第二章 作业活动分析及临床应用

第一节 概述

在作业治疗实践中，不能盲目选择一项活动作为治疗性活动，而是要充分了解这项活动的条件及作用，才能体现活动以及作业活动的治疗价值。治疗性地使用活动或作业活动被视为作业治疗师独特而且核心的实践技能。因此，作业治疗师在为服务对象提供治疗性活动之前，必须先进行活动分析，这样才能够为服务对象提供合适的活动，从而达到预期的治疗目标。

一、作业活动分析及其意义

作业活动分析是指作业治疗师在一定理论框架的指导下，运用自己的专业知识，分析服务对象作业活动的构成、所需的技能以及活动对服务对象所具有的意义和潜在的治疗价值这一系列问题的系统过程。在作业活动分析之后，作业治疗师能够准确了解服务对象的真正需求和所需要完成的活动，在完成这些作业活动中服务对象所存在的优势、劣势以及可能存在的困难，这些都为之后的治疗起着参考作用，其最终目的是促使服务对象有能力参与或重新参与到这些对其有意义和价值的作业活动中去。

作业活动分析既包括分析服务对象所进行的作业活动，也包括分析服务对象如何安排其一天、一周甚至更长时间的作业活动。服务对象对作业活动的编排反映着其在日常生活中如何在满足自身需求的同时适应社会生活环境的变化，是否具备合理安排日常生活并保证生活质量的能力。经过合理安排的日常生活是具有节奏并符合作业的习惯和规律的，与此同时还能随着日常生活需求的变化而发生适应性改变。

通常将作业活动分析通过两个层面的视角进行诠释，分别为活动分析（activity analysis，AA）和作业分析（occupational analysis，OA）。

（一）活动分析

活动分析指的是传统意义上狭义的作业活动分析，其分析过程中既不需要考虑个体之间的差异，也不需要考虑完成活动时的背景因素。作业治疗师分析的是在特定环境情况下较为抽象的活动。此时，作业治疗师进行活动分析是有目的地对活动进行选择，挑选出具有治疗作用或治疗意义的活动，有效地提高服务对象参与更多活动的可能性，从而帮助服务对象恢复原有的技能或重新学习代偿的方法。这种分析方法是以治疗作用为目标导向，作业治疗师主导整个过程。

活动分析在选择合适的活动之后，通常将这一活动分解成恰当的步骤序列，之后再进一步分析在完成每个步骤的过程中需要提供和使用的工具以及在完成该活动过程中所存在的安全隐患以及所需要的某些特定技能。活动分析的特别之处在于一般不需要考虑不同的服务对象及其在完成所选定活动时可能出现的不同方式。作业治疗师在确定了某一项活动的常规步骤之后，即可根据其所指定常规步骤进行推断，如一个偏瘫患者在完成刷牙活动时可能遇到的问题及困难，以及如何克服这些困难。作业治疗师通过实践和积累，对于日常生活中经常使用到的工具有成熟的思考时（如，如何使用和操纵某种工具，使用该工具可以帮助患者完成何种活动，在使用该工具时，需要患者具备何种能力），在活动分析中更容易挑选出合适的活动作为治疗手段。所选出的活动均具有典型的特点，不是某一服务对象的亲身经历，是一种较为抽象和典型的活动方式，不涉及服务对象本身的生活方式和生活环境。

（二）作业分析

作业分析所关注的是某个特定的服务对象在真实环境中所需要完成的特定作业活动。作业治疗师在作业分析过程中需要深刻理解和分析服务对象在真实环境下完成其作业活动的细节。作业分析有别于其他专业的活动分析，它需要作业治疗师在分析过程中利用自身的理论框架，不停留在仅分析活动本身，而是在有效结合环境、背景，以及服务对象本身角色和价值观等多方面内容后，对服务对象所要进行的作业活动进行分析，以提高作业表现为目标导向，此种分析更好地体现了以服务对象为中心的治疗模式。

总而言之，活动（activity）指的是在某个特定背景下，个体从事不同活动的通用方式，是一种抽象的概念。作业（occupation）指的是某特定服务对象选择从事的活动以及每一个体从事该活动的实际经历，是一个较为具体的概念。活动分析和作业分析作为每一个作业治疗师所必须掌握的基本技能，贯穿于治疗过程之中。作业治疗师既需要具备分析在特定文化背景下的某一个活动的能力，也需要具备分析不同服务对象在其真实环境中完成具体活动的能力。

（三）作业活动分析的要素

作业活动分析的要素主要包括三个部分：所从事活动的对象、活动本身，以及服务对象进行活动的背景。

1.从事活动的对象

进行活动的对象是影响作业活动的选择和完成表现的最主要的内在因素。个体的内在动机、兴趣、信仰、对自身角色的认识以及个体的躯体状况和能力都影响着他/她的作业活动。作业分析过程中必须考虑到服务对象的精神、认知、躯体、情绪以及社会交流等多方面的因素，以分析个体需要完成的作业活动及个体是否具备完成作业活动所需要的能力。

2.活动分析

所选取的活动需是有意义、有目的及有参与性的活动。作业治疗师对于活动的分析需要考虑活动中所需要的各种能力和技能以及实施过程中对于环境因素的需求。

3.活动实施环境的分析

活动需在一定的环境下才能有意义地进行。环境影响着作业活动的发生、进行和完成情况。环境包括个体所处的物理环境、社会环境、文化和政治环境等。此外，时间和空间的不同也影响着个体的作业活动。一些作业活动对古代人来说有意义，而对现在人来说反而显得过于烦琐。一些作业活动需要个体之间进行面对面的交流，而另一些可以通过互联网等手段在虚拟环境中进行。

4.活动合成

对活动进行适当的修改以达到特定的治疗目标的过程，包括活动分级与调适。活动分级的目的在于调整作业活动/活动的难度，以促进个体功能的恢复。调适的目的在于改变作业活动对于功能水平的需求，以便和个体现有的功能水平相匹配。作业治疗师可以通过改良作业活动本身来降低活动的要求（降低认知要求、给予提示等手段）、使用辅助设备（使用拾物器、使用轮椅等）、改变物理和社会环境（专业护理人员上门服务、社会扶持志愿者等）等手段来实现活动的调适。

（四）作业活动分析的意义

作业活动分析可以为作业治疗师提供系统框架来准确理解服务对象想要做、期望做或需要做的作业活动，是一个详细检验活动步骤和要素以分析服务对象需求的过程。通过作业活动分析过程，作业治疗师确定成功执行一项特定活动的需求，利用作业活动分析的经验，作业治疗师可以快速地确认执行一项活动所需要的因素及评估其治疗价值。因此，作业活动分析是作业治疗实践的核心，是作业治疗师应当具备和熟练掌握的基本技能之一。总体而言，进行作业活动分析的意义有以下几点：①理解活动的组成、对服务对象可能的意义以及治疗价值；②评估服务对象的作业表现，包括潜能和困难；③分析服务对象是如何安排一天、一周甚至更长时间的作业活动；④确定个体因素对作业表现的影响；⑤确定环境因素对作业表现的影响；⑥确定作业活动的分级或者调适的方法以改善作业表现。

二、作业活动和有目的性的活动

作业活动和有目的性的活动均是作业治疗中的核心，在治疗过程中常被提及并使用，可作为治疗手段，也可作为治疗目标。作业治疗师需要深刻理解二者的内涵及其疗效要素，以更好地应用于作业治疗过程中。

（一）作业活动

作业活动常大致分为三种类型，即日常生活活动（activity of daily living，ADL）、工作及生产性活动（work）、休闲娱乐活动（entertainment）。美国作业实践框架中将作业活动归纳为八个不同领域（OTPF，2014），包括：

1.基础性日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）

指的是自我照料性的活动以及个人日常活动，是个体在真实环境中生存的基础，关系着个体的基本生存和生活质量。包括吃饭、穿衣、个人卫生等活动。

2.工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）

指的是日常家居和社区生活活动，其所需要的能力和要求往往高于基础性日常生活活动。包括照顾孩子、照顾宠物、财务管理、外出购物、家务活动、社区活动、驾车等。

3.睡眠和休息（sleep and rest）

包括合理安排睡眠和休息的时间以维持身体的健康及保证其他作业活动的有效参与，包括了睡眠和休息过程相关的所用活动。个体需要通过完成这些活动以保证睡眠所需的准备，从而可以进行睡眠。主要内容有睡前常规习惯（如睡前祷告、睡前阅读、睡前服药、睡前按摩等）、夜间使用卫生间、与共同使用睡眠空间的人的互动等。

4.教育（education）

指的是一切关于学习和参与到教育环境中的活动。主要包括正式的教育活动和非正式的自学活动。正式的教育活动包括学术教育（科学、阅读、学历教育等），课外教育（体育、乐队、舞蹈、各种兴趣组织等）以及职业教育几种类型。非正式自学活动可以分为自我兴趣和爱好的探索过程以及有针对性的兴趣爱好系统性学习。

5.工作（work）

指的是与工作相关的所有活动，包括对于带薪职位和无薪职位的寻求、申请、具备胜任该工作所需的技能（如时间管理、遵守工作规则、与工作环境中的其他个体进行人际交往互动等），以及在恰当时机进行的退休准备。

6.玩耍（play）

是对能够产生享受、娱乐、开心或消遣的自发或有组织的活动，不局限于儿童或青少年特有的玩耍活动。包括了探索、实践、尝试各种探索性游戏，以及与活动相关的工具的维护和平衡玩耍与其他作业活动之间的关系。

7.休闲（leisure）

指的是发生在没有其他作业活动需要完成的闲暇时间，既可以是主动参与的（如打扑克牌、下象棋），也可以是被动参与的（如听广播、看电视）兴趣活动和娱乐活动。包括与娱乐相关的所有活动，以及有效平衡休闲娱乐活动与其他生活活动的能力。

8.社交（social participation）

指的是在特定社会结构下的社交活动及社会参与，包括了社区、家庭、同道及朋友间的各种交流和互动活动。

（二）有目的性的活动

有目的性的活动（purposeful activity）是指个体所从事的有目标导向的行为或活动。一个人可以从事任何形式的有目的性的活动，但对于个体而言不一定具有明确意义或重要性；然而，每一项作业活动却是由许多有目的性的活动组成的。因此，让服务对象从事有目的性的活动，有助于日后各种作业活动的执行。一个活动若能让服务对象主动参与，并能导向一个可以让服务对象觉得有意义的目标，该项活动便是有目的性的活动；相反，若一项活动让服务对象觉得没有意义，或者没有一个明确的目标，则不能称为有目的性的活动。

（三）作业活动或有目的性的活动的疗效要素

作业活动或有目的性的活动有很大的潜在疗效价值，但这些活动是否能够真正产生疗效取决于治疗师活动分析与活动设计的能力，这就要求作业治疗师首先对一项活动进行适当的分析，然后根据服务对象的情况，设计出符合服务对象需求的良好的治疗性活动。一个良好的治疗性活动应当具备以下几个特点：

1.服务对象认为活动是重要的、有兴趣或有意义的。

2.活动应当可以进行难度的分级，才能逐步提升服务对象的功能。

3.活动对于患者来说是有难度及挑战性的，但经过努力是可以成功的。

4.活动本身具备的固有特质可以诱发治疗师期望服务患者的反应，患者可学习正确的活动模式或作业方式，以及代偿性或适应性方法。

5.活动可提供重复练习的机会，以产生治疗效果。

6.活动的过程是愉悦的，完成后感觉良好，并可体会成功及进步。