第二节 新时期医务社会工作发展的影响因素
一、新时代中国特色社会主义思想与中国医务社会工作
当代中国医务社会工作经历了一个渐进发展、多元探索的过程。2012年中共十八大之后，中国进入了中国特色社会主义的新时代。以习近平同志为核心的党中央，在关涉人民生命健康的医疗卫生领域，提出了许多新思想，如“健康中国”的理念、“大卫生、大健康”的理念、全方位全周期健康服务，将以治病为中心转化为以人民健康为中心等。这些新思想既成为医务社会工作发展的契机，也给医务社会工作的发展提出了许多新要求。
（一）“健康中国”推动医务社会工作领域的大拓展
早在2014年12月，习近平总书记在江苏镇江考察时就强调“没有全民健康，就没有全面小康”，要求推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。2015年11月，党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，明确提出了推进健康中国建设的任务。2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上就卫生健康事业发展发表重要讲话。要求各地区各部门充分认识推进健康中国建设的重要地位和作用，“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。中共十九大报告进一步指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。党的十九届五中全会，以制定“十四五”规划为主要目的，进一步指出，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务。可见，健康中国背景下，为人民群众提供全方位全周期健康服务，成为中国共产党的一项政治承诺。
健康中国战略要求医务社会工作大发展。北京大学的刘继同教授将提出“健康中国”策略的2015年称为“健康社会工作元年”。此前的医务社会工作，很大意义上是指的医院社会工作。医院社会工作主要是指在医院环境与处境中为有需要的人群提供专业化服务，这个概念强调医院环境，也是医务社会工作的狭义概念。而“健康中国”建设，标志着中国由医务社工战略升级为健康社会工作时代，标志着中国健康社会工作时代的来临。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，“要坚持共建共享、全民健康，坚持政府主导，动员全社会参与，突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、流动人口、低收入人群等重点人群的健康问题”，这实现了健康中国在关注人群方面的拓展。新时代要求是一种“大健康”的要求，要求推进以人为中心的“全人”发展，建立完善的医疗服务体系和公共卫生服务体系。这种“体系”，要求将医疗卫生嵌入全生命周期，要求医疗资源“沉底”，要求构建一支业务精、医德高、数量巨大的公共卫生工作队伍。作为职业性的参与者，显然不仅仅是传统的医生和护士就能构成的，它需要一个庞大而多元的职业群体。在这其中，医务社会工作必须成为重要的参与者，从而带来医务社会工作发展的春天，以其解决长期以来医务社会工作政府相关部门受重视度不够、相关法律法规政策缺乏、医务社会工作社会认同感不强、专业人才及教育缺失等问题。
健康中国战略的实施，要求推进医疗卫生服务的体制创新。通过改革创新，走中国特色的卫生与健康发展道路。发展医务社会工作是应有之意。习近平指出，“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。习近平在2016年8月全国卫生与健康大会上的讲话指出，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设。这里所提及的领域，都是医务社会工作可以发挥作用的重点领域。同样，新时期的医务社会工作也突破了以医院治疗为主的狭义含义，是一种具有公共健康卫生职业特征的社会工作。
（二）新时期的健康观成为医务社会工作发展的思想基础
2006年之后，中国社会工作职业的大发展，是当代中国社会建设中最具创新意义的制度变迁之一。医务社会工作通过医院及公共卫生健康照顾体系，围绕疾病的诊断、治疗与康复过程，协助患者与家属解决与疾病有关的情绪问题、获取资源，从而使那些受到实际的或潜在的疾病、失能及伤害影响的服务对象、家庭和群体，维持、恢复和增强其社会功能。事实上，医务社会工作在和谐社会建设中已经发挥了重要的作用。医务社会工作者作为医师的助手，护士的伙伴，患者与家属的朋友，家庭的保护人，社区的组织者，其他医疗专业技术人员的合作者等，在构建良性医患关系，解决因医疗事故和其他原因引发的医患之间的医疗纠纷等方面发挥了重要作用，彰显了对人的关注。
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上深刻阐述了关于健康的时代内涵和核心要义，强调健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。要求各地区各部门充分认识推进健康中国建设的重要地位和作用，“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，党和政府在制定政策时要“把健康融入所有政策”，实现健康“人民共建共享”。他强调要增进民生福祉，紧紧抓住人民最关心、最直接、最现实的利益问题。2020年新冠疫情发生后，习近平总书记更是提出“人民至上，生命至上”，这些观点对推动医务社会工作的发展具有重要意义。
大健康内涵了全人社会理念，为医务社会工作的发展提供了思想指南。全人发展包括生理、心理和社会等方面。这其中的许多活动是狭义的医务人员难以充分和全过程进入的。医务社会工作，具有社会服务涉入程度深，范围广，时间长等特征，它既是关系到生育健康、妇幼保健、老年医疗保障等全生命周期的服务，也包括了医疗、预防医学、环境保护等公共卫生、和谐人际环境打造、优美自然社会环境设计在内的多领域服务。医务社会工作者不仅是直接的服务提供者，还是医疗卫生健康的教育者、宣传者、组织者、管理者、决策者、代言人、健康照护者、服务协调者、沟通交流者。在这整个服务过程中，医务社会工作遵循社会工作的专业伦理，尊重人的价值，维护人的尊严，满足人的健康需要，为处于健康风险和不利状况的弱势群体提供人性化的关怀，实现社会和个人结构的整体性平衡。
全人社会与新的健康话语，拓展了医务社会工作的内涵与境界。全人社会要求医务社会工作的大参与。要完成建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合等职能，显然不是政府或是单方面的医院所能实现的。健康包括身体无疾病和心理健康乃至社会生活的健康，体现了人类文明进程对健康的关注。从医疗、到身体健康预防、到公共卫生，这样一个包括了从健康、到疾病预防到卫生等公共领域的社会工作，内涵了生理疾病、心理疾病和健康社会等多个方面。医务社会工作发展，使新时代的全人社会建设有了温度，使整个医疗和公共卫生过程，在疾病预防控制、流行病监测预警、卫生风险评估、流行病学调查、个体检验检测、应急处置等职能实施的过程中，增加一个有效的功能承载者。
二、医疗体制改革与医务社会工作发展
中国的医疗体制改革始终与改革开放历程相伴随。但20世纪90年代开始的以市场化为导向的“旧医改”并不成功，导致了医院过度企业化、市场化，出现了看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等问题。基于此，2009年，中国开始了“新医改”。中共中央、国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了构建公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，完善医疗卫生管理体制、医疗机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制等，强调强化医院的法人治理结构，完善药品管理制度等新思路。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。
党的十九大报告中再次明确指出，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。党的十九届五中全会关于“十四五”规划的建议也提出，改革建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设，改善疾病预防控制的基础条件，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系。完善突发公共卫生事件监测预警处置机制，健全医疗救治、科技支撑、物资保障体系，提高应对突发公共卫生事件能力。坚持基本医疗卫生事业的公益属性，深化医药卫生体制改革，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，加强公立医院建设和管理考核等。
（一）医疗体制改革呼唤着医务社会工作的职业担当
深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。这场“新医改”及其所推动的医疗机构发展，也将成为医务社会工作发展的契机。然而，每一种改革都是利益的调整，将导致各种矛盾的增多，特别是由于医疗改革尚未到位，医疗服务态度和医疗事故管理等问题、医患之间的纠纷和冲突常常发生。而医务社会工作以其特有的价值观、工作态度和工作方式，能够为患者提供社会心理服务，增加医患沟通，调解医患纠纷，对于缓解紧张的医患关系、提高医疗服务质量有着重要的意义。因此，2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：“构建和谐的医患关系，完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。”这说明，国家已经充分注意到了医务社会工作在推进医疗体制改革方面的作用。
（二）强化政府责任要求激活包括社会工作在内的医疗卫生服务资源
“新医改”改变了“旧医改”的过度市场化倾向，强调医疗的公益性和政府兜底责任。与市场化存在监管缺陷一样，过度的政府责任也存在问题，包括信息垄断导致监管盲区、社会信息不充分导致监管不足等。解决这些问题的关键方法就是充分发挥社会各类专业和技术性资源的作用。而作为政府和市场之外的补充者，医务社会工作者担当了这一角色。
医务社会工作者在医疗卫生领域，可以成为医疗卫生问题的发现者和相关社会行动的动员者、组织者和宣传者，成为医患关系的协调者，医疗弱势群体的增权者；在突发公共卫生事件中，可以成为行动的倡导者和资源的连接者。
深化医疗卫生体制改革，要求健全现代医院管理制度。但这种制度实现是一个渐进的过程，是一个经验积累和文化成长的过程。医院作为一个有着自身利益的法人主体，有时政府监管的力量难以企及。而当代中国社会的主要矛盾，已经从过去的人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾，转化为现在的人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。无疑，公共医疗卫生需要内涵人民对美好生活的期待，这种美好生活需求是深刻的，也是全面的，很大程度上体现对提升医疗服务质量、捍卫患者人格尊严的需求。医务社会工作对于弥补政府鞭长莫及的一些医政死角将发挥有效作用。
“新医改”要求基层卫生院和卫生站等承担一定的医疗卫生公共服务职能。国家以夯实基层为目的，在人员和经费等方面给予补足。为促进公共卫生职能的充分实现和服务提质，基层医疗卫生部门自发形成了行为激励机制，培养发展医疗社会工作队伍，以弥补政府管理的不足和服务质量方面的可能缺陷。在社区，社区卫生服务是社区建设的一个重要内容，也是当前国家医疗卫生体制改革的重点。从已有的实践来看，要满足社会公共卫生的需求，实现“新医改”方案中提出的“人人享有健康保健”的口号，需要有掌握社会学或社会工作知识的医务社会工作者和医疗卫生人员一起，协同工作，实施有效措施，保障社区人群的卫生与健康。要依靠社会工作者应用社会学以及社会工作的理论与方法，组织和动员社会力量预防常见病和突发病，同时重视对社区特殊人群的照料和社会支持。
（三）医务社会工作成为医疗法人主体提高服务质量的补充
“新医改”有许多新要求，要建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。要实行管办分开，让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管。公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构。
医院法人治理结构要求其必须独立承担责任，独立有效地处理医患关系，实现有效沟通；要求其细化和完善医疗服务流程，做好预约服务、接诊服务、诊断及后续服务、医院宣传服务；要求做好住院患者的社会及心理状况的评估，做好住院患者、患者家属、医患的工作及出院跟进工作等，实现全过程管理。这些工作细化而琐碎，是医生和护士所难以完成的。因此，这一需求会增强医院推动医务社会工作发展的积极性，使其成为完善医疗服务的一种补充性手段，弥补医生、护士职能上的不足。
总之，医疗体制改革决定了我国医疗卫生服务的发展方向，从而也指导着我国医务社会工作的工作内容和工作方式。当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。因此，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等基本医疗卫生制度建设上取得突破。这些改革想要落到实处，就需要医务社会工作作为重要的服务嵌入者参与进来。
三、社会政策发展与医务社会工作
社会政策是政府及其他公共部门在特定时期，根据特定的价值要求，出台的针对社会诸多问题的制度设计与行动安排，它反映了人类经济社会发展和人类文明进步在文化和观念上的结果。当代中国社会发展经历了一个经济发展、制度发展和社会成长的过程。社会工作职业共同体的产生本身也体现了这一过程。当代中国在医疗和卫生健康领域的社会政策，成为医疗社会工作得以发展的基础。
（一）当代医疗和公共卫生领域的社会政策取向
1.健康观
世界卫生组织认为，“健康不仅是没有疾病或虚弱，而且是一种生理的、心理的和社会适应的完好状态”（WHO，1998）。这种健康观，改变了我们对“病”的理解。对患者的关照和守护过程，也不仅仅局限在医院阶段，更不是一个简单的物质性治疗过程，还要求关注精神、心理和社会的健康，从而使医务社会工作在医治过程中能够全过程、全领域地参与和介入成为可能。
此外，健康成为一种社会权利。联合国《经济、社会、文化权利国际公约》提出，人人有权享有能达到的身心健康的最高标准。换而言之，满足和实现这种社会权利，就成为政府的责任。而在政府能力有限的情况下，引入社会等因素以满足这一权利，就成为一种必要的手段。
2.全生命过程的政府健康责任
现代的医疗卫生政策，强调政府通过优化和有效配置各种医疗卫生资源，预防疾病，促进、保护和恢复国民的健康。公共卫生服务贯穿了个体生命的全过程，如为城乡居民建立居民健康档案、开展健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理等国家基本公共卫生服务。实施妇幼健康、中小学健康、老年健康促进行动，实施职业健康保护行动，从健康知识普及、合理膳食、全民健身、控烟、心理健康等方面综合施策，加强对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性疾病防控，推动艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病防治，持续推进对农村妇女住院的分娩补助，加强对适龄妇女宫颈癌、乳腺癌等的检查等。这种医疗责任的全过程，成为推动医务社会工作发展的又一动因。
3.公共卫生责任的泛化
大健康时代强调全面的健康管理，如疾病监控，计划免疫、急慢性传染病预防与控制，职业病、地方病和寄生虫病防治等，要求加强大众健康教育，普及基本卫生知识和食品安全，推动民众养成健康的生活方式，促进健康行为；还要求加强对环境卫生的管理，如宣传、改善城乡居民生活，关注环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生；特别在新冠疫情过后，公共卫生管理的理性化和常态化，将要求医务社会工作对上述工作深度参与。
在社会建设和民生改善的关键时期，医疗卫生责任很大程度上体现为对一些特定人群的医疗卫生责任，包括妇幼保健、老年卫生保健、残疾人医疗康复，对低收入群体及其他一些特殊困难群体的医疗卫生照护，城市流动人口的防疫和卫生服务，针对精神病患者的卫生服务等。对这些特定人群的长期性、低偿性甚至是无偿性的工作，必须要激活社会性医疗服务资源的情怀和有效参与。
4.全面的社会保障
《中华人民共和国社会保险法》规定了多种社会保障类型，如养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险等，这些保险涉及许多医疗服务的内容。就医疗而言，主要有城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险救助、新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助，服务体系基本实现了“全民医保”的目标。但许多保险的权益实现涉及复杂的工作程序和过程，而对于很多困难群体，他们可能对法律和程序不熟悉。因此在医院服务难以顾及的情况下，医务社会工作群体将能够弥补这方面的工作需要。
（二）我国医疗社会政策发展与医务社会工作成长具有内在一致性
现代国家对公共医疗卫生保障有一些基本要求：
1.保证公共卫生服务的供给 卫生医疗领域覆盖面广，牵涉因素多，仅仅靠国家能力难以实现，单纯靠市场机制也难以实现这种公共物品充分且高质的供应。因此，需要政府统筹，开展制度创新，发挥社会的功能，将医务社会工作的潜力激发出来。
2.保障医疗服务的可及性，使国民都能够看得起病，享受基本的医疗卫生服务。市场化的医疗手段可能会推动医疗服务质量的提高，但也会导致医疗价格的上涨，一般老百姓难以企及，导致低收入阶层不能够获得基本的医疗卫生服务。医务社会工作能够在医疗卫生服务的普及性和全面性等方面发挥作用。
3.扭正医疗卫生领域的过度市场化取向 公共卫生领域的许多工作是预防性的，是一种公共责任和集体行动，难以商业化。甚至由于医患之间的信息不对称，还可能出现侵害病患权利的情况。社会政策通过倡导公共医疗和卫生服务的公共产品性质，激活医疗卫生服务领域的各种资源，对提升医疗领域的社会文明将发挥作用。
正是基于这些要求，当代中国医疗社会政策与医务社会工作共同成长。
2009年，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，确立了公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，还明确了基本卫生服务均等化的原则，里面也明确提出了要发展“医务社会工作”。2011年，中央组织部等十八部委联合发布了《关于加强社会工作专业人才队伍建设的意见》，要求将社会工作专业岗位纳入专业技术岗位管理范围。2012年，卫生部发布的《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》，将医务社会工作列入检查范围，要求逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，并探索建立适合中国国情的医院社会工作者制度。同年，上海发布《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》，成为全国首个发展医务社会工作的地方政府政策。同年11月，卫生部医政司在西宁市举办全国“医院社会工作工作会议”，医政司领导就如何在全国各地推进医院和医务社会工作做了全面部署，标志着医务社会工作已经成为深化医药卫生体制改革的重要举措。2015年，国家卫生计生委、国家中医药管理局下发《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2015—2017年）的通知》，加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，逐步完善社工和志愿者服务。2018年，国家卫生计生委、国家中医药管理局下发的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》，将医务社会工作作为一级考核指标，明确要求配备医务社会工作，设立医务社会工作岗位。由此可见，从2009年“新医改”方案提出开展医务社会工作，到2018年国家明确要求建立医务社工制度，医务社会工作发展在国家政策推动下逐步成为医院医疗的一部分。