第三章 神经外科技术在复合手术中的应用

第一节 基础外科技术

一、复合手术体位

复合手术时患者的体（头）位摆放至关重要，其直接关乎手术顺利与否。体（头）位摆放不当，可能直接导致术后并发症的发生。术前研究手术方案时，应结合手术入路和切口部位，确定患者的最佳体位。

开颅手术中，患者体（头）位摆放方法应符合以下要求：

1.一般常采用轻度头高脚低位（20°左右），开颅部位保持基本水平。因颈部和颅内静脉无静脉瓣，颅内静脉压高低主要与头颅-右心房之间的高度有关。头位过高在开颅时可引起静脉负压，若静脉破裂则易形成空气栓塞；而头位过低可引起手术中出血增多。

2.患者气管内插管不扭曲，呼吸道通畅，头部静脉回流不受阻。

3.避免身体突出部位（如髋、肘关节）的血管神经和皮肤受压，保护好易损伤的器官，如眼和耳等。

4.手术医师术中操作舒适，能在直视下分离深部结构。

为了满足上述要求，患者的体（头）位摆放应当由手术医师、麻醉医师及手术室工作人员协同完成。另外，术中调整手术床的高度与角度，也可弥补体位摆放的不足。手术医师最好能观察麻醉诱导过程。对延髓、颈髓病变的患者，麻醉插管时应避免过度牵拉颈部，以免影响患者呼吸。有部分观点建议手术前一天，在病房内对复杂的体（头）位进行模拟摆放。医师依照设计的手术体（头）位，将患者头位和身体屈曲度摆放好。让患者保持5min，了解患者不适之处，同时检查神经系统体征、观察有无不良反应，以进一步调整体（头）位。

仰卧位是复合手术最常用的体位，适用于额叶、颞叶、顶叶、鞍区等病变的复合手术治疗。患者仰卧于手术台，双臂固定在身体两侧，肘部垫以棉垫（保护尺神经不受压迫）。眼睑内涂眼膏封闭，防止角膜干燥和有害光照射。患者头部应稍高于心脏水平，以防止头部静脉血回流障碍。根据手术入路要求的不同，调整头架以达到合适的头部角度。头位的设计应利于术中脑组织通过自身重力作用自然下垂，加大脑底与颅底的间隙，增大手术空间，以减少术中对脑组织牵拉，为手术开展提供便利。术中可能根据需要而旋转头部，若预估术中需要旋转的角度较大时，应在准备时于患者肩下置一枕垫，以防颈部过度扭转影响静脉回流。麻醉所用的管道应避免压迫颈部血管，保障患者呼气道通畅。安装头架时注意避免发生头架压迫双耳。

侧卧位适用于颞叶、蝶骨嵴、脑桥小脑角、小脑半球等部位的肿瘤和血管性病变的复合手术治疗。侧卧位时，需用枕垫将患者胸部略垫高，以减少对患者身体下方腋窝内神经血管的压迫。头部摆放位置适中即可。将患者一侧下肢（靠上侧）的髋和膝关节屈曲，以避免躯体向一侧倾倒。用约束带将患者靠上侧的手臂，用束缚带自肩部向尾侧牵拉并固定于手术床，这样可获得头部满意的暴露。行枕下开颅时，还可采用倾斜侧卧位。倾斜侧卧位不同于单纯侧卧位的是，患者身体向前倾斜，更适用于乳突后切口切除脑桥小脑角病变。安装头架固定头部时，将患者下颌尽量靠近胸部，颈部屈曲以充分暴露后颈部。这样可使头颅和寰椎后弓间隙变宽，在体胖、颈部较短的患者采用颅后窝中线入路时尤为重要。

半俯卧位适用于大脑后部如第三脑室后病变、小脑幕病变及脑桥小脑角病变等的复合手术治疗，也适用于颅后窝急诊手术。摆放好的患者体位很像睡眠状，靠上侧手臂下垂，前臂弯曲，可靠近下颌，胸前垫一小枕。头部自手术床头伸出，头颈弯曲。患者靠下侧腿伸直，注意保护腓神经，靠上侧腿保持屈髋屈膝。体位摆放后检查气管内插管，防止出现阻塞，并保持腹部放松不影响肺部通气。

其他体位还包括俯卧位、坐位等，目前在复合手术中应用相对较少。复合手术复杂、手术时间长，需要在介入操作、MRI和显微外科手术操作间转换。另外根据手术需求，术中可能需要变换患者体位满足介入操作、显微外科手术治疗的需要。如颅后窝血管畸形的复合手术，可以首先采用仰卧位行脑血管造影，之后再转变为侧卧位进行外科开颅操作，再在侧卧位或仰卧位进行介入治疗（根据手术需要），最后手术结束后再转换为仰卧位行脑血管造影。在变换体位时，要注意保护患者、麻醉插管和介入导管，避免器械脱落。