第三节　医药卫生体制新进展

一、深化医药卫生体制改革及实践的主要成就

2003年“非典”以来，随着我国经济总量、财政收入、城乡居民收入的持续快速增长，医疗服务体系及就医服务能力明显增强，再加上全民基本医疗保障制度的建立，国民医疗服务需求呈“井喷式”增长态势。过去五年来我国医疗服务门诊量增加了近50%，住院量增加了近1倍。但是同期全国医疗卫生技术人员只增加了28.7%、病床数仅增加了42.1%，医疗卫生事业发展仍滞后于经济社会发展和国民医疗服务需求的增长。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，如公立医院的综合改革、分级诊疗制度的探索推行等，医疗服务供给需要的矛盾得到有效缓解。根据2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，城乡居民两周患者未就诊比例为15.5%，比1993年下降了20.9%，城市合计的两周患病未就诊率为14.5%，比1993年下降了27.9%，农村合计两周患者未就诊率为16.9%，比1993年下降了16.8%（见表2-22）；2013年调查地区居民应住院未住院比例城乡合计为17.1%，比1993年下降了18.8%，这些指标在一定程度上说明供需矛盾得到缓解。另一方面，我国医疗卫生机构数，比五年前增加了44505个，床位数比五年前增加184.1万张，卫生人员数比五年前增加了202.65万人，政府卫生支出比五年前增加了4900多亿元，也一定程度上有效缓解了供需矛盾。

长期以来，我国不同地域和人群间的健康差异较为显著，东西部省份人均期望寿命相差最显著达15岁。卫生资源配置差异明显，每千人医师数和病床数、人均医疗支出等指标因当地经济社会发展水平不同而不同。但是随着经济社会统筹发展和医药卫生体制改革的不断深入，城乡卫生事业发展不平衡状况得到有效改善。根据2013年第五次卫生服务调查结果显示，我国城市地区的居民两周就诊率为13.3%，农村地区的居民两周就诊率为12.8%，只相差了0.5%；我国城市地区住院率9.1%，农村地区的住院率为9.0%，只相差了0.1%；城市两周患者未就诊率为14.5%，农村地区为16.9%，只相差了2.4%；城市地区应住院未就诊率为17.6%，农村为16.7%，只相差了0.9%。这些指标在一定程度上说明了我国城乡卫生事业发展不平衡得到了有效缓解。

当前，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到了320元，个人缴费标准提高到人均90元。保障水平稳步提高，职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、70%和75%。

群众看病就医保障网进一步巩固：

1.推进实施了城乡居民大病保险。截至2014年年底，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，有16家保险公司在27个省份承办大病保险，覆盖约7亿人口，大病保险患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10～15个百分点，患者就医负担进一步减轻，基本医保制度的保障效应进一步放大。

2.深化了医保支付制度改革，加强医疗保险监督管理，推进异地就医结算管理和服务。各地在加强基金预算管理的基础上，推进医保付费总额控制工作，普遍开展按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式改革。推进医保实时监控，确定45个地区开展医疗服务监控试点，有效遏制了不规范医疗服务行为和欺诈骗保案件的发生。大力推进异地就医结算，城镇基本医疗保险基本实现市级统筹，北京、天津、上海、海南、重庆、西藏6个省市实现了省级统筹，大部分省份建立了省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算；90%的新农合统筹地区实现了省内异地就医即时结算。

3.健全了重特大疾病保障机制。30个省份建立了疾病应急救助制度，设立了救助基金，全年已有33万人获得救助。医疗救助制度进一步完善，14个省份已全面推开重特大疾病医疗救助试点。

4.加快发展了商业健康保险。制定出台《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），明确了促进商业健康保险加快发展和参与医改的系列政策措施。保险公司积极开展重大疾病保险，探索开展长期护理保险、失能收入损失保险，努力满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求。2014年，商业健康保险保持较快增长，保费收入1587.2亿元，同比增长41.3%；100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品共有2300多种。

2014年6月，国家卫生计生委等5部门印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号），并配套出台《县级公立医院综合改革效果评价实施方案》，启动了第二批县级公立医院综合改革试点，试点县（市）扩大到1300多个，河北、上海、江苏、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陕西、青海12个省份实现全覆盖。在各地自查基础上，2014年底，国务院医改办会同有关部门组成12个督查组，对29个省份进行了现场检查，从检查结果看，各地对县级公立医院综合改革的组织领导更加有力，政策体系更加完备。2015年5月国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）中明确提出，坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。2015年在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医疗保障支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。

进一步扩大了城市公立医院综合改革试点。新增浙江省绍兴市，山西省太原市，吉林省长春市，海南省三亚市等17个国家联系试点城市，实现每个省份（西藏除外）至少有1个试点城市。研究制定了关于城市公立医院综合改革试点的指导意见和城市公立医院综合改革效果评价实施方案。2014年6～7月，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办会同有关部门及专家对上海市，江苏省镇江市，广东省深圳市，安徽省芜湖市等第一批17个试点城市和福建省三明市公立医院改革情况进行了评估。从评估情况看，试点城市公立医院收支结构日趋合理，医务人员收入水平稳步提升，医药费用过快上涨的势头得到初步遏制。试点城市三级公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率得到有效控制，分别从改革前的9.14%和12.71%下降到5.34%和3.95%，群众医疗费用自付比例改革前降低了10个百分点左右。2015年5月国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。

首先，放宽了市场准入限制。推动区域卫生规划和医疗机构设置规划中为非公立医疗机构留出空间。目前，非公立医疗卫生机构数达到43.9万所，占全国医疗卫生机构总数的45%，非公立医疗机构门诊量占全国门诊总量的22.3%。其次，放开了非公立医疗机构医疗服务价格。发展改革委等3部门印发《关于非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价有关问题的通知》，规定非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节；非公立医疗机构可根据自身特点提供个性化医疗服务；非公立医疗机构执行与公立医疗机构相同的报销支付政策。最后，推进了医师多点执业。卫生计生委等5部门印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，确定了医师多点执业的资格条件、注册管理、人事（劳动）管理和医疗责任；鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。据统计，已有累计近17万名城市医院医生到县乡医疗机构执业。

二、存在的主要问题及发展路径与策略

尽管深化医药卫生体制机制改革成效突出。但需清醒认识到，医疗卫生事业改革与发展是一项长期艰巨复杂的系统工程，特别是随着改革向纵深推进，面临一些较为突出的困难和问题。主要表现在：一是体制机制创新有待进一步强化。如，一些地方的改革仅聚焦于医保扩面提标、医院内部管理和发展等方面，深层次体制机制改革相对滞后；符合行业特点的人事薪酬制度尚未建立，基层卫生人才服务模式和激励机制改革有待拓展深化，人才队伍建设滞后等问题对改革的制约较为突出；有序的就诊秩序尚未建立，医疗资源浪费与不足并存。二是改革协调联动需进一步增强。如，一些地方公立医院改革仅取消了药品加成，其他方面改革推进缓慢；各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。三是城市公立医院改革相对滞后，合理的就医秩序及分级诊疗制度尚未形成，医疗卫生体制改革的系统性、整体性和协同性尚有待增强。四是改革推进力度有待进一步加大。一些地方医改重点工作任务仍推进缓慢。2014年国家层面尽管出台了一系列医改的政策文件，有关部门开展了多次督导检查，仍发现不少政策停留在文件上，没有落地。五是改革的外部因素对深化医改带来深刻影响。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，经济发展进入新常态，经济下行压力加大与群众健康需求日益增长的矛盾不断凸显，医疗资源总量不足和结构性矛盾等问题更加突出，这些都对深化医改提出了新的严峻挑战。

县级及以上城市公立医院是我国医疗服务体系的主体。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。尽管近两年来农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系纽带的县级公立医院以破除“以药补医”为关键环节的综合改革取得了阶段性成果，为城市公立医院深化综合改革、切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题提供了有益探索。当前仍存在的主要问题包括：

管办分开、政事分开是公立医院管理体制改革的核心和难点。各地公立医院在医改试点中都把管办分开、政事分开作为原则性内容写进当地医改操作性方案中。而与之相配套的可操作性举措却出现了集体性的“缺失”。各地不同改革模式的区分更多的仅限于成立了不同名称的机构，而后续的构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制方面仍不够健全。

实行药品零差率销售使得公立医院的收入从药品加成收入、服务收费、财政补助改变为服务收费和财政补助。如果财政的投入适当，能够解决医院的生存发展问题，医院就不会再有趋利的冲动。如果财政补偿政策不及时、不明朗、不到位，就带来迷茫、失望，就会挫伤他们的积极性，进而医务人员会通过其他办法重新推高医疗费用的增长。

人员编制方面，因为就诊病人急剧增加，医院都存在严重缺编少人的情况。在编人员无法满足日常医疗工作需要，只好招聘一些具有相应专业资格、职称的临时人员。这部分人员财政没补助，要靠医院自身解决，无形中增加医院的经济负担；收入分配方面，大部分医务人员都反映公立医院医疗改革后，在实行绩效工资考核发放后，实际收入有所减少。因为医院实行药品零差价后，医院总体收入减少，绩效工资比原来的相应减少。不少医务人员反映绩效工资考核方案不合理。有的医院分配方案公式复杂，侧重于资历，对年轻的医务人员不利，而这些年轻的医务人员恰恰是医疗骨干。有的医院则为了达到院内平衡，将分配方案随意改动。同在一家医院，有时护理人员比同级别医生工资还要高，在平时工作中，医生在劳动强度、时间、风险、科研、教学等方面付出很多，但得到的回报却不对等，这样既容易挫伤了医生工作的积极性，同时又容易滋生对病人过度医疗、过度检查、收取红包等腐败行为。

对于一些偏远地区存在药品配送不及时，药品不能及时供应，导致一些偏远地公立医院出现缺药状态，同时没有完善的药品采购制度，药品采购过程中容易出现寻租行为。

针对上述县级及以上城市公立医院综合改革存在问题，其改革路径与发展策略与措施应主要包括：

1.改革的总体路径及目标选择　县级及以上城市公立医院综合改革应坚持推进医疗、医保、医药改革的联动发展策略，促进区域内各级各类公立医疗机构同步及协调改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，增强改革的系统性、整体性和协同性。应坚持分类指导，明确城市各级各类公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。

通过建立现代公立医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利及相互关系。建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，理顺公立医院医疗服务定价机制，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，引导合理就医。以最终破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，有效缓解群众看病难、看病贵问题为综合改革的发展目标。

2.改革高效的政府办医体制及机　制科学合理界定政府作为出资人的举办公立医院的监督职责以及公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。进一步明确政府及相关部门的管理权力和职责，构建公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，县级及以上政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责区域内公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业治理。完善公立医院法人治理结构和社会参与治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。全面落实院务信息公开，强化民主管理制度建议。推进公立医院专业化、职业化管理队伍建设。逐步取消公立医院的行政级别。改革建立协调、统一、高效的办医体制，切实实行公立医院的政事分开。

强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，实行属地化、全行业医疗卫生管理体制。构建以体现社会公益性职责为导向的公立医院行业及社会考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构或社会第三方面组织，制定以突出社会功能定位、社会职责履行、医药费用控制、高效运行、成本管理控制和社会满意度等为主要内容的绩效评价指标体系，充分发挥医疗行业协会、学会等社会第三方组织作用，加强行业自律、社会监督。发挥人大、监察、审计机关以及社会公民层面的参与监督作用。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。建议考核结果向社会公开制度，建立公立医院激励及约束机制。

3.构建公立医院良行运行和发展的新机制　县级及以上城市公立医院通过探索取消药品加成，推进医药分开等多种有效方式改革以破除以药补医的旧机制。将公立医院当前补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。按照总量控制、结构调整的思路，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，降低药品和卫生材料收入的比重。在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、城乡居民整体就医负担不增加的前提下，改革医疗服务价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，探索按病种、按服务单元定价，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。应特别注意医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等相关政策的相互衔接设计。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养和政策性亏损补贴等财政投入，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务专项经费的补助。探索建立财政补助与公立医院履行社会职责的绩效考核结果挂钩的激励和约束并重机制。以确保公立医院破除以药补医后的良性运行和发展。

4.注重发挥医保调控引导和监控作用　充分发挥基本医保筹资及支付方式改革的基础性调控引导作用，建立并推进以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型医保付费方式改革。加快推进各类基本医疗保险经办机构和定点医疗机构之间平等、公开的医疗服务支付谈判协商机制和医疗费用风险分担机制。在稳步提升城乡全民基本医保保障水平及不断缩小差距的同时，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。充分发挥各类医疗保险对医疗机构以及医务人员医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗服务成本。强化城乡全民基本医疗保障之间的均等化补偿方案设计及制度衔接，为促进城乡全民基本医疗卫生服务均等化提供基础性保障条件。

5.构建各类医疗机构协同发展的服务体系　在城市公立医院存量资源分析的基础上，加强优化城市公立医院的合理布局、结构和规模建设，以发挥并提升各类医疗机构协同发展的系统绩效。地方应按照本省（区、市）卫生资源配置标准，并结合服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化及趋势预测，科学制定以医疗机构和人才队伍规划为重点的区域卫生发展规划。在区域医疗机构以布局、结构和规模为核心的设置规划调控范围内，鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构，出台平等及扶持政策以鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量参与办医或参与公立医院改革。引导各级公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式。在统一医疗服务质量控制标准前提下，整合和利用区域现有资源，实行同级医疗机构大型医疗设备共享使用以及医学检查检验结果的互认。推进区域医教研协同发展的人才队伍培养和协同提升基本医疗服务能力建设，重点加强对各级各类公立医院院长的专业化、职业化管理培训与教育。

随着新一轮医改的推进，当前我国在群众看病就医问题上与过去以往的情况相比发生了转变并呈现出了新的特征，既不是以往的医疗卫生系统整体上“缺医少药”的问题，也不是简单的“看病贵，看病难”的问题，而是看病就医尚过多集中在大医院，导致医疗成本增高，大医院人满为患，挂专家号难的现实问题。科学缓解及解决此问题的治本之策，就是合理配置医疗资源，使城市公立医院优质医疗资源下沉，探索建立分级诊疗体系，使医疗卫生资源发挥最佳的系统效能。

尽快建立并完善分级诊疗制度，无疑是合理配置城乡医疗资源、促进全民基本医疗卫生服务均等化的重要举措，也是进一步深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。当前推进分级诊疗制度存在的主要问题主要包括：

1.各级医疗机构诊疗服务功能定位不清楚　一些大医院为了追求更大经济效益，凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。这些行为在一定程度也是各级医疗机构诊疗服务功能定位不清楚导致的。

2.基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。基层医疗专业技术人员总量不足，质量不高。按照国家规定，“床位在300张以上医院，床位与人员比为1∶1.5”，大部分基层医院专业技术人才缺乏。省市大医院的急剧扩张也吸收了许多基层医疗机构的优秀人才。目前，省市大医院办院规模不断扩大，吸收大量优秀人才，由于大医院工作环境、学术发展前景、工资待遇明显优于基层医疗单位，导致大量各地基层医疗单位的优秀人才及应届本科毕业生被吸收到省市级大医院，进一步加剧了基层医疗卫生单位人才短缺。

3.区域医疗资源共享困难和信息化管理滞后　区域医疗共享存在的问题：同一个区域内医疗机构设置明显呈条块分割状态，不同区域内的医疗卫生机构的设置也处于散乱状态，部门归口管理不统一，缺乏全局观布局，形成了区域性医疗卫生资源配置与机构上的不合理，致使医疗卫生资源处于大量消耗和无序状态。信息化管理滞后存在的问题：无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台。目前各级医院信息化发展不平衡，省市大医院投入大，发展较快，基层医疗单位发展相对滞后，社区卫生服务站及卫生院几乎没有大的投入，信息管理系统简单，运作不正常，没有与省市级医院信息联网。同时省、市大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，也影响双向转诊工作开展。

4.分级诊疗保障机制存在问题，首先资源配置不合理，大医院资源过剩，小医院资源不足，大医院“眉毛胡子一把抓”，没有发挥省级医院优质资源的作用。加上大医院盲目“做强做大”在一定程度上是资源浪费。其次，合理的利益分配机制没有形成。最后，合理的卫生机构分工协作机制没有形成，各级医院没有设立分级诊疗科去合理分流就诊患者。除急诊患者外，其他患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。省级医院没有取消“体检中心”，同时也没有把体检、康复医疗工作还给区县级基层医院来完成。

针对现阶段推行分级诊疗制度存在主要问题及分析，其实现路径与发展策略与措施应主要包括：

1.实现路径及发展目标　在推进县级及以上城市公立医院综合改革的基础上，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的发展原则，引导城市优质医疗资源下沉，以全科医生为重点、协同提高基层医疗服务能力，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善医疗服务网络、运行机制和激励机制，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成科学合理的就医秩序，以提高医疗资源的整体利用效率和效益，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

具体来讲，基层首诊，即坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。双向转诊，即坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治，即明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。上下联动，即引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

2.以强基层为重点完善分级诊疗服务体系

（1）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

（2）加强基层医疗卫生人才队伍建设，大力提高基层医疗的首诊服务能力：

①通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

②大力提高基层医疗卫生服务能力：通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，便于二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。提高乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。

（3）整合推进区域医疗资源共享，推进医疗卫生信息化建设：①整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。②推进医疗卫生信息化建设。建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提高远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

3.建立健全分级诊疗保障机制

（1）完善医疗资源合理配置机制：制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。对基层中医药服务能力不足及薄弱地区的中医医院应区别对待。

（2）建立完善利益分配机制：通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段。引导二级以上医院向基层医疗卫生机构转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务，通过分流病人来平衡各级医院的利益。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

（3）构建医疗卫生机构分工协作机制：以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。

案 例

浙江省在全国率先实现县级公立医院改革全覆盖

（王小合　方文凤　李鹏）