三　病机本末别解

辨证论治，临病诊疗之所依；病因病机，辨证论治之所本。二者向为医家熟知，毋庸置辩者也，何故而复赘言？盖既往所论，详则详矣，然有引而不发、及而未透者，兹欲明之。仆自业医以来，就所历验，复及旁观，总有疑惑难解处，有执一方而治某病者，常见弋获颇丰，而据辨证而治病，收效未必显著。岂辨病重于辨证？抑有所谓通治之方乎？疑虑之生，乃未晓病因病机之意蕴使然。推究再三，幡然有悟，盖当求之于病机本末，本末既知，则关乎辨病与辨证之疑问可解也。

（一）病机有本末之情

凡病必有病机。病机者，患病之机理，人体气机之异常变化也。无论中医所称之病，或西医所称之病，均可从中分析病机。自古迄今，医家所论病机，实已昭然详备，本文无意蛇足，第欲划分类型耳。病有千百，病机万端，类目虽多，却可以矩则概之，曰本曰末也。所谓本，“本病病机”也；而其末，“旁从病机”也。

1.本病病机

本病病机，乃疾病本体病机，为本病所特有，贯穿于疾病全程，始终存在。有此病机，则其病成立，无此病机，则不成其病。此病机情势强劲，则病深重，情势减弱，则病缓解。如咳嗽为中医之病，其本病病机当为肺失宣肃；再如腰痛，其本病病机当为肾府气结；另如慢性胃炎，系西医之病，据其临床表现，当以胃气郁滞为本病病机。

2.旁从病机

病机之除去本病者外，有与其病相关，引发本病病机，或为本病病机所引发者，便为“旁从病机”。旁从者，言其旁枝末节。较之本病病机，旁从病机并非本病所特有，亦非疾病过程所必具，乃病机之或见者，可见于疾病之初，可见于之中之末，亦可与本病病机相兼于疾病全程。仍举上例，若咳嗽，其见有风热袭肺，或脾虚失运等，是为旁从病机；若腰痛，其见有湿着肾府，或寒凝肾府，亦即旁从病机；而于慢性胃炎，若见肝气犯胃，或食滞胃脘等，皆属旁从病机。

旁从病机又有始发与转化之别。其发病之初即见者便为“始发病机”，病变过程中才见者便为“转化病机”。前者或为本病之病因，或为诱因；后者则为本病病机以及始发病机所从化、兼化而生出者。

至此，可根据传统医理与古今经验对中西医疾病作两类病机分析。再举咳嗽之例，其病机如附图所示：中间肺失宣肃为本病病机，两侧者为旁从病机。左侧一排属始发病机，分别为风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺、肺气虚滞、脾虚及肺、肝火犯肺等；右侧属转化病机，分别为邪郁化火、滞津化燥、痰火阻肺、停饮生痰、气滞血瘀、伤阴动血等。图中箭头符号表示病机传变方向。其他疾病，亦可仿此分析。

（二）从本末病机辨证

有诸内，必形诸外，况中医病因病机理论，概由审证求因而立。故在内之病机，无不具外察之证者。然则疾病内在之本末病机，必有外在证候与之相应。

1.辨病之本证与众从证

证候之应于本病病机者，为本病之证，简称“本证”；其应于旁从病机者，为旁从之证，简称“从证”。从证又复两分，其应于始发病机者，为始发之证，简称“始证”；其应于转化病机者，为转化之证，简称“变证”。因证候向以病机为名表述之，故于疾病之本证、从证，其具体证候之名，仍以相应病机之名为名。上例咳嗽病之本证，即为肺失宣肃；其从证之始证，则为风寒袭肺、风热犯肺等；其从证之变证，则为邪郁化火、滞津化燥等。须加注意者，因本病病机贯穿于疾病始终，必然存在，故其所对应之本证，亦随之见于疾病全程，是以本证又可视为“当然证”。而旁从病机所对应之从证，并非必见于疾病全程，亦非数证同时见之，是以始证与变证，又可视为“或然证”。

2.辨病之有无间甚繁简

从病机本末类分疾病证候，究竟何益于辨识病证？盖可因以判别疾病之有无、间甚、繁简也。其一为辨病有无。或问：中医之病，多取症状为名，有是症，便有是病，何须以有无辨之？曰：不然。夫成证之症，方可谓病；症未成证，唯症而已，未允为病。辨识之法，分作四步：先定主诉症状，即在病人症状表现内选定某者为主诉症状；次联病名，即以主诉症状联系相应病名；次辨本证，即辨识所联病名之病其本证是否成立；之后判断其病有无，若本证成立，则知有其病，否则便无其病。

对待西医之病，亦当辨其有无。先宜行西法诊断，若断为某病时，再辨其病之本证。若本证成立，则判为某病之病显而证显者；若未见本证，则判为某病之病显而证隐者。若西法尚难诊断为某病，却可辨为某病之本证成立者，则当判属某病之证显而病隐者。勿论证显而病隐，抑病显而证隐，均可作某病本证论治，所谓发于机先，治未病耶。

至于辨识证候之成立与否，可依证候情势轻重分级而定。笔者曾依据证势强弱或证情指数大小，将证候分为潜证、准证、显证、重证，前二者为亚临床证候，后二者为临床证候。若辨为显证、重证，则证候成立；若辨为潜证、准证，则证候暂难成立。特殊情况下，见准证即可视为本证成立，此时亦作患有其病论。

其次为辨病间甚。病有间甚，言病之情势轻重也；甚者病重而急，间者病轻而缓。辨识之法，概由本末病机所系本证、从证而定，以本证证情为主，参以从证。若本证为重证，则病甚，否则为间；倘本证非重，而为显证，且从证亦为显证，则病属较甚；另有本证为显证，而从证却见重证，固属病之甚者，然非本病之甚，当属他病，或为由本病引发者，或为旧病复发者。例如已经辨为咳嗽病，当以本证即肺失宣肃辨其间甚。若咳重或频急，气逆痰多胸闷，便属咳嗽病甚者；若虽见咳嗽，却已不急不频，胸次已舒，有痰无多，则为间者。若见肺失宣肃与邪郁化火两证均为显证，则可认为较甚者。设有咳嗽经久，兼见气滞血瘀较重，胸闷而痛，唇黯紫而舌瘀斑，则已发为胸痹，其病反甚于咳嗽矣。

再次为辨病繁简。病有繁简，言病繁杂与否也。繁者病多歧曲，简者病纯而直。亦可从本末病机辨别之。凡病见有本证而外，其始证已消除，且变证又未出现者，谓之病简；反之，本证以外，始证仍在，而变证已见者，谓之病繁。此论专指本病而言，倘兼有他病，则当再由他病之本证与从证判别之，以示他病繁简之情。仍以咳嗽为例，若肺失宣肃而外，并无他证，便属咳嗽病简易者；若见始发之风寒表邪未去，又兼见化燥、痰火、伤阴、动血等变证，则属咳嗽病繁杂者。若咳嗽而并见喘证，以肺失肃降为主，尚兼有肾不纳气、肾虚水泛、气滞寒凝等证，则可认作咳嗽之病简，而喘证之病繁者。

3.辨证候之结构与类型

上述所言之主证、从证，均为理论分析之单元证（由单一病机所现之证），并非实际临床见证。后者可以为一个单元证，更多者乃多个单元证组合而成。任何疾病，其临床见证无非本病病机与旁从病机之外在表征，体现为本证与不同从证之组合状态。换言之，任何疾病之任何临床见证，概由本证与从证证组两部分构成，所谓从证证组，即始证与变证之不同组合形式。

由此推知，不同疾病之间，其临床见证之证候差别，取决于疾病之本证；而同一疾病，其不同临床见证之间之证候差别，取决于疾病之从证。故某疾病之临床见证种类数等于该病从证组之组数。例如，若某病有3种旁从病机，即可能共有8种证候。依此计算，当某病有4种、5种旁从病机时，可能分别有16种、32种证候。所以有如此之多，乃将旁从病机所有不同组合均视为可能之故。其实，旁从病机之组合，有合理与不合理之分，若能去除其中不合理者，则实际临床见证屈指可数。

4.常见证候之经验判断

既然理论证所含证候较多，其中唯有旁从病机之合理组合所见之证，方为实际临床见证，本处特称之为“实现证”。至于如何选定实现证，当求之医家临床经验。任何疾病之实现证皆由医家临床经验而得。单一医家经验有限，尚难认识某病之全部实现证，必汇集古今众多医家诊治该病之经验，方能得到正确认识。

由是而知，从经验辨证可以推知某病之本证及其常见从证。其法：先将每一常见经验证分析为由多个单元证构成之组合证，比较多个常见经验证，则其共有之单元证便为本证，而除去本证之后所余部分，便为含有不同单元证组合之从证组，由此可辨识从证。唯如是，则某病之常见证，与夫所隐含之本证、始证、变证，并相维系之本末病机，俱能得以揭示或验证。

如上可知，病机之有本末，而证候遂有本从，于是诊病由之而辨有无、分间甚、别繁简，识证以之而定结构、计类型、验奇恒，于是治疗因之而订定治法模式、谋划不同治策，便有治本治末、治本为主、唯本是治、舍本治末等施治方案。病机本末之关乎辨证论治者如此。惟其病有本证，故辨病无非辨证，所云辨病宜重于辨证者，实则辨本证重于辨从证耳。而所虑屈辨证于辨病之下者，其疑可释之矣！然本末病机及夫本证从证之情，固非易知者也。此等功夫，不在临阵铸兵，而在素间磨炼，历年积淀。医者亟须注重自身经验总结，然不可自我封闭，务必效法古贤，旁及众家，方可系统认识病证本从，俾辨证论治臻于完善。