第三节 神经外科复合手术范畴

复合手术（hybrid operation）又称为杂交手术，是借助介入、微创、放射等多种治疗手段，采用一期或分期手术的方式对疾病进行治疗的一种手术策略。

1996年Angelini教授采用冠状动脉旁路移植术联合经皮冠状动脉腔内成形术的策略成功治疗冠心病患者，并首次提出复合手术的概念。而在神经外科领域，复合手术的应用可追溯到移动式C臂机造影对显微外科手术的辅助。1995年Marks等率先发表了复合手术在两例动脉瘤治疗中的应用：一例为前交通动脉瘤患者，具有多次蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病史，先行介入栓塞再行夹闭的方式达到治愈；一例为海绵窦宽颈动脉瘤患者，先行夹闭缩小瘤颈后再通过弹簧圈栓塞达到治愈。

早期介入与外科手术联合的经验虽然为复合手术的发展提供了宝贵经验，但是受到材料与硬件设施的限制，各手术方式之间无法达到完美配合，比如普通神经外科手术室无法满足介入治疗的需求，术中需对患者进行转运，具有一定的潜在风险。鉴于此外科医师们试图尝试建立一个多功能手术室，以满足各种手术方式的需求。2002年Hjortdal等推出“复合手术室”理念，并随着一例先天性心脏疾病的治疗成功，复合手术在复杂心脑血管疾病的外科治疗方面逐步开展。

在我国，最早的神经外科复合手术可追溯到2006年，由首都医科大学宣武医院焦力群教授团队应用复合手术方式（完成颈动脉内膜切除术后一期行Fogarty导管取栓术）实现了闭塞颈内动脉的再通治疗。随后复合手术在我国神经外科领域得到广泛应用，特别是2013年以来，国内200多家神经外科特色医院积极筹建复合手术室，使得复合手术得以蓬勃发展。其中首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学宣武医院、中国人民解放军火箭军总医院、复旦大学附属华山医院、山东大学齐鲁医院等单位在应用复合手术救治复杂病例方面积累了丰富的经验。2016年1月首都医科大学附属北京天坛医院在赵继宗院士、王硕教授领导下采用动脉瘤夹闭加介入栓塞的方式成功治愈一例双侧颈内动脉眼段、后交通动脉多发巨大动脉瘤的治疗，虽然起步较晚，但短短4年的时间内，采用神经外科复合手术治疗复杂性脑血管病700多例，取得良好的治疗效果。

与单一手术方式不同，复合手术是整合显微外科、介入治疗科、医学影像科、麻醉医学科、神经电生理科等多种学科的手术方式。复合手术依托于现代影像技术和信息导航技术的发展，在麻醉等辅助科的协助下共同完成治疗的一站式运作模式。由于在更加可视化的操作平台上进行手术，其在处理棘手的复杂脑血管疾病方面具有巨大的优势，可以让临床医师对患者病情有更好的整体把握，同时能够增加手术安全性，更好地保护患者脑功能，节省医疗资源。复合手术模式多样，原则上讲，凡是应用两种及以上手术方式共同治疗同种疾病的过程均可称为复合手术。目前国内外研究最多的是显微外科手术联合介入治疗术的复合手术，包括复杂颅内动脉瘤、高级别动静脉畸形、富血管肿瘤等的治疗。了解复合手术范畴，对临床医师正确识别和处理神经外科相关疾病至关重要，结合临床及文献报道，复合手术可按复合手术模式和临床应用进行分类。

（一）按复合手术模式分类

1.一期复合手术

一期复合手术是指在一次手术安排中，利用多种治疗手段（目前以介入技术和显微外科技术为主）完成手术治疗。可应用于以下疾病的治疗。

复杂多发动脉瘤的治疗，如大脑中动脉分叉处动脉瘤合并基底动脉瘤，单纯开颅夹闭术很难同时显露两个动脉瘤，同样单纯介入术虽然适合栓塞基底动脉瘤，但对大脑中动脉分叉处动脉瘤的栓塞存在难度；此时单一手术很难一期达到治愈目的，而复合手术则可发挥其自身优势，在复合手术室采用开颅夹闭大脑中动脉分叉处动脉瘤与介入栓塞基底动脉瘤的联合治疗，达到一期治愈多个动脉瘤的目的。

复杂缺血性脑血管病的治疗，如症状性颈动脉分叉处重度狭窄合并颈内动脉颅内段狭窄。单纯介入手术虽然适合解决颈内动脉颅内段狭窄，但对颈动脉分叉处的重度狭窄，并非完全适合，尤其是当动脉粥样硬化斑块较硬时，单纯介入治疗很难恢复颈动脉的管腔；同样的颈动脉内膜切除术虽然很好地解决了颈内动脉分叉处的重度狭窄，但是切除术无法解决颈内动脉颅内段狭窄的问题。此时复合手术可发挥其自身优势，先行颈动脉内膜切除术切除斑块再通过介入手段解决颈内动脉颅内段狭窄的问题，不仅一期达到治愈目的，还降低了介入手术中斑块脱落的风险。

2.延迟复合手术

延迟复合手术指通过两次或多次的手术安排，利用多种手术技术完成手术治疗的目的，虽与分期手术类似，但其涉及多种手术技术，能更好地把控患者的病情，达到精准医疗的目的。

延迟复合手术的应用最典型的就是对复杂颅内动静脉畸形的治疗，如位置较深、存在多支高流量动脉供血的巨大动静脉畸形。由于病变位置较深，供血动脉较多且流量较大，术中出血风险增大。此时可先通过一次或多次介入治疗栓塞一部分供血动脉，待畸形的供血动脉流量缩小后，再完全切除畸形团，除介入手术与显微外科技术外还可使用放射治疗达到缩小病灶的目的，甚至对一部分因位置较深而无法切除的残余病灶，也可以使用放射治疗。总之通过两次或多次手术联合多种治疗方案最终达到治愈的目的。

（二）按临床应用分类

1.血管神经外科术中影像评价

此类复合手术主要以血管神经外科显微手术联合术中血管造影为主，术中造影可以及时了解病变的情况及评价显微外科手术的疗效，辅助显微外科手术取得更好的治疗效果。如：在动静脉畸形切除术中，术中造影可及时评估病变范围，减少病灶残留达到治愈目的；在复杂动脉瘤夹闭术中可根据造影结果评价夹闭效果，如夹闭不理想可根据术中影像调整动脉瘤夹的位置，防止夹闭不全或者载瘤动脉、重要穿支的闭塞。如图1-3-1所示病例：首都医科大学附属北京天坛医院的一例大脑中动脉M1段巨大动脉瘤患者，术前考虑动脉瘤巨大，术中瘤颈显露存在困难，且与豆纹动脉关系密切，如动脉瘤夹位置不合适容易导致豆纹动脉闭塞，给患者造成灾难性后果；因此安排患者在复合手术室行开颅夹闭术联合脑血管造影术，术中第一次夹闭后即时造影显示动脉瘤存在残留且豆纹动脉显影欠佳，因此根据造影图像显示先后调整动脉瘤夹3次，最终在不影响豆纹动脉及载瘤动脉的基础上实现动脉瘤的完全夹闭。术中及造影图像见图1-3-1。

2.血管神经外科术后介入补救

此类复合手术主要以显微外科手术为主，如术中发现显微外科手术无法达到手术目的时，可改行介入治疗，防止手术失败。显微外科手术中有实际情况与影像评估存在偏差的可能，此外解剖变异、器械不合适等原因均可能导致开颅手术无法完成原定手术目的。如图1-3-2所示病例：首都医科大学附属北京天坛医院的一例颈内动脉虹吸段动脉瘤患者，开颅术中发现无法对动脉瘤进行完全夹闭，因此改行介入栓塞治疗，最终达到治疗目的。术中及造影图像见图1-3-2。

3.神经介入手术并发症的外科补救

此类复合手术主要以介入手术为主，如术中发生意外，可借助显微外科技术及时补救，保证患者生命安全后再尽量通过显微外科技术进行治疗，防止手术失败。之所以首先采用介入治疗而非直接开颅，是因为对于部分患者而言单纯介入手术在一般情况下可以在较小的创伤下实现疾病的治愈；如大部分颅内动脉瘤可以通过介入手术实现动脉瘤的完全栓塞，但存在术中动脉瘤破裂的风险。如图1-3-3所示病例：首都医科大学附属北京天坛医院的一例大脑中动脉瘤患者，介入栓塞中发生动脉瘤破裂并且弹簧圈脱出动脉瘤外，因此立即改行显微外科手术，及时清除血肿并对动脉瘤实施夹闭，在保证患者生命的同时完成了动脉瘤的完全夹闭。术中及造影图像见图1-3-3。

4.复杂脑血管病复合手术

此类手术是复合手术的精华所在，尤其是在复杂脑血管疾病的治疗中具有其他单一手术无法相比的优势，如对症状性颈内动脉闭塞、复杂难治性硬脑膜动静脉瘘和动静脉畸形、复杂难治性动脉瘤、脑膜瘤和头颈副神经节瘤等富血供脑瘤的治疗。

症状性颈内动脉闭塞是动脉粥样硬化导致的颈内动脉完全闭塞，引起同侧大脑半球长期缺血，导致反复发生缺血性症状。然而任何单一手术方案均不能有效对其进行治疗。颈动脉内膜切除术只能切断颈动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块，却无法解决颈内动脉远端闭塞的管腔。介入手术虽然可以对颈动脉的单处或者数个狭窄处进行扩张或支架治疗，但闭塞患者因缺乏介入通道而无法实现颈动脉管腔的再通。颅内颅外动脉搭桥术虽然可以增加同侧大脑半球的血流供应，但临床实验研究显示其并未降低症状性颈内动脉闭塞患者脑梗死的发生率。而研究显示复合术后的应用，可以使闭塞的颈内动脉管腔成功再通，恢复血流，减少脑梗死的发生。关于症状性颈内动脉闭塞的治疗详见本书第九章第七节。

复杂难治性硬脑膜动静脉瘘和动静脉畸形是指常规治疗手段难以达到治愈目的，血流构筑较为繁杂的血管畸形，通常具有体积大、多支供血动脉、血流量较大、位置较深或与功能区关系密切、存在深部或功能性引流静脉等特点。其治疗历来是临床工作的难点，单纯显微外科手术治疗此类血管畸形风险较高，尤其是当畸形位于功能区或血流量较大时；单纯介入治疗虽然可以对供血动脉、畸形团甚至部分引流静脉进行栓塞，但往往无法达到完全闭塞，即使术中显示已达到治愈，术后也易复发，因此历来不作为血管畸形的首选治疗方案；放射治疗虽然对部分脑血管畸形有治疗作用，但是当畸形团较大，尤其是当直径大于3cm时，放射治疗难以达到治愈目的，而且耗时较长，需承担治疗过程中再次破裂的风险。而复合手术作为多种治疗手段的结合，可以先采用介入手段栓塞部分血管畸形，减小病灶体积和血流量，降低显微手术的风险，最终达到治愈目的。临床研究也显示复合手术在复杂脑血管畸形治疗方面具有明显疗效。关于复杂难治性硬脑膜动静脉瘘和动静脉畸形的治疗详见本书第九章第二、三节。

复杂难治性动脉瘤是指多发、体积巨大或累及重要动脉，难以常规夹闭或栓塞的颅内动脉瘤。对于此类动脉瘤，单纯开颅夹闭难以达到治愈目的，尤其是多发动脉瘤或瘤颈较大、较脆弱、瘤颈钙化，难以完全夹闭，单一手术切口也很难对多个动脉瘤进行治疗，如果没用术中影像的指导容易造成重要动脉的闭塞；单纯介入手术虽能对大部分动脉瘤进行栓塞，但当动脉瘤体积巨大、累及多个载瘤动脉时，单纯介入难以对其进行栓塞。复合手术作为一站式治疗方案，可以结合显微外科和介入手术的优点，既为动脉瘤夹闭过程中提供影像支持提高安全性，又可在夹闭困难时提供栓塞方案，避免手术失败。复杂难治性动脉瘤的治疗详见本书第九章第一节。

复合手术也可以应用于脑瘤治疗，如脑膜瘤和头颈副神经节瘤等富血供脑瘤。此类肿瘤血供极为丰富，如贸然开颅治疗，无疑陷入“血战”，给患者带来极大风险。如采用复合手术，开颅前对肿瘤供血动脉先进行栓塞，降低瘤体的血供，然后再将瘤体切除，降低术中危险性。如图1-3-4所示病例：首都医科大学附属北京天坛医院的一例颅内占位性病变患者，对瘤体供血动脉栓塞后再行开颅切除，取得良好效果。术中及造影图像见图1-3-4。富血供肿瘤的复合手术治疗详见本书第十章。

（王　硕）