第2节　肾小球疾病临床及病理分类

肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同的主要累及双肾肾小球的一组疾病。肾小球疾病按病因可分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病。原发性肾小球疾病常病因不明；继发性肾小球疾病系指全身性疾病造成的肾小球损害，如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、感染、药物、肿瘤等病因引起；遗传性肾小球疾病由体内一些遗传变异基因引起。其中原发性肾小球疾病仍是危害我国人群健康的最主要肾脏疾病。

一、肾小球疾病临床分类

肾小球疾病依据临床特点分为5类：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④无症状性血尿和/或蛋白尿；⑤肾病综合征。我国以肾病综合征和慢性肾小球肾炎为最常见。

（一）急性肾小球肾炎

急性起病，几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿、高血压和水肿。病情重者，可表现为少尿、甚至急性肾功能不全。发病前多有前驱感染，常见于咽部或皮肤感染，咽部感染的潜伏期一般7～21天，皮肤感染的潜伏期比咽部感染稍长。常发生于细菌、病毒、寄生虫感染之后，其中链球菌感染最常见。多数患者可出现一过性补体C3降低，一般在8周内恢复正常。肾脏病理为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎；免疫荧光：以IgG和补体C3为主的免疫复合物沿毛细血管和系膜区沉积；电镜：上皮下驼峰样电子致密物沉积。

（二）急进性肾小球肾炎

起病急、快速进展、预后差。多数患者有前驱感染，上呼吸道感染常见。几乎所有患者都有镜下血尿，蛋白尿少量至中等量，也可大量蛋白尿，轻度水肿，血压正常或轻中度升高。在血尿、蛋白尿、水肿和高血压的基础上，短时间内出现少尿、无尿、肾功能急速恶化，如不积极治疗，常会进展至肾衰竭，如果早期诊断和及时治疗，可显著改善预后。

肾脏病理以新月体形成为特点，又称新月体性肾炎。根据免疫病理和血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的结果可分为5型：Ⅰ型：抗肾小球基底膜（GBM）型；Ⅰ型患者如同时合并咯血、咳嗽等肺出血表现，临床上称为肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）。肾脏病理为新月体性肾炎。免疫荧光：IgG和/或C3在GBM上呈弥漫性细线状沉积；Ⅱ型：免疫复合物型；Ⅲ型：寡免疫复合物型；Ⅳ型：ANCA阳性的抗肾小球基底膜（GBM）型；Ⅴ型：ANCA阴性的寡免疫复合物型。

（三）慢性肾小球肾炎

病程长、缓慢进展，以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为临床表现。随着病情进展，肾功能逐渐恶化，最终可进展至慢性肾衰竭。由多种病理类型组成，常见的有IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、硬化性肾小球肾炎等。我国以IgA肾病为最常见。

（四）无症状性血尿和/或蛋白尿

起病隐匿，血尿和/或轻中度蛋白尿，不伴水肿、高血压和肾功能损害。肾脏病理类型多样，我国以IgA肾病多见。

（五）肾病综合征

以大量蛋白尿（24h尿蛋白>3.5g）、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床特征。原发性肾病综合征有多种病理类型，主要有肾小球微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎。继发性肾病综合征常见于糖尿病肾病、肾淀粉样变性等。

二、肾小球疾病的病理分类

自从20世纪50年代初第一例经皮肾穿刺活检问世以来，肾活检病理诊断已成为各种原发和继发性肾小球疾病、代谢性疾病、先天性疾病、肾小管-间质疾病和某些血管性疾病等诊断和鉴别诊断的重要手段。肾活检不仅有助于对肾脏疾病早期的临床表现及实验室检查特点的了解，而且还能指导治疗，更重要的是通过重复肾活检，可以监测治疗效果，进一步确立、调整治疗方案。此外，通过一系列重复肾活检，对许多肾脏疾病的自然病程也有新的认识。尤其是近年来，由于分子病理学技术逐渐渗透并应用于肾活检病理学领域，为探索肾脏疾病的病因、发病机制提供了新的信息，为治疗提出了可靠的依据。

真正完美的肾活检病理诊断的分类应具备3个条件：①便于临床应用，能够指导治疗和提示预后；②对同一标本诊断的重复性好；③基于发病机制。到目前为止尚无一种既能反映病因、发病机制，又能体现组织形态学改变特点，起到指导临床治疗的集病因-发病机制-临床综合征-病理特点为一体的、令人满意的肾脏疾病分类法。目前，国际上普遍采用的分类方法仍是WHO 1982年制订1995年修订的肾小球疾病的病理分类法，现作以下介绍。

（一）WHO修订的肾小球疾病病理分类（1995年）

1.原发性肾小球疾病（肾小球肾炎及其相关的状况）

（1）肾小球轻微病变（glomerular minor lesion）

（2）局灶/节段性肾小球病变（focal segmental glomerular change）［其他肾小球轻微病变（other glomerular minor lesion），包括局灶性肾炎（focal nephritis）］

（3）弥漫性肾小球肾炎：①膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）［膜性肾病（membranous nephropathy）］。②增生性肾小球肾炎（proliferative glomerulonephritis）：a.系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）；b.毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）；c.系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）［膜增生性肾小球肾炎Ⅰ及Ⅲ型（membranoproliferative glomerulonephritis typeⅠand Ⅲ）］；d.新月体性（毛细血管外）（crescentic glomerulonephritis）和坏死性肾小球肾炎（necrotizing glomerulonephritis）。③硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）。

（4）未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis）

2.系统性疾病所致的肾小球肾炎

（1）狼疮性肾炎（lupus nephritis）

（2）IgA肾病（IgA nephropathy）［Berger病（Berger′s disease）］

（3）过敏性紫癜性肾炎（nephritis of Henöch-Schonlein purpura，nephritis of anaphylactoid purpura）

（4）抗肾小球基底膜肾炎（anti-GBM nephritis）和Goodpasture综合征（Goodpasture syndrome）

（5）全身感染相关的肾小球病变：①脓毒症（sepsis）；②感染性心内膜炎（Infective endocarditis）；③分流性肾炎（shunt nephritis）；④梅毒（syphilis）；⑤人类免疫缺陷综合征（acquired Immune deficiency syndrome）；⑥乙型和丙型肝炎病毒感染（HBV and HCV infection）；⑦衣原体感染（chlamydial Infection）；⑧立克次体感染（rickettsiosis Infection）。

（6）寄生虫相关的肾脏病变：①疟疾；②血吸虫病；③黑热病；④丝虫病；⑤旋毛虫病；⑥类圆线虫病；⑦后睾吸虫病。

3.血管病变相关的肾小球病变

（1）系统性血管炎（systemic vasculitis）

（2）血栓性微血管病（thrombotic microangiopathies）［溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura）］

（3）肾小球血栓病（血管内凝血）（glomerular thrombosis，intravenous coagulation）

（4）良性肾硬化（benign nephrosclerosis）

（5）恶性肾硬化（malignant nephrosclerosis）

（6）硬皮病（scleroderma）［系统性硬化（systemic sclerosis）］

4.代谢疾病所致的肾小球病变

（1）糖尿病肾病（diabetic nephropathy）

（2）致密物沉积病（dense deposit disease）

（3）淀粉样变性病（amyloidosis）

（4）单克隆免疫球蛋白沉积病（monoclonal immunoglobulin deposition disease）

（5）纤维丝样肾小球肾炎（fibrillary glomerulonephritis）

（6）触须样免疫性肾小球病（免疫管状肾小球病）（immunotactoid glomerulopathy）

（7）瓦氏巨球蛋白血症（Waldenstrom′s macroglobulinemia）

（8）冷球蛋白血症（cryoglobulinemia）

（9）肝病性肾病（nephropathy of liver disease）

（10）镰状细胞病性肾病（nephropathy of sickle cell disease）

（11）先天性发绀型心脏病及肺动脉高压症所致肾病（nephropathy of cyanotic congenital heart disease and in pulmonary hypertension）

（12）肥胖相关肾病（obesity-related glomerulonephropathy）

（13）Alagille综合征（Alagille syndrome）：先天性肝内胆管发育不良症或动脉-肝脏发育不良综合征（arteriohepatic dysplasia syndrome）

5.遗传性肾病

（1）Alport综合征（Alport syndrome）

（2）薄基底膜综合征（thin basement membrane syndrome）［良性反复发作性血尿（benign recurrent hematuria）］

（3）甲-髌综合征（nail-patella syndrome）

（4）先天性肾病综合征（芬兰型）（congenital nephrotic syndrome，French type）

（5）婴儿型肾病综合征（infantile nephrotic syndrome）［弥漫性系膜硬化（diffuse mesangial sclerosis）］和Drash综合征（Drash syndrome）

（6）Fabry病（Fabry disease）及其他脂类沉积症（other lipoidosis）

6.其他原因的肾小球疾病

（1）妊娠中毒性肾病（先兆子痫性肾病）（nephropathy of toxemia of pregnancy，pre-eclamptic nephropathy）

（2）放射性肾病（radiation nephropathy）

7.终末期肾

8.移植后肾小球病变

目前使用的分类方法还存在一些缺陷，例如，仍使用“系膜增生性肾小球肾炎”这一诊断名称。事实上肾小球系膜增生只是一种病变，全身各系统疾病包括一过性的症状如发热、感染，甚至中毒等，这些原因不同的疾病或症状都可引起肾小球系膜反应性改变。因此，不论临床疾病背景如何，就将肾小球“系膜增生性病变”诊断为“肾小球系膜增生性肾炎”可能令临床医师满足于此诊断，而掩盖了引起肾小球系膜病变的真正原因与疾病的真实情况，使治疗缺乏针对性。再者WHO的分类法并未包括新近发现的一些肾脏疾病如脂蛋白肾病等，也未涉及肾小管-间质性疾病。因此，日常实践中我们应以WHO分类为基础，结合最新进展加以分类。

（二）肾脏病理报告模式

针对肾脏病的病因及病理改变错综复杂，多种多样，目前病理报告的格式也不尽相同，不利患者的诊治及随访，也限制了当今关于大数据的收集、整理和共享。2015提出了基于病因学和发病机制的“梅奥诊所/肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断和报告的共识”（表7-2-1）。然而，此病理分类仅限于增生性肾小球肾炎，不包括肾小球疾病的其他类型如膜性肾病、足细胞病及先天和遗传性肾病等疾病，也未涵盖血栓性微血管病、肾小管间质性疾病甚至肾移植等的病理诊断及分类；其优点是按增生性肾脏疾病可能的致病类型，即使暂时诊断不清，也有利于临床治疗。

此外，对于报告格式也提出了要求，肾活检病理报告包含以下几方面内容：标本类型、诊断（包括主要诊断和次要诊断）、评论、临床资料、大体描述、光镜描述、免疫荧光描述、电镜描述及其他特殊检查结果（表7-2-2）。

针对当今肾活检病理诊断的特点是复杂病例多、可以多种疾病同时存在，因此，梅奥诊所/肾脏病理学会制定的报告格式有一定价值（表7-2-3）。但是，对出报告的病理医师来说要求更高，不仅要将组织学改变、免疫病理检查结果和超微结构观察结合分析，同时要有一定的临床知识，更重要的是能否完成评论和叙述。因此，临床-病理讨论会可以弥补此不足，使肾活检病理诊断真正为临床服务。

总之，完整的肾脏疾病的诊断应该包括以下几个层面：①临床症候群：如肾病综合征、肾炎综合征、急进性肾炎综合征等；②功能特点：如急性肾衰竭；慢性肾衰竭等；③组织学诊断：诸如新月体性肾炎、膜性病变等；④发病机制及病理生理学基础；⑤病因学诊断。因此，病理医师应真实反映肾活检组织学特点，并结合免疫荧光检查和电镜观察结果，给临床提供大量信息，使临床医师能结合临床特点及肾活检资料综合分析。尤其在诊断不明确时，切不可简单下某某肾炎这一诊断，应以某某病变作为小结，并提出自己的看法和建议，给临床医师留下一个继续探索病因的空间。

（孙　林　苏　震　陈惠萍）