g，荆芥10g，麦冬20g，金荞麦30g，薏苡仁30g，当归10g，益智仁10g，煅牡蛎15g，女贞子6g，炙甘草6g。7剂（2022年5月14～20日）。水煎100mL，每日1剂，早晚分2次胃管注入。出院西医诊断：①新冠病毒感染（危重型）。②呼吸衰竭，成人呼吸窘迫综合征。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。④高血压。⑤脑梗死个人史。⑥阿尔茨海默病。出院中医诊断：疫病（恢复期），肺脾气虚证。随访两周未见核酸复阳。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　新冠病毒感染，属中医学“疫病”之范畴，具有传播速度快、病情发展变化快的特点。尤其是具有基础疾病的高龄患者，其基础疾病往往数病在身，免疫力差，营养状态不佳，突然遭受外界病毒入侵打击，病情进展恶化演变迅速，病情错综复杂，热毒、腑实、痰湿、血瘀为主为实，正气不固，气血不足为虚，危重时易出现厥脱，阳气外脱。

“疫病”的演变过程是正邪对立斗争的过程，也是虚实变化的过程，特别容易出现内闭外脱的表现，内闭则热毒闭肺，毒闭于内，更可出现神昏等危重证候，热毒内盛，必以通腑泄毒、泻肺化痰、涤痰醒脑之法治之，如各类承气汤或（和）单味生大黄通腑泄毒，葶苈子重在泻肺，千金苇茎汤方重在化痰，涤痰汤方、醒脑静、安宫牛黄丸涤痰醒脑；外脱则热病易伤阴液，湿邪易伤阳气，疾病发展至后期，正气日渐不足，甚至正气大衰，亡阴亡阳，出现脱证。固脱法是通过固摄阳气，以急救正气虚脱的方法，在《黄帝内经》中已经明确提出外感热病如正气大虚可导致死亡，如《素问·玉版论要》说：“病温虚甚死。”这种正气大虚就是阳气外脱，治疗必采取回阳固脱、益气敛阴之法，常以参附汤、四逆汤回阳救逆，人参、黄芪等大补元气，益气固本；附片回阳救逆；麦冬收敛津气；龙骨、牡蛎固摄。

该患者入院时虽然症状体征均不明显，仅因核酸阳性收住入院，但是患者核酸CT值低，表明病毒浓度高，加之患者高龄，基础疾病多，免疫力低下，长期卧床，生活不能自理，营养状态不佳，脑梗死后四肢挛缩，阿尔茨海默病等，导致病情进展迅速，故出现厥脱的危重症表现。

一诊时患者呼之不应，反应迟钝，口唇末梢发绀，手足欠温，呼吸急促困难，喉间痰多，色黄白相间，黏腻，无自主咳嗽能力，大便闭结，多日未解，溲黄，插管前见苔薄黄腻，舌质红，脉细弱，紧急插管，机械通气，扩容升压等抢救。内闭外脱，热毒闭肺，人参、附子、黄芪、麦冬益气回阳固脱敛津，葶苈子泻肺，千金苇茎汤等联合大承气汤灌肠，清脏腑热，泻肺化痰。静脉滴注醒脑静醒脑开窍。

二诊时患者已气管切开，呼吸机辅助通气，俯卧位通气，反复支气管镜吸痰，痰色黄白相间，黏腻，痰量减少，神志较前好转，呼之有反应，无发热，大便通畅，每日1～2次，糊状质黄，双下肢皮肤青紫，略浮肿，舌苔薄白，舌质淡红，脉细滑。患者依然是正气外脱的症状，证属内闭外脱，热毒内闭，药后排痰畅、痰量减少，大便畅通，皮肤虽青紫，但手足温，前方已见效，经国医大师严世芸教授指导，加用豁痰醒神开窍药物，如天竺黄、胆南星联合石菖蒲、人参，取涤痰汤之意，共奏豁痰清热、利气补虚之功；用黄芩、鱼腥草、瓜蒌皮，可使清热化痰药物力量增强。安宫牛黄丸鼻饲，加重醒脑开窍的力量。

三诊时患者已成功脱机，气管切开，气管套管内吸氧，气道内分泌物明显减少，无发热，无气急喘促呼吸困难症状，口唇末梢发绀未见，神志转清，虽嗜睡状态，但呼之有反应，可睁眼，二便正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉滑数。脱证已除，转危为安，治疗以扶正醒脑为主，祛邪泄毒为辅。前方基础上人参加至30g，附子改为6g，金荞麦加至30g，天竺子加至30g，鱼腥草加至30g，黄芩加至20g。醒脑静改为40mL，静脉滴注，每日1次。

2.用药分析　这是一例中西医结合成功救治新冠病毒感染危重型的案例，对于危重型患者而言，生命体征及内环境的稳定支撑，呼吸机支持治疗和有效的气道管理，俯卧位通气，营养支持，基础疾病的有效治疗，必不可少，在此基础上各阶段中医药的有效介入，最终达到危重症患者康复的目的。

扶正与祛邪是重点，扶自身正气，祛新冠外邪，疫毒外邪为主要病因，也涉及毒、热、湿、痰、瘀、虚等因素；其病位在肺、在脾，与大肠、心密切相关。病易入络，出现纤维化表现。

正气外脱，宜益气固脱，回阳救逆，以人参、黄芪、附片为主，重用早用为佳。热毒内闭，宜清肺热、痰热、胃热、三焦热，以安宫牛黄丸、醒脑静、犀角地黄汤、涤痰汤、白虎汤为主；同时兼顾肺肠同治的原则，泻肺通腑，药用葶苈子、生大黄、大承气汤等，以通为用。特别是生大黄的应用，剂量可以用至15～30g，甚至60g，鼻饲、口服、灌肠均可使用，注意不宜久用，腑通后减量或者停用，注意容量的补充和电解质的补充。在危重症患者中经常出现腹胀、便秘、胀气，胀气可由呼吸机、肌松剂引起，低钾也可导致肠蠕动减弱，通腑可贯穿于整个治疗过程。久病入络，祛瘀通络药物如川芎、丹参、赤芍、地龙等，也应随证应用，及早应用，以减缓减少肺纤维化的可能。

3.得失点　本案是一则中西医结合、中医药及时干预的成功案例。中医药介入越早，越能发挥出优势，对于新冠病毒感染危重型，重点在于扶正祛邪，祛邪和扶正要很好地结合，全面兼顾，分清主次。

中西医结合，优势互补，疗效显著，最终达到“1+1＞2”的效果。

（上海中医药大学附属龙华医院林琳整理）