第二章　咳嗽

咳嗽的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素、药物、心理因素等也可引起咳嗽。临床上咳嗽可按病程分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

一、常见病因（表1-2-1）

二、常见病因的识别

（一）急性咳嗽

常见于普通感冒、急性气管支气管炎、肺炎。临床表现为打喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痒、咽痛、咳嗽、咳痰，伴或不伴发热。

（二）亚急性咳嗽

常见于感染后咳嗽，临床上表现为呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

（三）慢性咳嗽

1.上气道咳嗽综合征　是鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现除咳嗽咳痰外，还伴有鼻、咽和喉部症状，如鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、后鼻滴涕感。

2.咳嗽变异性哮喘　是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，无明显喘息、气促等症状或体征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

3.嗜酸性粒细胞性支气管炎　临床主要表现为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。患者无气喘、呼吸困难等症状。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。

4.胃食管反流性咳嗽　临床上典型患者除咳嗽外，还伴有胸骨后烧灼感、反酸、疼痛等，但也有患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

5.其他可引起慢性咳嗽的疾病还包括变应性咳嗽、药物相关性咳嗽（如血管紧张素转换酶抑制剂）和心因性咳嗽等。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

有无前期呼吸道感染、咳嗽特点、伴随症状、既往史、诊治经过、一般情况、过敏史、职业或环境刺激暴露史、吸烟史、服用血管紧张素转换酶抑制药或其他药物史等对诊断具有重要价值。

（二）体格检查要点

体格检查要点包括鼻、咽、气管、肺部等，如咽喉、鼻腔情况，颈静脉充盈、气管的位置、肺部的视触叩听。

（三）辅助检查

有条件者可完善血常规、胸部X线、血氧饱和度监测等检查，若病情需要可转上级医院做胸部CT、肺功能、痰培养等检查。

（四）诊断提示

1.咳嗽伴发热，多见于急性呼吸道感染、肺炎、肺结核、胸膜炎等。

2.咳嗽伴胸痛，常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。

3.咳嗽伴呼吸困难，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、心力衰竭以及喉头水肿、喉肿瘤、气管或支气管异物。

4.咳嗽伴咯血，常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。

5.咳嗽伴大量脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿。

6.咳嗽伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘（急性左心衰竭）等。

7.咳嗽伴有杵状指（趾），常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。

四、治疗原则

1.急性咳嗽的治疗

原则上以对症治疗为主。若合并细菌感染，可适当应用抗感染药物控制感染。

2.亚急性咳嗽的治疗

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳鲍特菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素（罗红霉素、阿奇霉素）治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药等。

3.慢性咳嗽的治疗

慢性咳嗽的治疗包括对因治疗和对症治疗。

五、转诊原则

1.诊断不明或对症治疗效果不佳的咳嗽。

2.胸部X线检查怀疑为结核者。

3.胸部X线检查发现肺内占位性病变。

4.拟诊为上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘等，需要进一步检查和专科治疗的疾病。