第二单元　妄想的识别与应对

小案例

老张，45岁，某企业员工，近几日总觉得有人跟踪自己，想要害自己，平日走在大街上或者企业车间里，看到别人在聊天时，不管是认识的人还是不认识的，总觉得是在谈论自己。内心紧张害怕，在家的时候一个人把门锁得很严实，出门带着菜刀提防别人。家人觉得他不正常，遂到医院就诊。医生初步诊断：妄想状态。问其为什么出门带着菜刀，他说感觉周围很不安全，有人想害自己，为了自卫才带刀。家属或照顾者面对老张这样的情况该怎么办？

定目标

1.学会早期识别患者的妄想症状。

2.掌握患者出现妄想症状时的应对方法。

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一、妄想的分类

妄想是在病态推理和判断的基础上形成的一种歪曲的信念或想法，明显与事实不相符或不符合常理，但患者仍深信不疑。妄想的分类方法比较多，最常见的是按照内容分类。妄想的内容常受患者的经历、文化背景所影响，随时代发展而有变化。例如，几十年之前，患者的妄想多与神鬼、催眠术之类的有关，而当今，患者的妄想内容多与电脑、激光、监控等有关。通常可以分为以下几类。

1.关系妄想

把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。比如案例中的老张，看到别人在一起说话就认为是在议论他，周围人做什么事情都与他有关。这是精神分裂症患者很常见的妄想类型。

2.被害妄想

患者坚信周围某些人或某集团，对他进行不利的活动，如投毒、跟踪、监视、毁谤等。例如案例中的老张总觉得有人跟踪、要害自己，所以在家时会把门锁紧、外出时会带刀保护自己，以保证自己的人身安全。被害妄想也是精神疾病患者很常见的妄想类型。

3.夸大妄想

患者认为自己拥有非凡的才能、智慧、财富、权力、地位等，如声称自己是发明家、科学家、国家领导人，自己拥有巨大无比的财富，是某领导人的亲属等，比如某人坚信自己有无数的房子和钱财（实际上没有）。多见于躁狂发作的患者。

4.嫉妒妄想

患者坚信自己的配偶对自己不忠，有外遇，怀疑配偶与别人有不正当的男女关系，会检查配偶的包、衣服、口袋等，甚至跟踪配偶，以寻找配偶对自己不忠或出轨的证据。

5.钟情妄想

患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚。例如某男子坚信某女子疯狂地爱上了自己，自己去验证，惨遭拒绝，但是仍然认为是对他的考验。

6.其他妄想

包括被窃妄想、内心被揭露感、罪恶妄想、物理影响妄想等。被窃妄想是患者认为自己收藏的东西被别人偷了；内心被揭露感是指患者认为心里的想法即使没有告知任何人，别人也都知道了；罪恶妄想是指患者毫无根据地认为自己犯了严重错误或罪行，使国家和人民遭受了不可弥补的损失；物理影响妄想又称被控制感，患者感到自己的精神活动均受外力干扰、控制、支配、操纵而身不由己。

二、妄想的观察与识别

一般根据患者的言语、情绪和行为表现，再结合妄想的特点，不难识别。

1.观察行为和情绪表现

根据患者的言语或者行为等外在表现，再结合患者的情绪反应一般不难识别。通常最先发现的是患者的异常行为，例如案例中的老张，当我们看到他在家时老是紧闭门窗，出门就带刀，就会怀疑他不正常，通过进一步与其交谈，发现其言语内容明显不符合逻辑或客观事实，再结合患者的紧张、恐惧、愤怒等情绪表现，可及早发现患者的妄想。要强调的是，患者可能受妄想的影响，出现找人理论，进一步引发冲突，或者为了自保而伤害他人。

2.根据妄想的特点辨别

妄想的特点包括：①妄想的内容与客观事实不符，缺乏现实基础，但患者仍坚信不疑；②妄想的内容涉及患者本人；③妄想的内容是个体的心理现象，并非集体信念；④妄想的内容与其文化背景和经历有关，通常有浓厚的时代色彩。对于某些妄想要先排除客观事实，例如，当案例中的老张认为同事议论他、要害他时，家属或照顾者要与单位的相关领导确认是否是事实，其他同事是否也有同样的看法等。又比如某人怀疑配偶对其不忠，也要先确认是否真有其事，才能判断是否是嫉妒妄想。

三、妄想的应对方法

（一）尽量避免引起妄想出现的诱因

作为患者家属或照顾者，要用心观察，看看患者妄想出现有什么规律或诱因，例如，患者妄想的出现可能常发生在面对压力、心情不好时，看见别人低声说话聊天时等。家属或照顾者尽可能给患者安排力所能及的工作，家里难以处理的家务事尽可能不让患者参与，以减少患者的压力。不要讲悄悄话，聊天时尽量大声一点能让患者听清楚，避免引起患者怀疑。

（二）出现妄想时的应对方法

如果家属或照顾者不了解这些知识，也许会觉得这个人是精神不正常、胡言乱语，可能会置之不理，或者跟患者进行辩驳，结果都会对患者和家属及照顾者不利。针对患者的妄想症状，作为患者的身边人，可以学会以下几种方法帮助患者。

1.鼓励其说出妄想内容

确认患者的表现是妄想症状后，家属或照顾者不要与其争辩妄想的内容是否真实，要与患者建立良好的信任关系，运用共情去安抚患者，引导和鼓励患者说出妄想的内容和感受。例如，面对案例中的老张，可以在表达了对其感受的理解后，引导他，“你觉得同事都说了什么？”“他们说完这些你有什么感觉？”“他们为什么要这样说你？”“你觉得你周围的环境安全吗？”“有没有人要害你？”“出门带刀的原因是什么？”等。这样一方面可以帮助患者表达其感受，并能引发患者对妄想的思考和怀疑，有效缓解患者紧张不安、烦躁、气愤的情绪；另一方面，可以掌握患者的妄想内容和患者的感受，预测风险，及时做好安全防护处理。

2.防止安全事故发生

患者在妄想内容的支配下，很有可能采取极端方式去伤害自己或者他人。例如，可能因为罪恶妄想而伤害自己，或因为嫉妒妄想去伤害爱人或者他认为的“第三者”，所以，一定要保证安全。通过对危险物品的检查和清理，了解患者的思想动态，与平日反常的表现，来了解患者是否可能出现危险的行为，对之进行相应的防范。案例中老张的行为对他人的安全存在一定威胁，家属或照顾者要管理好其周围的危险物品，并在患者症状明显时陪伴患者，确保安全。

3.帮助患者避免被妄想控制

可以通过转移注意力的方式，避免患者被妄想内容所控制。避免让患者独处，陪伴患者做一些他喜欢的事情，如看电影、逛街、体育锻炼或全身心投入某项工作等，帮助患者有效转移注意力。也可以引导患者找自己信任的人求证其妄想内容的不真实性，使其逐步怀疑妄想内容，摆脱妄想的控制。

4.必要时帮助患者及时就医

妄想属于精神病性症状，需要及时治疗。通过积极的药物治疗一段时间后，患者对妄想的内容可能会有所动摇，所以家属或照顾者要督促患者定期就医，坚持药物治疗。有些继发性妄想，诱因去除后，也会自动消失。

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异常精神活动的识别

人类的精神活动是一个协调统一的过程，主要包括感知、思维、情感和意志行为等心理活动。精神症状是一种异常的精神活动，妄想是主要的异常精神活动之一。一般从以下三个方面来识别一个人的精神活动是否出现了异常情况。

一、纵向观察

即与自己过去一贯的表现进行比较，看是否有明显改变。例如，一个人以往一贯表现得比较内向，在公众场合不主动表现自己。但是，在某段时间出现了比较兴奋、不分场合地发表言论；或者以往比较有包容心，对人对事比较大度，而近期变得敏感多疑、斤斤计较等。

二、横向观察

即一个人的某种精神活动与周围大多数人的精神活动比较是否有明显差异，或者某种精神状态的持续时间超出了大多数人的一般限度。例如，在某次会议上某位领导作了讲话，有人觉得这位领导的讲话就是针对他，但是同时参加会议的绝大多数人没有这样的感觉。又如，某项工作任务完成得不是很好，领导在会议上指出了问题所在，并提出了下一步的改进措施。团队中的绝大多数成员当时会有点沮丧或者自责，但是很快就过去了；然而，其中某个人可能很长时间都沉浸在沮丧和自责的情绪当中，还可能因为这种情绪影响了自己的工作效率或人际关系等。

三、与现实环境相比

结合当事人的心理背景和当时的环境进行具体分析，看精神活动的内容是否与周围客观环境相符。例如，某人走在街上总是感觉有人在跟踪自己、监视自己。实际上，整条街根本就没有人跟踪他；或者某人告诉你，他听到了几十千米以外的某人总在跟他讲话。这些都是与周围环境的客观现实不相符合。

划重点

妄想是精神疾病患者常见的精神症状之一，表现比较复杂，常见的有被害妄想、关系妄想、夸大妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等。可以通过与患者交谈，观察其情绪和行为，及早发现患者的妄想症状及危险行为的风险情况，并采取相应的处理方法保证患者安全，帮助减少妄想对患者的影响。

试试手

1.请问老张出现了什么症状？可能会有哪些危险？

2.面对老张的这种行为，你将如何处理？