二、复合手术切口设计和开颅

（一）复合手术头皮切口设计

切口设计对复合手术能否成功而言十分重要。切口设计偏差会导致手术区域不准确，使肿瘤、血管性病变切除过程更加困难。设计头皮切口应保证头皮血液供应，预防术后头皮坏死；应尽量设计在发际内，不影响患者头面部和颈部的外观。

幕上复合手术常用的头皮切口包括额部切口、额颞部切口、顶部切口、顶部过中线切口、颞部切口和枕部切口。幕下复合手术常见切口包括乳突后切口、颅后窝中线切口、拐杖形切口和乳突-乳突切口。颈部切口包括斜形切口和横切口等。上述切口不是一成不变的，术者可根据不同病例具体情况灵活运用。设计切口时，皮瓣大小、前后、高低可有所变动。术中结合神经导航可以更为精准设计手术切口，以最小的创伤最大程度切除病变。常见切口介绍如下：

1.额部切口

可暴露颅前窝底，适用于额叶、颅前窝底和鞍区的肿瘤或血管性病变。采用发际内冠状切口。骨瓣可在中线或过中线，后者适用于结扎矢状窦，切开矢状窦和大脑镰。要求骨窗应显露颅前窝底，充分暴露额叶底面和眶顶。

2.额颞部切口

切口起自眉弓上方发际内，后方到颧弓上方，耳屏前约1cm，暴露部分蝶骨。钻孔部位可以选择关键孔，部分术者选择在颞肌内钻孔（关颅时予以盖孔板固定，可以减少对患者外观影响），骨窗的暴露标准以能见到眶顶和颅前窝底为适宜，以减少对脑底的牵拉。这种切口骨窗通常不能显露颞极。若额窦较大，术中钻孔可能使其开放。额窦开放，需将额窦黏膜刮除。骨蜡封闭，然后游离马蹄形帽状腱膜，翻转缝合在颅前窝底的硬脑膜上。额窦修补结束后，被污染的器械应弃之，本台手术不再使用。

3.顶部切口

可暴露大脑半球顶部表面。半环形或马蹄形切口，皮瓣基底应够宽，切口的长度不超过基底宽度。切口在发际里，有时切口前支可出发际。顶部近中线切口适用于大脑镰旁、矢状窦旁和胼胝体肿瘤或血管性病变的外科治疗。翻开骨瓣时，靠近中线硬脑膜表面静脉易出血。在镰旁和窦旁脑膜瘤切口钻孔时出血较多，可将矢状窦旁的骨孔留在最后钻。

4.顶部过中线切口

为充分暴露大脑半球中线结构，皮骨瓣可过中线设计。矢状窦两侧对应钻孔，中间骨桥用咬骨钳咬除，这样可减少矢状窦出血。

5.颞部切口

暴露颞叶或自颅中窝底入路。切口起自颧弓上，以外耳孔为中心。根据需要，这种切口可暴露部分顶部。

6.枕部切口

切口应到中线，皮瓣基底位于横窦，下达枕叶底面，便于显露。骨瓣范围应能暴露小脑幕。

7.乳突后切口

乳突后切口可经小脑侧方和侧上方，暴露脑干的外侧和位于桥前池内的三叉神经、面神经、前庭神经、舌咽神经和迷走神经，以及小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小脑下前动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）。适用于切除脑桥小脑角病变，小脑半球外侧病变。这一入路对切除小脑下方病变则受到限制。

8.颅后窝中线切口

颅后窝中线切口是常用的颅后窝切口手术入路，适用小脑蚓部、小脑半球肿瘤和血管性病变。此入路暴露和切除中线如第四脑室和小脑蚓部效果很好，其缺点是对小脑侧方暴露不良。颅后窝中线切口，尤其是坐位时，更适用幕下小脑上入路，切除将四叠体和小脑前叶推向前方的三室后部（松果体区）病变。

9.拐杖形切口

拐杖形切口适用体积较大的脑桥小脑角病变、小脑半球病变、小脑扁桃体区和颅颈交界区病变，以及脑干前侧区和椎基底动脉进入硬脑膜处病变。

10.乳突-乳突切口

可以同时暴露双侧颅后窝，其范围包括小脑的后上方、小脑的下方和上颈髓。适用于颅后窝大型肿瘤和血管性病变的外科治疗。可以显露双侧椎动脉，这种入路复杂，出血较多，不便于切开枕大孔，故一般临床少用。

（二）复合手术开颅术手术步骤

手术步骤以幕上开颅和幕下后正中开颅为例。

1.幕上开颅是神经外科最基本的手术入路，手术方法如下：

（1）头皮准备和铺巾。

（2）切开头皮和止血：术者和助手用手指紧压切口两缘，压迫止血。每次切开的长度不要超过手指能压迫的头皮范围。头皮出血可用头皮夹、止血钳和双极电凝止血。切开头皮后，自帽状腱膜下锐性分离并翻开皮瓣。皮瓣及颅骨表面组织出血，可使用高频电刀止血。皮瓣用盐水湿纱布覆盖。

（3）骨瓣切口

1）用高频电刀沿设计切口的骨瓣处切开颞肌和骨膜。使用电（气）高速颅钻、铣刀完成骨瓣切开。通常只需钻一孔，用铣刀沿骨瓣边缘切开。老年和颅高压患者颅骨内板与硬脑膜通常粘连紧密，铣刀可能会损伤硬脑膜，应小心处理，可适当增加钻孔数量。骨瓣取下后可用湿纱布包裹，妥善保管。

2）靠近矢状窦和脑膜中动脉的骨孔应留在最后钻。这样，即使出现意外大出血，可立刻翻开骨瓣，迅速止血。每个颅骨孔用脑膜剥离子，将硬脑膜与颅骨内面之间剥离开。

3）用两把骨起子自骨瓣缘撬起，硬脑膜剥离子在颅骨内面与硬脑膜之间小心分离，最后将骨瓣翻开。

（4）硬脑膜止血：骨窗四周颅骨缘出血可涂以骨蜡。硬脑膜表层的出血可用双极电凝止血。为防止骨窗周边出血或硬脑膜剥离，可在骨窗四周放置宽度约3mm条形明胶海绵，其长度依骨窗长度定。只要将条形明胶海绵放置骨窗边缘即可，不必向骨窗下方过度填塞，以避免硬脑膜与颅骨内板剥离出血。

（5）硬脑膜悬吊：用微型电（气）钻在骨窗四周钻孔，每边两个，可用于悬吊硬脑膜。骨窗四周悬吊硬脑膜可防止术后发生硬脑膜外血肿。切开硬脑膜前，必须将硬脑膜外的出血，包括头皮、骨缘、硬脑膜表面的出血全部止好，防止切开硬脑膜后出血流入脑表面。切开硬脑膜前，更换包裹皮骨瓣的湿纱布，骨窗四周铺盖棉条。

（6）切开硬脑膜：提起硬脑膜，切开硬脑膜约5mm长小口，此时应特别小心，尤其是在颅内压增高时，不要伤及脑组织。选择弯头硬脑膜剪刀，使用时弯头向上、向内剪开硬脑膜，剪刀下方可放置棉条保护脑表面，防止误伤。硬脑膜切口可根据需要选择不同形状，常用的有马蹄形。硬脑膜基底留在静脉窦一侧，切开时注意防止损伤上矢状窦和桥静脉。“十”字或“井”字等形状剪开硬脑膜。凸面脑膜瘤的硬脑膜切口应环绕肿瘤，大于肿瘤的边缘。如肿瘤侵及硬脑膜，应将硬脑膜一并切除。这种切口暴露范围大，不易损伤脑组织。硬脑膜切口离骨窗距离约0.5mm，以便关颅时缝合。硬脑膜切口出血可使用双极电灼止血。

（7）缝合、悬吊硬脑膜：肿瘤和血管性病变切除后，术腔充分止血，用可吸收缝线连续缝合硬脑膜，将缝合的最后一针留在骨窗内硬脑膜的最高点，暂缓打结，用注射器向硬脑膜下注满生理盐水，将硬脑膜下的积气置换出，然后打结。这样，可减少术后颅内积气。为防止硬脑膜缝合不严密，手术后发生皮下积液，尤其在颅后窝切口和幕上顶部入路，可使用自体筋膜或人工硬脑膜修补缝合硬膜。

（8）骨瓣复位固定：若骨瓣是游离的，骨瓣复位后，将切口骨窗四周用钛钉固定。另外，在骨瓣中心钻两微孔，将硬脑膜中央部吊起，通过骨瓣孔，在骨瓣外面打结，确保硬脑膜与骨瓣复位良好，减少硬脑膜外颅骨内面的残腔，预防形成硬脑膜外血肿。骨瓣需固定好，避免术后骨瓣松动漂浮。

（9）缝合颞肌、筋膜、帽状腱膜和头皮：颞肌、筋膜、帽状腱膜和头皮分层缝合。皮下的缝线打结应藏在组织深面，剪短线头，不要高过皮肤，以免影响术后愈合、引起伤口感染。也可使用皮肤缝合器缝合头皮节省时间。

2.幕下后正中开颅是最常用的颅后窝切口手术入路，手术方法如下：

（1）患者可取侧卧、俯卧或坐位，以侧卧位较常见。

（2）麻醉后装头架，摆好头位，头颈前屈，使小脑幕呈垂直位。

（3）枕下正中直切口：切口上端起自枕骨粗隆上1～2cm，下端抵第5～6颈椎棘突水平。用高频电刀切开头皮。严格依颅后窝中线切开颈韧带、颈夹肌，这样切开出血少。用骨膜剥离器向两侧分开肌肉，推到枕骨骨面后，自动牵开器撑开。在枕外隆凸处留下一小块菱形状筋膜和肌肉，以便手术结束时缝合，此举有助于防止手术后皮下积液和脑脊液漏等并发症。剥离寰椎和枢椎后弓的筋膜和肌肉。剥离环枕筋膜时应注意其下方的延髓。术野用高频电刀彻底止血。

（4）钻孔及骨瓣成形：钻孔后用铣刀铣下枕骨，上自枕骨粗隆、下至枕大孔。用磨钻切开相连骨孔的颅骨，再将中间的骨瓣翘起，暴露不够的部位可用微钻磨除。可使用咬骨剪进一步扩大暴露枕大孔。若不具备高速颅钻，也可钻孔后用咬骨钳咬除枕骨鳞部。根据手术暴露需要决定是否同时咬除寰椎后弓。因靠近横窦和窦汇处的颅骨较厚，钻孔时可多钻数孔，以减轻咬骨的负担。骨窗四周出血涂上骨蜡。硬脑膜外出血可铺条形明胶海绵。

（5）剪开硬脑膜：硬脑膜切口可呈“Y”形，尽量不要损伤蛛网膜。如颅内压高，可先剪开大池处硬脑膜一小口，放脑脊液，可防止剪硬脑膜时损伤小脑。剪开硬脑膜后，四周悬吊硬脑膜。

（6）自动牵开器牵开小脑扁桃体，在小脑蚓部或枕大池处剪开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。

（7）缝合硬脑膜：肿瘤或血管性病变切除后应彻底止血，然后严密缝合硬脑膜，硬脑膜缝合不严，术后会出现枕部皮下积液，患者持续发热，甚至伤口感染。颅后窝的硬脑膜缝合遇到困难时，可用自体筋膜或人工硬脑膜修补。缝合硬脑膜后，将骨瓣复位，恢复颅腔的生理状态。

（8）缝合肌肉和头皮：间断缝合枕下肌肉，肌肉厚时也可分层缝合。枕外隆凸处头皮较薄，必须将肌肉和切口留在枕外隆凸的筋膜缝好，尤其在小儿患者，缝合不严留下死腔，会发生术后假性囊肿。应将项筋膜、皮下组织和头皮分三层严密缝合。