第三节 作业治疗的模式

作业治疗的实施需要特定的思维流程及方法，治疗师需要分析多方收集来的信息（通过患者及其家属反映和自身评估等途径获得），这就要求作业治疗师在理论知识的指引下进行分析决策。有关如何分析、提炼有效信息并指导后续实践工作的理论，经提炼和创造后，形成了各种不同的作业治疗模式（model）。

作业治疗模式的形成是一种反复认定、不断修改思考及实践的过程。模式包含人们所期望的、能提供实践及高效服务的足够观念及工具，能解释在治疗过程中所涉及的现象，并提供合理的解决方案。

Kielhofner表示：“模式可以有效地连接理论和实践。”每个作业治疗实践模式的发展均有其独特的历程，包含了一系列知识发展的动态过程。而这个过程均有一个共同的特点，即：始于实践中技能和想法的提炼—观察实践行为并剔除错误实践经历—形成理论—服务于实践。理论性和实践性并存形成了作业治疗实践模式独特的组织形式。

Mitcham认为：“模式可以有效地诠释一个专业的独特性，也能表述出一个专业的范畴。模式的概念经常表达了一个医疗专业对自己的认识和这个专业给其他专业和社会的印象。”

在整个治疗过程中，模式能够帮助作业治疗师有意义地执行他们的治疗，开始时，作业治疗师知道如何从患者处获取有效信息、分析信息、设定目标及治疗计划，最后也可指导康复结果。

作业模式是作业治疗学中极其重要的理论基础。对作业模式的理解在很大程度上决定了作业治疗师的专业水平，而学会灵活使用并将不同的作业模式用于治疗干预中体现了作业治疗师的专业技能。

一、人-环境-作业模式

（一）人-环境-作业模式的理论发展

人-环境-作业模式（person-environment-occupation model，PEO）是加拿大的Mary Law博士等人于1994年提出的，对1991年加拿大作业治疗学会提出的“加拿大作业表现模式”做出了较大幅度的修订。个体的作业活动是作业治疗所关注的具体范畴，作业表现及参与是人、环境及作业相互作用的结果，是三者之间的互动所产生的，是在特定环境中，在自我选择、动机和有意义的情况下投入到作业活动中的表现，即作业表现。这种理论即为人-环境-作业模式（PEO）（图1-3-1）。

PEO模式认为，作业表现是人、环境及作业相互作用的结果。人有一种探索、控制及改变自己及环境的天性，在日常生活中的“生活”被视为是人与环境的互动，这互动过程是通过日常作业而进行，这个过程是动态的（不断因情况而改变），并伴随着三者的互相影响。按照这个作业模式，服务对象是作业治疗实践的中心。

在该模式中，作业治疗关注的是与人类作业活动相关的事物，以及进行作业活动的人和环境对作业活动的影响。作业治疗关注的不只是现实生活中进行的人类的作业活动，同样关注作业活动本身所包含的不同层次的重要性。或者说，作业活动给个体、家庭或机构所带来不同程度的满足感。作业治疗也同样关注由人、环境、作业之间的互动所显示的作业参与的潜力和可能性。

（二）人-环境-作业模式的要素

1.人

人的完整性包括心灵、情感、身体结构及认知能力四方面。心灵方面（spirituality）包括人找寻生存的意义及对生命的理解；情感包括人对人际交往及人与人个别关系的渴求；身体结构包括人的身体功能及精神健康；认知能力以及对日常活动的操控能力，例如沟通、情绪发展、动机的形成，找寻个人及工作目标等。人是一个不断改变的个体，拥有很多不同的角色，这些角色会随时间流逝及情境变化而改变其重要性及意义。

2.环境

环境包括文化、社会性、物理性及机构环境。环境不仅包括非人类环境、文化/机构/个人的环境，还包括人在不同时代、年纪、发展阶段所处的情境。环境既可以促进作业表现，也可以构成障碍。

3.作业活动

作业活动是日常生活中人们所做的一切事情，包括自我照顾、生产力（除了经济外还包括对社会的贡献）及休闲活动。有意义的活动是任务组成的单位，而作业就是个人一生中要处理的不同任务。使人能够完成作业的关键在于使服务对象在其所处环境中选择自认为有意义、有作用的作业，即通过促进、引导、教育、激励、倾听，鼓励服务对象去掌握生活的手段和机会，并与他人协同完成作业活动。

（三）人-环境-作业模式在人生不同阶段的动态变化

作业表现会随人生不同阶段而改变，而这种改变是人、环境与作业相交的互动结果，三者关系密切，因此三者相交的作业表现则相当突出（图1-3-2）。该模式对分析环境障碍及改造、文化对人的影响、社会环境对人的支持及残疾人士的参与有很大的指导作用。例如儿童自小就从游戏中学习，游戏是一种作业活动，通过游戏促进身心和性格的发展。通过与环境的互动，了解自己的能力与兴趣，培养各种信念及价值观，渐渐形成个人的成长目标。把儿童放在一个过于简单的环境中会导致失去学习兴趣，不利于成长。但一个太困难复杂的环境会带来过多失败，打击儿童自信形成逃避心理，亦不利于有效的学习。脑卒中患者可通过参与作业活动，即参与一个重新学习的过程，帮助恢复肢体活动能力，重新掌握自理方法、尝试新的工作及业余活动，建立新的生活方式。然而，这个过程不是自然发生的。很多脑卒中人士没有重新建立新的生活方式，原因是没有遇到合适的、可以有效地重新学习的作业环境。他们需要一套按照康复过程每一阶段的需要而安排的作业活动，配合心灵、情感、身体结构及认知能力四方面的需要，最重要的是一个合适环境的辅助及改造，按部就班地重新学习和建立新生活。

人、环境、作业模式在人不同的发展阶段有不同的改变：①对于新生婴儿、幼儿及学龄儿童，环境因素在PEO模式中占最大比重。他们正处于学习及求学阶段，重塑新的环境及自己身处的空间，从而寻找自己在这环境下的作业模式。②对于成年人，环境因素的影响较少，但人的因素（包括心灵、情感、身体及认知）却渐趋扩大，作业能力因个人能力增加而增强。人会找寻自己的事业、工作、兴趣、娱乐、伴侣、朋友及心灵的需要，从而进一步肯定自我在家庭及社会上的角色，或进一步认识及了解自己的需要。③对于老年人，随着年龄日增及个人能力下降，人的因素会渐渐减少。作业的角色及其重要性会减轻或下降。环境再次成为主导作业能力的因素。他们已退休，没有工作及经济收入，老年人需要在一个安全、熟悉、且对身体功能要求不高的环境下生活，需要他人照顾。在文化环境下找寻自己的归属、童年回忆及社会的认同感（图1-3-3）。

二、人-环境-作业表现模式

（一）人-环境-作业表现模式的理论发展

人-环境-作业表现模式（the person-environment-occupation-performance model，PEOP）于1985年提出，并由Charles Christiansen和Carolyn Baum在1991年出版的《作业治疗：克服人类表现的缺陷》中首次发表；其后经过不断改进完善，在他们2005年出版的著作《作业治疗：表现、参与及良好状态》中有系统性的描述。

PEOP是一个以服务对象为中心的模式。它提出改善个人、团体及机构可行而又有价值的作业活动表现，并且促进个人、团体和机构参与到周围的环境中去。

PEOP模式的主要内容包含个人因素、环境因素、作业因素、作业表现（图1-3-4）。

PEOP模式描述人们在日常生活中想做和需要做的活动；在作业活动方面的实际表现；如何将心理、生理、神经行为、认知和精神因素等与进行活动的环境相结合，并且结合选择的活动将直接影响作业活动的表现和参与。

PEOP模式两个重要的理念：①人天生就有探索世界的动机，并证明它在自己的掌握中。为了满足自我需求而必须去做的事反映了一个人的能力和技巧，这是对个人能力的一种衡量。要做到这一点，一个人必须有效地利用居住环境内（个人、社会和物质）的资源。如果一个人拥有必要的情绪控制和解决问题的能力，他将有能力去学习、确定和实现目标，帮助提升生活满意度。②成功的经验帮助人们提高对自我的认识，这促使他们以更充足的信心面对新的挑战。通过作业活动，人们形成自我认同，并从中获得满足感。情绪上的完整及目标的实现有助于产生满足感，对个人有积极的意义。这些有意义的经验的积累帮助人们了解他们是谁，及他们在这个世界上的定位。

（二）人-环境-作业表现模式的要素

1.人（person）

个人的能力和技能支撑作业活动的表现，能力和技能被各种表现赋予的因素支持着。这些因素存在于人自身之中，因此被称为内在因素。这些内在因素包括：神经行为、生理、认知、心理、情感和精神因素。

（1）神经行为学因素：

神经行为学对作业表现具有潜在的支持或者促进作用。转移控制、调节感觉输入、协调和整合感觉信息、弥补感觉缺失并通过神经结构进行修正的能力是影响和支持所有作业活动表现的重要神经行为学特征。治疗性干预必须遵循的基本神经行为原则，使个人可以从治疗中获得最佳效果。

（2）生理因素：

对于那些导致中等劳累程度并且压力持续不断的作业活动，身体健康和健壮是必需的。耐力、柔韧性、运动和力量等能力是作业表现的关键，也是维持健康所必需的。久坐不动的生活方式和虚弱的体质，往往会导致健康问题。从事作业活动可吸引个人使用他们的运动和记忆技巧，这将反过来增强他们在任务、活动和角色承担中的表现，并且同时维持他们健康的生理状态。

（3）认知因素：

认知涉及语言的理解和产生机制、识别模式、任务组织、推理、注意力和记忆等。当这些功能正常时，它们支持人的学习、交流、移动和观察。当这些功能有缺陷时，会给人的生活造成不便。认知康复和认知的适应变化是使个人去学着适应规避不足或对缺失进行补救。作业治疗师的目标是了解如何减少脑损伤的不良后果，使个体可以继续从事日常生活、社会交往、家庭生活、职业和教育活动。当一个人有认知障碍时，不仅要考虑认知功能的恢复，治疗师还应该了解在整个生命周期中，如何通过特定的作业活动促进和维护认知能力的适应性。

（4）心理和情感因素：

心理因素是行动的基础。心理因素描述人格特质、动机的影响、影响个人做什么的思想过程、如何解释这个事件，以及它们如何有助于自我的心智健全。人格可以被描述为兴趣、价值观和一种个人的态度，会影响个体的注意力、行为以及对新事件的解释。经验对情绪的影响对于自我认同有促进作用。自信心是一个重要的心理因素，因为过去成功的经验使人们能够主动审视自身。研究显示，自信的人能更健康。因此，作业治疗师除了要了解心理因素如何影响动机、影响身体、对有效的表现作出贡献外，还需要关注的是作业活动如何有助于提升患者的幸福感。

2.环境（environment）

环境始终参与影响作业表现。有研究表明，积极的环境可以加快康复的进程。作业治疗师可以用环境的力量来影响与作业活动相关的表现和意义。在过去10年，基于对残疾的认识普遍深刻化，环境已经成为不断修正的《国际功能、残疾和健康分类》的核心元素。这种变化正好与PEOP模型在作业治疗上的发展应用一致。事实上，所有康复计划的关键仍是功能恢复，但功能恢复不是唯一的目标。康复领域所有专业人士的关键任务是理解致残的基本性质，也就是说，要理解残疾条件下如何发展、进展和适应，以及如何让个体、行为和环境因素影响这些变化。

（1）环境建筑与技术因素：

环境的物理特性是最明显的。因此，当讨论对作业表现的影响因素时最需要考虑的是环境。如果利用环境来支持个人的作业表现，环境设计上的考虑应该包括可接近性、可管理性、安全性和美观性，以支持残障人士参与作业活动。作业工具在设计上，除了让残障人士有能力使用外，还必须与其使用环境相适应。符合这种描述的工具或设备，有时被归入辅助技术设备的类别。

（2）自然环境因素：

自然生态环境，包括地形、阳光、气候和空气质量等特征，可以在许多方面影响一个人的作业活动表现。地理因素可以影响作业活动需要的因素，影响需要的任务、所需的能力、舒适度或方便程度。对于有功能障碍的人，自然环境会造成作业活动的差异：在炎热的夏季或寒冷的冬天，他们是否可以上学、工作或从事休闲活动，这些环境对他们来说很重要。

（3）文化与价值因素：

文化是指代代相传的价值、信仰、习俗和行为。这包括社会上传播的行为模式、艺术、信仰、机构和人类工作的所有成果和思想。文化影响着许多方面，信仰决定各项工作任务的重要性，传递有关工作的态度，是价值观的体现。文化因素也影响了预期的社会职责，如父亲、母亲、子女、户主等社会角色的社会责任都会受到文化背景的影响。文化背景会影响到人们的选择，如人们要做什么、怎样做以及它对人们如何重要。作业治疗师提出干预计划时必须尊重和照顾个体的文化偏好。文化在作业活动表现方面的影响，对提供有效的服务是至关重要的。这些影响通过人们对于干预的目的及重要性的认识而发生，进而影响到个体的依从性。

（4）社会支持因素：

人类有社会属性，他们所做的活动通常会涉及他人或自我内心的社会目的。社会支持影响着作业的结果，且可促进健康和康复。作业治疗师必须了解社会的支持机制，帮助他人学习如何有效地使用社会资源。同时要了解支持的类型和来源，以及评估服务对象所使用的社会支持模式。基本上有三种类型的社会支持，包括：实际支持（包括仪器、援助和切实的支持）、信息支持（包括咨询、指导、知识或技能培训）和情感支持（包括交流、使之产生自尊和归属感）。

（5）社会经济因素：

经济条件和资源的可用性可能决定残障人士能否得到医生或其专业人士的服务，拥有在环境中活动的能力，可以在社交网络中联系其他人。政府和就业政策往往决定了可能性资源的使用，这些可能性资源应该包括个人援助、医疗保健、禁止歧视、平等的就业机会、获得为残障人士设计的辅助技术以及充分参与政府决策的权利。

3.作业（occupation）

该模型的第三个组成部分是作业活动，它是人和环境之间的桥梁。人类作业的许多内容，所有活动的选择都是基于个体意向进行，同时选择的过程和结果受社会和文化的影响，有着复杂的层次。简单来说就是指个体为了生活而从事的有意义的活动或任务，可以是日常生活中我们所做的一切事情，包括自我照顾、生产力（除了经济外还包括对社会的贡献）及休闲活动。通过它们可以塑造个体的生命角色，包括能力、动作、任务、活动、社会及作业角色等元素。

4.作业表现（occupational performance）

作业表现是人（内部因素）、环境（外部因素）、作业（对个体有意义的活动）三者相互作用的结果。人、环境、作业活动三者的交互关系中所有的部分都是交织而不可分离，联系紧密而相互依存的。交互性意味着相互影响。这是一个动态的系统：当个体感知到周围环境的变化时，其作业表现也随之变化。交互性体现了角色、规范准则、作业活动形式的影响。三者之中任何一方的变化都会影响到整体的变化。作业治疗干预将关注人、环境、作业活动的所有变化，理解在作业活动表现上这些因素不可分割的相互作用。

三、人类作业模式

（一）人类作业模式的理论发展

人类作业模式（model of human occupation，MOHO）是美国的Kielhofner教授于20世纪80年代提出的。这个模式认为人的行为是动态的过程，并因所处情境不同而表现各异。每一个人的内部特性与环境的相互作用构成一个影响个人动机、行动和表现的网络；作业对个人自我组织是十分重要的。通过做每一件事情，人们能保持、重建或者发展他们的能力，并且产生新的经验。此模式提供了关于作业行为的思考，考虑到了推动作业的动机、保持作业的日常习惯、技巧能力的熟练和提升，以及环境对作业的影响。为了解释人是如何选择、组织和实施自己的作业活动，MOHO提出了影响作业活动的人的三个相互作用的内在次系统：意志次系统（volition），习惯次系统（habituation）及执行能力次系统（mind-brain-body performance）（图1-3-5）。

1.意志次系统（volition sub-system）

意志是指人们被激励并选择作业活动的过程。任何人都有从事作业活动的欲望，这种欲望由个人因素、价值观及兴趣作用形成。意志包含对作业活动的深刻思考和感受的过程，这个过程发生在期待做的可能性有多大、选择做什么、经历什么以及随后的经验解释的循环中。这些思考和感受涉及三个问题：如何体现个人完成作业的能力和效果；什么作业是重要的或值得去做的；什么作业能让人们愉悦和满足。这三个问题可以归纳为影响人的意志的三个方面：个人因素，价值观和兴趣。

（1）个人因素：

是指在作业活动中，个人对自我能力的认识和对作业结果的预想和感受。这与自知、自信密切相关，包括对自己优缺点的认识、面对任务时的态度（自信或焦虑）及事后的反思。

（2）价值观：

是指一个人认为什么是好的、正确的、重要的事情的信念，包括对“值得做”的活动的想法和感受，完成这些活动的适当方法，以及赋予这些活动的意义。价值观引导人们选择什么值得去做，应该如何去做，最终可实现什么样的目标和愿望。当人们从事的活动符合他们的价值观时，他们会体验到正确和归属感。

（3）兴趣：

是在作业活动中快乐及主动意愿的源泉。兴趣始于自然性情，可通过作业活动所产生的乐趣和满意的经验进一步发展。因此，兴趣的发展取决于人们所从事的作业活动。

这三者可以影响人的感觉、思维和决定，从而影响人们如何选择、预期及理解自己的作业行为，把人的注意力集中在某一方面，分析及理解输入的信息、选择合适的作业行为、预期作业行为的结果及理解作业过程中的感受。意志引导了人们如何看待这个世界及其所面临的机遇和挑战。在很大程度上，人们如何体验生活，如何看待自己和其所处的世界，与意志有密切的关系。意志也是作业治疗过程的核心。作业治疗必须符合服务对象的意志，所有的治疗需要服务对象选择符合自己意志的作业活动。服务对象的意志很大程度上决定了治疗结果。

2.习惯次系统（habituation sub-system）

习惯是指人们将自己的行为组织成模式和惯例的过程。通过在特定环境中反复练习，人们建立了习惯的行为模式，这些行为模式由作业习惯和生活角色决定，它们一起塑造人们日常生活的方方面面。由于角色和习惯的存在，日常生活中的大多数活动都会以自动和可预见的方式展开。

（1）习惯：

通过多次重复的作业活动获得，当这些作业活动不自觉或很流畅地在日常生活中表现出来，习惯便产生了。同时，习惯强调环境的适应，人们从事习惯性的作业活动需要利用和整合周围熟悉的环境。习惯影响人们如何进行日常活动，如何安排自己的时间，如何组织自己的行为。例如，习惯使人们每天早上主动地进行自我照料性活动，组织每周的例行工作，完成一项熟悉的工作等。

（2）角色：

赋予人们一种身份和一种与身份认同的义务感。角色包括一系列的责任及行为模式。这些责任与行为模式很大程度受文化、社会价值及所处环境的影响，很多时候被视为外界对个人的要求，从而形成个人独特的作业角色。人们把自己视为学生、工人和家长，并以某些特定的作业活动来表现这些角色。个体展现出与某个角色相应的作业活动，这体现了个体对角色的内在态度。常见的作业角色分类包括学生、各行各业的工作人员、义工、照顾者、朋友、家庭成员（配偶、父、母、子女、兄弟姊妹等）、宗教信徒、业余活动爱好者及各类团体的成员。

当习惯受到障碍或遭遇环境的挑战时，个体可能会失去对日常生活的熟悉性、一致性及相对放松性。治疗的主要任务之一就是重建个体的习惯和角色，使个体能够更容易地参与日常作业活动。

3.执行次系统（mind-brain-body performance sub-system）

执行能力是指潜在的精神和身体能力。身体能力是身体的基本功能，例如骨骼肌肉系统、神经系统及心肺系统等功能。精神能力是人类的心理、认知及智力等功能。所有能力构成作业行为的客观表现。

MOHO强调作业治疗过程中提高身体和精神能力的重要性，并且关注作业过程中个体的经历和感受，特别是在作业受限时。在治疗中，关注个体对障碍的经历和感受对个体更有帮助。具有各种身体障碍的人可能会减少或完全放弃使用自己的身体。治疗可以帮助人们“回收”自己的身体或身体的一部分，并将其整合，形成一种新的作业方式。

（二）人类作业模式关于环境的描述

MOHO强调所有的作业活动是由人的内在特征（意志、习惯和履行能力）与身体和社会环境的特征相互作用而产生的。环境被认为是影响作业动机、组织和表现的个人背景，包括特定的物理、社会、文化、经济和政治环境。多个维度的环境将影响个体的作业活动，如个体遇到的不同场景、物体、人以及作业的期望和机会。同时，更大的文化、经济条件和政治环境也影响着个体的作业活动。因此，环境包括以下多个维度：个体活动时所使用的物体；个体活动的空间；在特定情况下可用、预期或要求的作业活动的形式或任务；构成个体背景的社会团体（例如家人、朋友、同事和邻居）和周边的文化、政治、经济力量。

个体的作业活动以及他们对这些作业活动的看法和感受，是个体动机、习惯和角色、能力与上述各个维度环境相互作用的结果。政治和经济条件决定了个体从事作业活动时可以调用什么样的资源，以及所扮演什么样的作业角色；文化决定了作业活动应该怎样做和什么作业活动值得去做；任务的要求可以让个体感到自信或焦虑；物体和空间与个体能力的匹配影响个体的作业表现。以上情况均表明，环境会影响个体的行为以及他们对自己行为的看法和感觉。反过来，人们也会选择和改造他们的环境。个体有选择与之相适应的环境的倾向，以实现他们的价值观和兴趣。

（三）人类作业活动的三个层次

MOHO模式确定了三个层次来检查个体的作业活动：作业参与、作业表现和作业技能。

作业参与是指与个体社会文化背景相适应的，为了个体生活幸福所需从事的工作、娱乐或日常生活活动。作业参与的例子可以包含义工、全职或兼职的工作、定期与朋友聚会、自我照料、维持个体的生活空间、上学等多个方面。

每个方面的作业参与均涉及一系列相关的任务。例如，维持个体的生活空间可能包括支付租金、维修和清洁等。个体在完成这些任务时所表现出来的作业活动形式被称为作业表现。在作业表现中，我们进行着各自独立而目的统一的行动。例如，在日常生活中如果要准备做菜，其具体行动包括：洗菜、切菜、热锅、倒油、翻炒、装盘等，需要使用用具和材料，按必要的步骤来完成。构成作业表现的这些行动被称为作业技能。技能是个体在作业表现中需要使用的以目标为导向的行动。相对于履行能力，技能更偏向于作业表现中呈现的具体行动，而履行能力多指潜在的能力（如运动和强度的范围等）。技能可分为三种：运动性技能、过程性技能及沟通合作性技能。

（四）作业的认同感、能力与适应

作业的适应一般指通过所经历的作业活动，个体得以发展，并在面对新的挑战时转变为应对策略，取得好的结果和状态。作业适应由两个基本要素构成：个体所创造的作业认同感和在各种情况下能促进作业认同感产生的作业能力。

随着时间的推移，人们通过所从事的作业活动形成了自己的作业认同感。这种认同感是在对作业经验的思考与感受中所产生的。通过作业经验的累积，个体逐渐认识到自己是什么样的人和希望成为什么样的人。因此，作业的认同感被定义为个体在参与作业活动过程中所形成的对自身的定义。

作业能力指个体维持参与作业活动的程度，并因此形成作业认同感。作业能力是通过作业经验及身份的肯定而获取，需要个体良好的内部特征做支撑，即需具备良好的履行能力，足够的作业动机和良好的作业习惯。同时作业能力也受外部环境影响。

（五）人类作业模式的应用

MOHO是一种以服务对象为中心的理论模式，也是当今作业治疗领域应用最多的作业模式。它专注于人的内在特征（意志、习惯及履行能力），强调外在环境的重要性，并强调服务对象的内在特征与外在环境的相互作用。认为每一个人独特的内在特征和所处的外在环境决定了康复目标和治疗策略。

MOHO应用的基本前提是：作业治疗过程中的所有策略的动态变化都是由人的作业参与行为驱动的，人的作业参与行为是康复治疗动态变化的核心。作业参与行为是指在特定的环境条件下，人在治疗过程中或治疗完成时的行为、想法和感受。

在作业治疗过程中，意志、习惯和履行能力对个体的作业形式、完成治疗任务的情况和治疗效果均有一定的影响。例如，在治疗的任何时刻，个体都可以考虑：①利用履行能力锻炼作业技能；②唤起旧习惯，塑造作业表现；③为了胜任某一角色而努力；④对作业表现是否感到满意或享受；⑤给所做的活动赋予一定的含义和意义（即作业对于个体的生活意味着什么）；⑥感受能否胜任作业的形式/任务。个体的行为、想法和感受的各个方面，均与作业治疗的动态变化相适应。出于这个原因，治疗师使用MOHO时应关注患者的意志、习惯、履行能力和环境条件，以及随着治疗的展开这些因素是如何相互作用的。

四、作业表现模式

作业表现模式（occupational performance model，OP）最早由美国南加利福尼亚大学作业治疗学部Reilly等人于20世纪60年代初提出，形成了对作业治疗整体性概括的理论架构，统一了作业表现范围、作业技能分类和活动行为背景。

（一）作业表现模式基本内容

1.作业表现范围

作业表现模式所关注的作业能力范围包括日常生活活动、工作及生产活动、休闲活动。

（1）日常生活活动：

梳洗、口腔卫生、沐浴、如厕、个人器具（如：眼镜、义齿）护理、穿衣、进食、定时服药、维持身体健康、社交、与人沟通、行动、在小区走动、对紧急事件的反应、家居管理、煮食及清洗、金钱管理、照顾其他人士，以及性生活等。

（2）工作及生产性活动：

教学活动、职业活动、职业探索、寻找工作、工作表现、计划退休，以及参加义务工作等。

（3）休闲活动：

休闲活动探索和休闲活动表现，包括主动式休闲、被动式休闲、交际活动，以及艺术活动等。

2.作业技能分类

（1）感觉运动

1）感觉：

感觉注意、感觉处理、触觉感觉、肢体空间感觉、平衡及视听嗅觉的感知处理、感知运动、疼痛反应、本体感觉、左右分辨、形状分辨、空间位置、视觉整合、图形背景分辨、深度分辨、空间关系、地点定向。

2）神经肌肉骨骼：

反射、关节活动度、肌张力、肌力、肌耐力、姿势控制、姿势摆放、软组织完整性。

3）运动能力：

大肌肉协调、两侧共同性运动、控制运动、小肌肉协调、视觉运动共同性、口腔运动控制。

（2）认知技能：

醒觉层次、定向能力、分辨能力、集中注意能力、活动主动性、终止活动能力、记忆力、排列能力、分类能力、概念形成、空间运用、问题解决能力、学习能力。

（3）社会心理技能

1）心理能力：

价值观、兴趣、自我认知能力。

2）社会能力：

角色活动能力、社会品行、社交能力、自我表达能力。

3）自我保护能力：

应对技巧、时间控制能力、自控能力。

3.活动行为背景

（1）时间范畴：

年龄、发展阶段、生命周期、残疾状况。

（2）环境范畴：

文化环境、社会环境、物理环境。

（二）作业表现模式的应用

作业表现模式中，良好的作业技能和作业情景是作业表现的基础。因此，在作业治疗中，治疗师可对拟采用的治疗性作业活动进行分析，分析进行该项作业活动所需的作业技能与作业情景方面的要求，同时对个体目前所具备的作业技能与情景进行分析。当个体目前的能力与该项治疗性作业活动所要求的最低水平相符合时，即可选取这项作业活动进行治疗。在临床治疗过程中，也可以选择比目前个体水平稍高的治疗活动，可以保证治疗活动对个体的挑战性、趣味性。但需要注意的是，在进行治疗性活动时，应尽可能保证个体经过努力后能够完成，以完成活动后有成就感。

五、河流模式

河流模式（KAWA model）于2000年出现，于2006年的书籍《河流模式：文化相关性的作业治疗》（The Kawa model：Culturally relevant occupational therapy）中被正式发表。这本书展现了该模式的创立者Michael Iwama在作业治疗模式研究中基于东方文化背景的探索。

（一）河流模式的理论特点

KAWA，日语意义为河流。河流模式尝试解释在特定的日本社会和文化背景下，针对个体所处的客观环境的作业治疗策略，并阐明基本原理和使用方法。根据日本的“万物合一”的世界观“事物是一直在流动的，一个部分的改变会改变整个整体”而创立。“河流”之名亦取自日本社会广泛流传的经典歌曲《蜿蜒的河流》。

河流模型运用河流隐喻人的生命旅程，描述人一生不同阶段所遭遇的事情。多样性且具时序性的生命经验就像河流一般，由高山顺流而下直至海洋。河流的源头代表生命的起源，而入海口与大海相汇处代表生命的尽头（图1-3-6）。

通过对河流的描述隐喻个体生活的特征：

1.生活的多样性

沿着河道曲径，水流的性质及特性会因地而异、因不同情形而变。流水、河床、岩石、浮木构成了河流的要素，它们是一个整体。每一个要素的改变都可以使其他要素发生改变，这就造就了河流的多样性。河流的多样性可反映个体生活状态和整体日常生活的多样性，并受各种要素影响。

2.生命的时序性

河流从源头流到尽头如个体生活的过去、现在与未来。

（二）河流模式的组成部分

河流模式中，河流不同时间的横截面就代表个体该时间的生活状况，借助河流截面进行分析，帮助个体解决某时间点生活中出现的问题。河流模式运用原本象征性意义的河流观点，通过其潜在四个相关概念来表达，即河流、河床、岩石和浮木（图1-3-7）。这四个组成部分都是相互影响的（图1-3-8）。

1.河流

代表个体生活状态与整体日常活动，包括了个体的过去、现在与未来的生活。个体的工作经历、患病历程、自我管理和休闲活动等，都能当作河流的一部分。河流也可以像是有许多支流流入的状态。在必要与适当的时候，个体人生中的重要他人（看护者、配偶等）的河流也应该被纳入考量。

2.河床

代表物质及社会环境或背景。一般指家庭、学校或工作的环境。社会环境能够由朋友、家人、同学、同事、爱人、宠物、亲属、熟人等任何个体所认为的重要的社会支持系统组成。

3.岩石

代表障碍与挑战，阻挡生活状态的遭遇，造成个体的生活崩解/身体伤残。可分类为（但不限于）日常生活上的困难、害怕与担忧、在作业治疗服务范畴外的不便、身体缺陷或医疗相关问题。如果个体的重要他人（如看护者、伴侣等）的“岩石”对个体的生命有直接的影响，就该被纳入治疗的或评估的考虑范围当中。

4.浮木

代表影响因素。包括：个人性格特质或“态度”；特别技巧、技能及经验：如个人拥有良好的运动能力、接受过专门的训练、良好沟通能力、良好社交能力、拥有一门手艺、有艺术特长等；信念、价值观及原则；物质和/或社会资本，如：财富及开源途径，以及与拥有权力和影响力人士的社交关系。以上各项可能是好的影响因素，也可能是坏的影响因素，可对生活状态产生正面或负面的影响（漂流木可把岩石推出而滚动，或也可被岩石挡住去路）。

在河流模式的应用中，重要的是个体如何诠释组成其生命旅程的元素，而非治疗师是否认同个体所说的事物是否符合“岩石”或“浮木”的定义。个体用他自己的话，他自己的世界观、价值观、他习惯的用词来描述他的生活、遭遇、困难、心情和想法。重点是关于“个体的河流”，是关于他的经验。个体找出他们的问题及困扰，并解释他们的意义。

（三）河流模式的意义

正如人们的生命也会适应他们周围的环境、周围的人和自然环境一样，河流中的水在流动时也会触及岩石和河岸以及所有其他因素组成的环境。当生命能量或流动减弱时，作业治疗的服务对象（无论是定义为个人或者集体）都可以被描述为不适，或在一个不和谐的状态。当生命能量完全停止流动时，就像河流流进了一个巨大的海洋，标志着生命的终结。

周围社会的主体框架可以影响河流的整体流量（体积和速率）。和谐的人际关系，可以实现和补充生活的流动。流量的增加可以作用在困难的情况和问题下，就像水的力量可以移走通道中的岩石一样，甚至通过流动创造新的路线。相反，当其他元素占用通道空间时，流量的减少起到负面的影响。

用一条河流的比喻描绘出个体生命流程和情况的目的是使描述更清晰，注意力可以集中在岩石、浮木、河堤和底部之间的空间。在确定对个体适用和直接的作业治疗时，这些空间与河的其他元素同样重要。在河流模式中，空间是个体的生命能量（水）明显流动通过的点。水通过这些空间自然地奔驰，可以侵蚀岩石和河流的墙壁和底部，并随着时间的推移，把它们转化为能容纳生命流动的更大的通道。这种效应反映了自然特有的、不可分割的、潜在的愈合潜力。

自然设计、灵活和适应性强是河流模式的特点。在特定的时间和地点，每个服务对象的河流都有其重要的概念和配置。对于不同个体来说，在他们的世界里问题和情况的定义是广泛多样的。反过来看，这些关于服务对象特别的定义揭示了在特定的文化背景下广阔的视野和作业治疗的干涉范围。在KAWA模式的文化背景下，个体可能会将作业和作业治疗师理解和解释为：“作业是生命流动，而作业治疗师是人生命流动的推动者”。作业治疗师帮助个体着眼于河流中的阻塞，寻求更大的拓展空间，最大限度地加强并提高个体生命的流动（图1-3-9）。

六、国际功能、残疾和健康分类

（一）国际功能、残疾和健康分类的理论

在过去，医疗模式是生物医学模式，其所关注的重点仅着眼于疾病，认为残疾是直接由于疾病、创伤或其他健康问题所致，仅仅是个体的特征，需要专业人员对个体提供治疗和照顾，以矫治个体的问题。随着社会的不断发展，对残疾的关注重心从个体的身体层面转移到社会活动、参与的层次上。如今的医学模式已经变为了生物-心理-社会模式。对于残疾和障碍的理解也不断加深。残疾作为一个复杂的现象，既是个体身体的问题，也是复杂的社会问题。

2001年世界卫生组织（WHO）颁布了《损伤、残疾和残障国际分类》第二版（ICIDH-2），并更名为《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF），取代了1980年制定的国际残疾分类。在新版《国际功能、残疾和健康分类》ICF（ICIDH-2）中，同时定义了一些新的概念。用结构与功能、活动和参与等取代了残损、残疾和残障碍的说法，是生物-心理-社会模式的具体体现，也是康复医学的主要理论框架。活动是指个人在日常生活中实际进行着的行动、工作（不包括潜在能力）。参与是指与社会相连接，并赋予了价值观的活动。此外，功能障碍中的“障碍”与诸多背景因素有着较复杂的关系。ICF分类能让作业治疗师们在一定程度上描述服务对象的现状（功能形态障碍、活动受限及参与受限）。Haglund L.等在2003年研究得出结论，ICF分类可以作为作业治疗师之间交流的工具，但是无法成为作业治疗的一个专业术语。

国际功能、残疾和健康分类（ICF）是一种描述而不是一个评估工具，它并非对疾病的测量，适用于所有的人而不只是残疾人。ICF不是对残疾的等级分类模式，是研究方面可用于交流的共同语言工具。它可用于数据的描述和标准化。国际功能分类与作业表现的概念是兼容的。在ICF中，健康被看成是环境因素、健康状况和个体功能之间的互动的结果（图1-3-10）。残疾是社会环境与个人障碍的综合结果。国际功能分类与传统的理念有一个本质上的区别，就是把关注重点从健康与残疾的原因转移到其影响上面来，所注重的是个体在他们所处的环境中所面对的问题，而不是他们的医疗诊断。因此，它是以人为中心的，与作业治疗的哲学理念和传统方式也是相吻合的。

（二）ICF与作业治疗的联系

国际功能分类使作业治疗服务更深入地去了解：是什么妨碍了人们融入生活当中或回到工作岗位（受薪或义工），是什么妨碍了家人的支持或个人目标的实现。残疾是个体的特性与个体生活的情境特性互动的结果。残疾与健康应当是生物、个体与社会三方面的整体观。

同时，这些也是作业治疗所关心的重点。在作业表现模式中，可以看到作业活动是离不开环境因素的。环境可以是与人有关的，比如家庭成员；也可以是与人无关的，比如设施、家具、器具等。任何日常活动都是在一定的环境中发生的，换句话说，就是人与环境的互动。

1.从ICF的观点看来，作业治疗所关注的项目可以归纳为以下几项：

（1）健康、幸福及人们参与自我照顾和家庭活动的关系；人际互动与关系；重要生活领域，包括教育、工作及休闲；以及在社区中的社会及公民性作业活动。

（2）支持或阻碍参与这些作业的环境因素。

2.作业治疗与ICF的主要差异

（1）作业治疗特别强调影响人们健康与幸福度的个人因素。

（2）作业治疗强调服务对象对于作业及参与作业治疗的主观经验的重要性。

（3）作业治疗与ICF皆考虑到健康与环境中相关因素对于参与的影响。除此之外，作业治疗还关心社会、文化与经济对参与及幸福度的影响。

（三）作业治疗模式与ICF

ICF并非作业治疗的模式，但与作业治疗的各种模式关系密切。作业治疗模式与ICF有许多相近之处，有些理念甚至不谋而合。作业治疗理论与ICF都以整体的人为对象，关注的不仅是躯体结构与功能，更关注活动和参与能力，同时考虑环境和个人因素的影响。

1.作业表现模式OP与ICF

作业治疗最为经典的模式“作业表现模式”与ICF框架有着异曲同工之妙，作业表现模式中“作业活动范畴（日常生活活动、生产性活动、娱乐休闲活动）”与ICF中的“活动”和“参与”内涵高度一致。“作业活动成分”（感觉运动、认知综合、心理社会）与ICF中的“身体结构与功能”相对应；而“活动行为背景”（时间、空间）与ICF中的“个人因素”及“环境因素”相对应。

2.人-环境-作业模式PEO与ICF

作业治疗另一经典模式“人-环境-作业模式”，指出作业表现是人、环境、作业相互作用的结果，强调人、环境、作业间的相互作用，与ICF中所提出的“个人因素”及“环境因素”对“结构与功能”“活动”和“参与”的影响十分吻合。

3.加拿大作业表现模式PEOP与ICF

加拿大作业表现模式融合了人-环境-作业模式与作业表现模式的内容，其中人（P）的因素包含了身体、认知、精神、情感等方面，与ICF中的“身体结构与功能”对应；作业（O）包括了自理活动、生产性活动和休闲活动，与ICF中的“活动”和“参与”相同；环境（E）包括了物理、文化、社会、制度环境等方面，与ICF中的“环境因素”一致。

总之，作业治疗与ICF都强调整体观。强调以整体的人的“健康”状态为中心，强调“活动”和“参与”并考虑“环境因素”的影响。在作业实践中，作业治疗师也是以服务对象为中心，全面考虑服务对象的需要，关注他们的生活、工作与娱乐，通过强化“身体功能”、提高“活动”能力、促进“参与”，并通过辅助技术与环境改造来促进“活动”和“参与”的实现。

（胡　军）