病例4　原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（SH2D1A基因半合子错义突变）合并非霍奇金T细胞淋巴瘤

病例展示：

患者，男性，32岁。2013年8月无明显诱因出现间断发热，就诊于当地医院。完善血常规：WBC 11.27×109/L，Hb 115g/L，PLT 29×109/L；血生化指标：ALT 177U/L，AST 262U/L，TBIL 93.8µmol/L，TG 3.18mmol/L；凝血功能：Fg 1.54g/L；SF 5 851µg/L；EBV-DNA 4 000拷贝/mL；腹部超声示：肝脾大；PET-CT示：右侧扁桃体肿大代谢增高，颈部、纵隔多发代谢增高肿大淋巴结，肝脾大，骨髓弥漫性代谢轻度增高，双侧腋窝无代谢活性小淋巴结，感染性病变、血液系统恶性疾病均可出现上述影像学改变；颈部淋巴结活检：淋巴组织增生样改变，淋巴结构破坏，T细胞显著增生，散在较多上皮样细胞浸润，考虑反应性增生；免疫组化示：CD2、CD3、CD5 显示T细胞阳性，CD20、CD79a显示B 细胞阳性，CD10（-）、Bcl-6（-）、TdT（-）、Bcl-2（-）、CD30（-）、CD56（-）、Mum1 部分细胞（+）、CD38 及 CD138 显示浆细胞（+）、κ（-）、λ（-）、Ki-67阳性细胞占25%。骨髓细胞学检查符合感染骨髓象，考虑病毒感染。予头孢类抗生素及阿昔洛韦治疗效果欠佳，患者仍间断发热。

患者于2013年10月就诊，血常规：WBC 1.48×109/L，NEU 0.44×109/L，Hb 106g/L，PLT 30×109/L；血生化指标：ALT 575U/L，AST 304U/L，TBIL 75.4µmol/L；EBV-DNA：88 000拷贝/mL；sCD25：41 865ng/L；NK细胞活性：11.08%；骨髓活检病理示：非霍奇金T细胞淋巴瘤累及骨髓。

诊断：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，非霍奇金T细胞淋巴瘤，EB病毒感染。

诊疗经过：

予E-CHOP样（VP-16，环磷酰胺，多柔比星脂质体，长春新碱，甲泼尼龙4mg·kg-1·d-1）方案化疗3个疗程，其间患者体温恢复正常，病情平稳。监测患者NK细胞活性，结果持续低于正常范围。追问患者病史：患者幼时易发热生病，患者姐姐的儿子曾经出现过与患者相似的症状，入院1周内死亡。故完善患者HLH相关基因筛查，结果示：SH2D1A基因存在半合子错义突变[c.32T＞G（p.I11S）]（表4-1），完善SH2D1A基因编码的相关蛋白SAP表达量显著降低（图4-1），遂更正诊断为“原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，非霍奇金T细胞淋巴瘤，EB病毒感染”。同时完善患者家属相关基因检查进行家系调查（图4-2），该患者家系调查发现：先证者，男性，32岁。先证者外祖父30多岁去世，死因不详，先证者大姐的儿子与先证者同期发病且症状相似，EB病毒感染，入院1周去世。经Sanger测序法证实，先证者突变位点来源于其母亲，先证者的三位胞姐均发现携带相同致病位点（图4-3），先证者SH2D1A基因编码的相关蛋白SAP表达量显著降低。遂建议患者行异基因造血干细胞移植，向患者及家属交代异基因造血干细胞移植的必要性及相关风险，患者及家属拒绝。2014年3月患者再次出现发热，完善检查示SF及sCD25明显升高，考虑HLH复发，2014年7月于院外死亡。

分析与讨论：

原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症是一种常染色体和／或性染色体隐性遗传病，是以T淋巴细胞和巨噬细胞活化的失控以及炎性细胞因子过度生成为特征的免疫紊乱状态，基因缺陷引起的NK细胞和细胞毒性T细胞（CTL）功能的下降或缺如导致过度免疫激活是原发性HLH发病的基础。免疫学指标在早期诊断原发性HLH中具有重要作用，NK细胞活性反映了机体的免疫缺陷状态。Janka等发现原发性HLH患者NK细胞活性几乎均降低，因此及时检测NK细胞活性对早期诊断极为重要。与颗粒胞吐损害有关的基因缺陷导致了溶酶体相关膜糖蛋白CD107a转移到细胞表面的功能受损，∆CD107a检测可作为一种高效灵敏的鉴别原发性HLH的手段。对于存在NK细胞活性和/或∆CD107a功能等免疫学指标明显降低或持续降低的患者，需完善HLH相关基因的检测，明确有无原发性HLH的可能。

X连锁淋巴组织增殖性疾病（X-linked lymphoproliferative syndrome，XLP）为原发性HLH中的一类，其主要临床表现是由EB病毒感染触发的异常丙种球蛋白血症及淋巴瘤。该病为X连锁性遗传病，根据所涉及突变基因的不同，XLP又可分为XLP-1和XLP-2两种类型。SH2D1A基因及BIRC4基因两者的突变分别引起XLP-1和XLP-2疾病的发生，两基因均定位于X染色体长臂25（Xq25）区附近。本例患者是由SH2D1A基因突变所致的XLP-1型，其编码产物为信号淋巴细胞活化分子（signaling lymphocytic activation molecule，SLAM）相关蛋白（SAP），SAP是一种由128个氨基酸组成的胞浆蛋白，在T细胞及NK细胞内均可见表达，它是SLAM家族成员如蛋白酪氨酸磷酸酶2（SHP-2）等含SH-2的信号分子的天然阻断剂。此外SAP可能参与T细胞与靶细胞的黏附和T细胞受体（T-cell receptor，TCR）介导的活动。SAP的缺乏可使T/B细胞之间作用失衡从而使免疫功能受损导致XLP的一系列临床表现。

本文中患者因存在明确的淋巴瘤病理证据，起初诊断为“淋巴瘤相关HLH”，然而患者的免疫学指标存在异常，追问病史发现患者存在可疑家族史。因此患者完善了HLH相关的基因检测，发现SH2D1A基因存在半合子错义突变[c.32T＞G（p.I11S）]，后更正诊断为“原发性HLH合并淋巴瘤”，同时完善患者家属相关基因检查进行家系调查，该患者家系调查发现：先证者外祖父30多岁去世，死因不详，先证者大姐的儿子与先证者同期发病且症状相似，EB病毒感染，入院1周去世。经Sanger测序法证实，先证者突变位点来源于其母亲，先证者三位胞姐均发现携带相同致病位点。这强调了免疫学指标在原发性HLH诊断中具有重要地位，同时也强调了家系调查的重要性。

历史上，原发性HLH患者长期存活率很低。HLH治疗的长期策略是纠正免疫缺陷，而对于原发性HLH患者，需要进行异基因造血干细胞移植来纠正潜在的基因缺陷。国际组织细胞协会在HLH-94方案中引用了VP-16和造血干细胞移植，这被认为是此方案中将HLH患者的总体生存率提高的主要原因。HLH-94方案中推荐家族性HLH以及难治复发的HLH患者行异基因造血干细胞移植。2002年Henter等报道了第一个多中心的前瞻性研究表明原发性HLH患者（n=119）联合化疗后达缓解再行造血干细胞移植可以获得明确治愈，随访3年总体生存率55%，多数死亡发生在早期诊断后或移植前。Mahlaoui等单中心报道了38名患者化疗后行造血干细胞移植，长期随访14年生存率类似。越来越多的临床研究表明，对于原发性HLH患者行异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈的手段。根据Purtil的XLP研究中心数据：XLP的预后差，总体病死率为75%，其中在10岁之前的病死率可达70%，而到40岁时其死亡率基本达100%。有研究收集了91例XLP-1患者的临床信息，其中32患者出现HLH。16例患者经过异基因造血干细胞移植，8例患者存活（50%）；16例未接受异基因造血干细胞移植患者中，仅3例患者存活（18.8%），因此对于XLP患者，异基因造血干细胞移植是十分必要的。本病例报告中，我中心积极建议患者行异基因造血干细胞移植，但患者及家属拒绝，最终因HLH暴发去世。

对于存在遗传学缺陷的原发性HLH患者，某些基因的改变可能与淋巴瘤的发生有一定关系。SH2D1A基因突变的患者易发生低丙种球蛋白血症，免疫缺陷，患淋巴瘤的风险增加。因此免疫学指标在原发性HLH诊断中具有重要地位，对于存在NK细胞活性和/或∆CD107a功能等免疫学指标明显降低或持续降低的患者，即使找到了明确的淋巴瘤证据，即使患者为成年人，也不能忽视HLH相关基因的检测；原发性HLH患者本身存在基因缺陷，这类患者可能更易患淋巴瘤。

专家点评：

本例患者起初诊断为“非霍奇金T细胞淋巴瘤相关HLH”，因NK细胞活性结果持续低于正常范围，追问病史发现存在可疑家族史，后完善了原发性HLH基因检测，诊断为“原发性HLH伴非霍奇金T细胞淋巴瘤”，并对患者进行了家系调查。

免疫学指标在原发性HLH诊断中具有重要地位，对于存在NK细胞活性和/或∆CD107a功能等免疫学指标明显降低或持续降低的患者，需要警惕原发性HLH的可能。即使找到了明确的淋巴瘤证据，即使患者为成年人，也不能忽视HLH基因的检测。

XLP的预后差，死亡率高，异基因造血干细胞移植是XLP目前唯一的治愈方法。

家系调查在原发性HLH诊断中具有重要地位，早期诊断原发性HLH需要阳性家族史作为支持依据。对于免疫学指标异常或疑似原发性HLH的患者进行家系调查，有助于明确诊断。对存在HLH致病基因突变患者的家族成员进行基因测序，并对存在相同受累基因改变的家族成员检测细胞毒功能及受累蛋白表达水平，不仅可以对家族中其他疑似原发性HLH患者进行早期诊断，更有助于亲缘间合适供者的选取。

（金志丽，王旖旎，张　嘉，王　昭）

参考文献：

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