第五节 脂肪肝
案例1（气盛运化失调证）
王某，男，43岁。
初诊：素常饮酒，儿子患黄疸型肝炎，有密切接触史，近觉体重日益增多，右胁时胀闷不舒、喜按喜揉，每日更衣数次、非溏则泻，右胁心窝部可叩及积块、质地充实。实验室检查：肝功能无异常，谷丙转氨酶65IU/L，总胆固醇300mg/dL，甘油三酯150mg/dL，B超提示肝波远场衰减、脂肪肝形成。观其体肥、舌胖，苔白腻，脉弦。
诊断：脂肪肝。辨为肝脾气虚，运化失调。
处方：益气芪术汤。并加服仙楂精降脂片，每次2片，每日3次，饭后，开水送下。
二诊：治疗2周，右胁胀闷明显改善，大便日尚2次，仍不成形。汤剂再加炒二芽各10g。
三诊：1个月后，右胁胀闷明显减轻，大便成形，舌苔薄腻，脉弦缓，体重未再增加。复查肝功能无异常，血脂有回降趋向，谷丙转氨酶58IU/L。效不更方、汤剂改为隔日一剂。
观察3个月，症状消失，舌尚胖苔薄白，脉弦缓，右胁积块化软回消。B超：肝出波衰减程度减轻。肝功能无特殊，总胆固醇220mg/dL，甘油三酯100mg/dL，谷丙转氨酶正常。改为丸剂调理。
按语：《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”提示治肝病的同时，要注意调补脾胃，而脾胃正气充实，可防止肝病的发展。本证按中医理论，和胃健脾为主，亦即是实脾调肝，着重于益气以扶助肝脾升降出入之气机，改善失常的传化功能，消除内停的湿浊，以化积聚过多之脂肪。
案例2（气盛运化失调证）
苏某，男，32岁。
初诊：肝炎后时有胁痛已经年，伴有心悸、不寐、头晕、眼花，易怒心烦，时有鼻衄，近来胸闷隐痛绵绵不止。病理：肝活体检查提示肝组织脂肪变性。实验室检查：肝功能无异常。观其形态消瘦，右胁下积块质地偏硬，舌质红绛无苔，脉细弦稍快。
诊断：肝炎后脂肪肝。辨为肝肾阴虚，散输失职。
处方：取滋水涵木汤加川楝子10g，延胡索10g。
2周后复诊，自觉良好。
治疗1个月，症状大部分消失，舌尚红微有生苔，脉细弦，右胁积块化软。
观察2个月，体重增加，症无特殊，积块化软回消。随访半年，病情稳定。
按语：本证同是肝炎后脂肪肝，乃因肝郁化火，灼伤肝体，下劫肾阴，肾水不能涵养肝木，由于肝阴不足，使肝之升发异常、脾胃之散输失职，治疗着重于养阴保肝肾之本，辅以理气、健脾、化浊、散结，以达扶助肝脾升降传化功能，改善脂肪积聚过多之局面。
案例3（虚治变化失司证）
李某，女，40岁。
初诊：平素体胖，患风湿痹证关节肿痛多年。去年患病毒性肝炎迁延至今，右胁尚胀痛不舒，时有刺痛，全身虚浮，消而复肿，肝功能轻度损害，超声波肝脏复查，提示脂肪肝形成。现右胁尚有隐痛、刺痛，身重似困，胁下积块、质地偏硬，轻度叩触痛；观其全身浮肿，精神倦怠，面色晦暗，舌胖大晦暗，苔白腻，脉虚。
诊断：肝炎后脂肪肝，辨为肝脾虚滞，变化失司。
处方：益气活血汤。
连续观察2个月，浮肿消失，积块化软回消，症状显著改善，神色转佳，舌黯略转清，腻苔退薄，肝功能、B超肝脏复查无特殊。
按语：本证乃由肝气不足，宣发不利，脾胃虚弱，运化失调，气机失畅，湿浊内停，聚结痰饮，瘀阻脉络，虚滞相兼而传化失常，变化失司。治疗酌情攻补兼施，补不滞邪，攻不伤正，方达畅利升降出入之机，促使变化功能得以恢复。
案例4（胁痛/肝郁脾虚，湿浊内停）
孙某，男，43岁。2006年1月7日初诊。
初诊：肝病10余年，经治愈，近肝区痛，B超示：脂肪肝，肝功（-），甘油三酯2.56mg/dL，胆固醇5.6mg/dL；载脂蛋白B高。观其形体偏胖，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
诊断：胁痛，辨为肝郁脾虚，湿浊内停。
治法：疏肝健脾，清化湿浊。
处方：四逆散加味。焦楂10g，莲叶8g，栀子根30g，郁金10g，夜交藤30g，赤芍10g，醋鳖甲10g，白芍15g，枳壳5g，延胡索10g，甘草2g。
山楂降脂片1瓶，2片，3次/日；浓缩逍遥丸1瓶，8丸，3次/日。
复诊：前方加减运用月余，症状消失。
按语：脂肪肝多由于肝脾肾脏功能不足导致运化失调，散输失职，变化失司，以至肝中精微运化、散输及生成变化障碍，造成水谷精微不能正常输散，湿浊内结，而形成脂肪肝。本例患者形体偏胖，肝区痛，舌淡红有齿痕，苔薄腻，脉弦。检查示脂肪肝、血脂高，辨为肝郁脾虚，治疗当疏肝健脾，清化湿浊，一方面用成药逍遥丸等疏肝健脾，清化湿浊；一方面予汤药四逆散加味，方用郁金、枳壳、柴胡、鳖甲疏肝理气，散结消痞，并助脾胃气机之升降，恢复脾胃运化，散精的正常功能，合莲叶、焦楂消除内停之湿浊，配合白芍、甘草缓肝柔肝，赤芍、延胡索活血止痛，全方共奏疏肝健脾、清化湿浊、调和气血之功效。
案例5（湿热内蕴，肝气郁结，食积内停）
方某，男，47岁。2006年1月23日初诊。
初诊：肝区时痛，打鼾时呼吸暂停，大便每日2次，成形，肝功轻度异常，平素少量饮酒。观其面色暗，舌质红，苔厚腻，脉弦。实验室结果提示丙肝抗体（-），肝功：A/G 44.5/34.9g/L（1.28），TB/DB 26.1/5.9μmol/L（4.42），ALT/AST 107/50IU/L（2.14），GGT 147IU/L，TG 3.06mmol/L，乙肝六项全（-），甲肝（-），AFP（-），B超：肝回声增粗，胆胰未见明显异常。
诊断：胁痛，辨为湿热内蕴，肝气郁结，食积内停证（脂肪肝）。
治法：清热利湿，疏肝解郁，消食化积。
处方：栀子根汤加减。栀子根30g，郁金10g，七寸金20g，绵茵陈20g，玉米须20g，生白芍10g，延胡索10g，莲叶8g，焦楂10g，甘草3g。
复诊：前方服用7剂，症状减轻，肝功能好转，继续加减服用2月，症状基本消失，复查肝功：TB 22μmol/L，ALT 21IU/L，GGT 95IU/L，其余（-）。
按语：本例为体检发现脂肪肝就诊，肝区时痛，舌红苔厚腻，脉弦，属湿热蕴积证。湿热内蕴，导致肝脾违和，升降失调，湿食积聚于肝，治疗当清热利湿，疏肝解郁，消食化积。方用栀子根汤加减，以栀子根汤清热利湿，疏肝解郁，加以莲叶、焦楂消食化积，芍药、甘草缓肝柔肝配合延胡索活血止痛，全方共奏清热利湿、疏肝解郁、消食化积之功效。
案例6（胁痛/湿热内蕴，肝气郁结，食积内停）
任某，男，51岁。2005年4月26日初诊。
初诊：患者平素多饮酒，已成酒癖，昨日肝区剧痛，饥饿时胃痛，不寐少寐，大便2次/日，成形，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。检查结果提示肝功：GGT103IU/L，余均正常；乙肝六项全（-）；B超：脂肪肝，胆胰未见明显异常。
诊断：胁痛，辨为湿热内蕴，肝气郁结，食积内停证（脂肪肝）。
治法：清热利湿，疏肝解郁，消食化积。
处方：栀子根汤加减。栀子根30g，郁金10g，炒白芍15g，延胡索10g，莲叶8g，焦楂10g，甘草3g，柴胡10g，凤凰衣10g，广木香5g，厚朴10g，合欢皮10g，夜交藤30g。
胃得安2盒，4片，3次/日；八宝丹胶囊2盒，2粒，2次/日。
二诊：前方服用3周，肝区疼痛减轻，饥时偶感胃痛，舌红，苔仍厚腻，续用前方并加用白蔻6g，黄精10g，枳壳5g，金钱草15g加强理气养胃，清热利湿效果，成药加用山楂降脂片1片，2次/日。
处方：栀子根36g，郁金10g，炒白芍15g，延胡索10g，莲叶8g，焦楂10g，甘草3g，柴胡10g，凤凰衣10g，广木香5g，厚朴10g，合欢皮10g，夜交藤30g，白蔻6g，黄精10g，枳壳5g，金钱草15g。
山楂降脂片2盒，1片，3次/日；八宝丹胶囊2盒，2粒，2次/日。
三诊：药后6周，症状减轻，复查肝功能：GGT29IU/L，B超示脂肪肝未见，续服1周后，复查肝功能均正常。
按语：本例为体检发现脂肪肝就诊，肝区时痛，饥时胃脘疼痛，舌红苔厚腻，脉弦，属湿热蕴积证，为湿热内蕴，导致肝脾违和升降失调，湿食积聚于肝，治疗当清热利湿，疏肝解郁，消食化积。方用栀子根汤加减。全方共奏清热利湿、疏肝解郁、消食化积之功效。
案例7（胁痛/湿热内蕴，肝气郁结，食积内停）
李某，男，34岁。2005年4月16日初诊。
初诊：患者10余年前发现携带乙肝病毒，今日自觉肝火旺，口干，偶感肝区闷痛不适，大便2次/日，成形，B超示：脂肪肝；血脂3.27mmol/L；乙肝五项“小三阳”，HBV DNA（-），面色晦暗，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。
诊断：胁痛，湿热内蕴，肝气郁结，食积内停证（脂肪肝）。
治法：清热利湿，疏肝解郁。
处方：藿枳合剂加减。藿香5g，枳实5g，金线莲5g，玉米须25g，甘草3g，丹皮5g，石斛10g，绵茵陈10g，白芍15g，茯苓15g，白术10g。
山楂降脂片2盒，2片，3次/日；双黄连口服液2盒，1支，2次/日。
二诊：前方服用1周，仍感肝火较旺，舌红，苔黄厚腻，续用前方并加用焦楂10g，莲叶10g加清热利湿效果，继续配合成药治疗。
处方：藿香5g，枳实5g，金线莲5g，玉米须25g，甘草3g，丹皮5g，石斛10g，绵茵陈10g，白芍15g，茯苓15g，焦楂10g，莲叶10g，白术10g。
配合成药：山楂降脂片2盒，1片，2次/日；双黄连口服液2盒，1支，2次/日。
三诊：药后2周，症状基本消失，但肝火未平，舌红，苔尚厚腻，续用藿枳合剂，去白术，加用七寸金30g增强清热利湿作用。
山楂降脂片2盒，1片，3次/日；双黄连口服液2盒，1支，2次/日。
四诊：药后6周，复查肝功能及血脂均正常。
按语：本例为体检发现脂肪肝就诊，肝区时痛，舌红苔黄厚腻，脉弦，属湿热蕴积证，为湿热内蕴，导致肝脾违和升降失调，湿食积聚于肝，治疗当清热利湿，疏肝解郁。方用藿枳合剂加减，以藿枳合剂清热利湿，疏肝解郁，加以莲叶、焦楂消食化积，芍药、甘草缓肝柔肝止痛，全方共奏清热利湿、疏肝解郁之功效。
案例8（胁痛/湿热内蕴，肝气郁结，食积内停）
李某，女，60岁。2004年12月25日初诊。
初诊：患者素肝区时感胀闷不适，尿黄，大便2次/日，成形，肝功轻度异常，平素无饮酒史。观其面色暗，舌质红，苔黄，脉弦。查B超示：脂肪肝，脾大，118mm×42mm；肝功能示：AST 42IU/L，GGT 124IU/L，余未见异常；尿酸496μmol/L，甘油三酯3.74mmol/L。去年查HBsAg（+），HBV DNA<1000copies/mL，今查抗原抗体均阴性；血常规未见异常。
诊断：胁痛，辨为湿热内蕴，肝气郁结，食积内停证（脂肪肝）。
治法：清热利湿，疏肝解郁，消食化积。
处方：栀子根汤加减。焦楂10g，莲叶6g，鳖甲10g，青皮6g，柴胡6g，栀子根30g，郁金10g，玉米须20g，七寸金20g，茯苓10g，甘草2g。
浓缩逍遥丸2丸，3次/日，2瓶；山楂降脂片4盒，2片，3次/日。
复诊：前方服用4周，患者诉症状减轻，但偶感口苦，查血液流变学均偏高，续用前方并加用寄生10g，风陈12g，灵仙10g，石斛6g，丹参8g，赤芍10g加强活血通络，滋补肝肾功效。
处方：焦楂10g，莲叶6g，鳖甲10g，青皮6g，柴胡6g，栀子根30g，郁金10g，玉米须20g，七寸金20g，茯苓10g，甘草2g，寄生10g，风陈12g，灵仙10g，石斛6g，丹参8g，赤芍10g。
二诊：再服前方8周，患者诉症状基本消失，复查肝功能：GGT 61IU/L，余均正常；甘油三酯3.82mmol/L；尿酸417μmol/L；HBsAg（+）；HBV DNA<1000copies/mL；B超示：脾110mm×40mm，脂肪肝仍在。舌脉稳定，进来大便溏泻、腹鸣，续用前方并加成药藿香正气软胶囊加强清利湿热效果。
处方：焦楂10g，莲叶6g，鳖甲10g，青皮6g，柴胡6g，栀子根30g，郁金10g，玉米须20g，七寸金20g，茯苓10g，甘草2g，寄生10g，风陈12g，灵仙10g，石斛6g，丹参8g，赤芍10g。
浓缩逍遥丸2瓶，2丸，3次/日；山楂降脂片4盒，2片，3次/日；藿香正气软胶囊3盒，3粒，3次/日。
服药12周，患者症状均消失。
按语：本例为体检发现脂肪肝就诊，肝区时感胀闷不适，舌红苔黄，脉弦，属湿热蕴积证，为湿热内蕴，导致肝脾违和升降失调，湿食积聚于肝，治疗当清热利湿，疏肝解郁，消食化积。方用栀子根汤加减，配合丹参、赤芍活血止痛，寄生、风陈、灵仙、石斛滋补肝肾，全方共奏清热利湿、疏肝解郁、消食化积、滋补肝肾之功效。
案例9（胁痛/湿热内蕴，肝气郁结，食积内停）
许某，女，50岁。2005年5月26日初诊。
初诊：患者今日诉肝区胀闷不适，时感眼睛疲乏，口干口苦，纳食尚可，寐差，尿稍黄，大便1次/日，成形，血压时有升高，先服药控制血压，体检时提示脂肪肝，查肝功能示：甘油三酯2.61mmol/L，GGT 141IU/L，余正常。平素无饮酒史。舌质红，苔黄厚腻，脉弦。
诊断：胁痛，辨为湿热内蕴，肝气郁结，食积内停证（脂肪肝）。
治法：清热利湿，疏肝解郁，消食化积。
处方：芩连汤加减。黄芩10g，川连3g，蒲公英12g，郁金10g，金线莲5g，柴胡6g，焦楂10g，七寸金20g，甘草3g。
牛黄清心丸7粒，1粒，1次/日；复方益肝灵2瓶，4片，3次/日。
二诊：前方服用4周，患者诉症状减轻，偶感胁痛不适，仍诉口干口苦，汗多，续用前方并加用浮小麦20g，麻黄根10g，红枣3枚增加敛汗之功效，加用成药茵胆平肝胶囊口服加强清热利湿之功效。
处方：麻黄根10g，浮小麦20g，红枣3枚，黄芩10g，川连3g，蒲公英12g，郁金10g，金线莲5g，柴胡6g，焦楂10g，七寸金20g，甘草3g。
北京牛黄清心丸7粒，1粒，1次/日；复方益肝灵2瓶，4片，3次/日；茵胆平肝胶囊，2粒，3次/日。
三诊：再服前方8周，患者诉症状基本消失，但仍难以入睡，药后汗出明显，复查B超示脂肪肝消失，肝功能示甘油三酯仍偏高，舌红，苔薄黄，脉弦，二便如常。加用石斛6g滋养肝阴，荷叶10g加强降脂效果，夜交藤30g养心安神。
处方：麻黄根10g，浮小麦20g，红枣3枚，黄芩10g，川连3g，蒲公英12g，郁金10g，金线莲5g，柴胡6g，焦楂10g，七寸金20g，甘草3g，石斛6g，荷叶10g，夜交藤30g。
牛黄清心丸7粒，1粒，1次/日；复方益肝灵2瓶，4片，3次/日；茵胆平肝胶囊，2粒，3次/日。
服药12周，患者症状均消失。
按语：本例为体检发现脂肪肝就诊，肝区时感胀闷不适，口干口苦，睡眠不佳，舌红苔黄厚腻，脉弦，属湿热蕴积证，为湿热内蕴，导致肝脾违和升降失调，湿食积聚于肝，治疗当清热利湿，疏肝解郁，消食化积。方用栀子根汤加减。
案例10（胁痛/肝郁脾虚，湿浊内停）
叶某，男，35岁。2004年5月16日初诊。
初诊：患者诉平日右胁闷痛不适，乏力、口干口苦，尿黄，晨起症状明显，睡眠不佳，B超示：脂肪肝，肝功：GGT 128IU/L，余正常；甘油三酯2.78mmol/L，胆固醇6.1mmol/L。舌质淡胖稍红，苔黄腻，脉弦。
诊断：胁痛，辨为肝郁脾虚，湿浊内停。
治法：疏肝健脾，清化湿浊。
处方：四逆散加味。焦楂12g，莲叶8g，栀子根30g，郁金10g，夜交藤30g，赤芍10g，醋鳖甲10g，白芍15g，枳壳5g，延胡索10g，甘草2g。
山楂降脂片1瓶，2片，3次/日；浓缩逍遥丸1瓶，8丸，3次/日。
二诊：前方服用4周后，症状较前改善，但仍睡眠不佳，查舌质淡胖，脉弦，前方加用合欢皮10g，酸枣仁6g加强养心安神之功效。
处方：焦楂12g，莲叶8g，栀子根30g，郁金10g，夜交藤30g，合欢皮10g，赤芍10g，醋鳖甲10g，白芍15g，酸枣仁6g，枳壳5g，延胡索10g，甘草3g。
山楂降脂片1瓶，2片，3次/日；浓缩逍遥丸1瓶，8丸，3次/日。
按语：脂肪肝多由于肝脾肾脏功能不足导致运化失调，散输失职，变化失司，以致肝中精微运化、散输及生成变化障碍，造成水谷精微不能正常输散，传化失常，湿浊内结，而形成脂肪肝。本例患者肝区痛，舌淡红，苔黄腻，脉弦。检查示脂肪肝、血脂高，辨为肝郁脾虚，治疗当疏肝健脾，清化湿浊，一方面用成药逍遥丸等疏肝健脾，清化湿浊；一方面予汤药四逆散加味，方用郁金、枳壳、柴胡、鳖甲疏肝理气，散结消痞，并助脾胃气机之升降，恢复脾胃运化、散精的正常功能，合莲叶、焦楂消除内停之湿浊，配合白芍、甘草缓肝柔肝，赤芍、延胡索活血止痛，合欢皮、夜交藤、酸枣仁收敛酸涩，养心安神，全方共奏疏肝健脾，清化湿浊，调和气血之功效。