病例1-2 难免流产并发大出血
【病史】
患者李某，35岁，末次月经2020年6月8日，G3P0+2。因“停经63天，大量阴道流血30+分钟”入院。
患者平素月经周期规律。停经40+天，当地医院查血β-hCG 15 231mIU/ml，孕酮 12.5ng/ml，超声提示宫内查见孕囊，大小约2.2cm×1.5cm×1.2cm，可见胎芽及胎心搏动。1天前患者自觉下腹不适，不伴腹痛及阴道流血。半小时前到我院复诊，在抽血过程中突发阴道大量流血，呈暗红色，量约800ml，无明显下腹痛。
入院查体：体温（body temperature，T）36.3℃，心率（heart rate，HR）108 次 /min，血压（blood pressure，BP）96/62mmHg，呼吸（respiration，R）20 次 /min，经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）99%，体重 44kg，身高 158cm，面色苍白，心肺检查未见异常。专科检查示，外阴见大量血迹，阴道内见大量血凝块，宫颈光滑，宫颈口未见组织嵌顿，子宫增大如妊娠50+天，双侧附件区未扪及明显异常，无压痛及反跳痛。
辅助检查：血常规示，白细胞（white blood cell，WBC）11.0×109/L，中性粒细胞百分率（percentage of neutrophil，N%）88.2%，Hb 87g/L；凝血功能未见异常；血 β-hCG 37 431mIU/ml，孕酮 7ng/ml。超声提示宫体前后径6.5cm，宫内孕囊4.5cm×1.7cm×1.7cm，形态不规则，囊内胎芽1.1cm，未见胎心搏动，肌壁回声均匀。双侧附件区未见确切占位。盆腔查见1.2cm液性暗区。结论提示胚胎停止发育。
【诊治思路】
1.诊断及诊断依据
（1）难免流产：
①患者月经规律，有停经史，阴道大量流血30+分钟，超声提示宫内查见孕囊；②查体，宫颈口未见妊娠组织嵌顿，子宫略小于停经周数；③辅助检查，血 β-hCG 37 431mIU/ml，孕酮7ng/ml，超声提示宫内孕囊4.5cm×1.7cm×1.7cm，形态不规则，囊内胎芽1.1cm，未见胎心搏动，结论提示胚胎停止发育。
（2）中度贫血：
血常规提示 Hb 87g/L。
2.处理
总原则：尽快清宫终止妊娠。
（1）难免流产与先兆流产、不全流产的鉴别：
①先兆流产常多为阴道少量暗红色或咖啡色分泌物，伴或不伴阵发性下腹痛或腰痛；妇科检查宫口未开，子宫大小与停经周数相符。②难免流产是在先兆流产的基础上，阴道出血增多伴阵发性下腹痛，妇科检查宫颈口开，有时可见妊娠组织嵌顿，子宫大小与停经时间一致或稍小。③不全流产是在不可避免流产的基础上，部分妊娠组织排出宫腔，剩余部分妊娠组织残留在子宫腔内或嵌入宫颈，从而影响子宫收缩致出血，甚至发生失血性休克。
该患者以突发的阴道大量流血为主要症状，结合患者有停经史，妇科检查提示宫颈口未见妊娠组织嵌顿，子宫略小于停经周数，超声提示宫内查见形态不规则的孕囊，未见胎心搏动，诊断为难免流产。该患者 1 周前查血 β-hCG 15 231mIU/ml，孕酮 12.5ng/ml，超声提示可见胎心搏动，虽无阴道流血、腹痛等先兆流产的表现，但结合患者前2次自然流产病史和高龄，可给予口服黄体酮保胎治疗。先兆流产患者经休息及治疗后可继续妊娠，如果阴道出血增加或下腹疼痛加剧，可能发展为难免流产。
（2）正确估计阴道出血量：
结合该患者的情况，阴道出血量估计采用多种方法相结合，将患者使用的卫生巾、尿不湿、纸巾、打湿衣裤进行称重；入院时已有头晕、乏力的症状，心率108次/min，血压96/62mmHg，休克指数为1.125，估计失血量为800ml；患者体重仅44kg，不能耐受短时间内大量的阴道出血，应立即启动抢救休克应急预案。
（3）难免流产并阴道大量出血的处理：
①该患者复诊时，无明显诱因出现阴道大量流血，量约800ml，出血速度快、体重轻，不能耐受短时间内大量出血，又有头晕、乏力的症状，心率108次/min，血压96/62mmHg，已出现休克早期的临床表现，应立即启动紧急预案，立即给予心电监护监测生命体征、建立2条静脉通道、快速补液（晶体液1 500ml和胶体液500ml）、交叉配血3U。②在积极纠正休克的同时联系手术室，急诊行清宫术终止妊娠，清出妊娠样组织及血凝块共约80g，肉眼检查可见绒毛、未见小水疱状改变，将清出的妊娠组织送病理检查，有助于明确流产的原因。③术毕患者阴道出血停止，生命体征平稳，心率86次/min，血压105/72mmHg。患者入院时查血常规示，WBC 11.0×109/L，N% 88.2%，Hb 85g/L；凝血功能未见异常，术后给予口服头孢地尼抗感染治疗1周，口服促子宫收缩药物，口服多糖铁复合物胶囊纠正贫血；1周后复查血常规示WBC 8.0×109/L，N% 68.3%，Hb 98g/L。
【专家点评】
该患者的成功救治，概括起来有三点值得学习和借鉴。
1.正确识别流产的不同阶段，根据自然流产的不同临床类型进行相应处理；在诊治过程中需特别注意向患者询问有无妊娠样组织排出、需重视妇科查体，特别是宫颈口是否有组织嵌顿，为明确诊断流产的类型及下一步处理提供依据。
2.该患者得到及时救治的关键在于对阴道出血量有正确的估计。在处理阴道流血的患者时应掌握出血量的正确估计方法，对出现休克的患者应早识别、早诊断和早处理，若出血量估计不准确致低估出血量，将会丧失抢救的黄金时机。
3.难免流产一经确诊，应尽早清出妊娠物，并检查宫腔是否有残留组织，否则会影响子宫收缩，导致出血增加，甚至休克。另外，对清出的妊娠物，常规进行病理检查，排查流产原因，为再次妊娠提供帮助。
（张倩雯 龚云辉）