第十四节 职业性尘肺病典型案例
一、案例一
（一）案例基本情况
2002年来自贵州省某乡的许氏两兄弟应聘到福建省某石英厂从事石英矿石粉碎工作。该石英厂规模较小，采用作坊式生产，在没有配备任何通风除尘措施和设备的情况下，采用干式作业粉碎石英矿石，导致工作厂区长时间布满石英灰尘，厂房顶堆积厚厚的石英灰尘，无人及时清理。工厂用于防尘的是最普通的单层纱布口罩，难以阻挡粉尘进入作业工人口鼻。许氏兄弟等作业工人每天工作12h，工厂未给工人进行健康体检。2006年许氏兄弟出现了咳嗽、胸闷、乏力、呼吸困难的症状，经当地医院检查，确诊其所患疾病为矽肺。
（二）案例分析
上述案例中许氏兄弟工作的石英厂是粉尘危害严重的企业，在石英矿石的粉碎、筛分、输送及储存过程中均会产生浓度较高的石英尘，特别是粉碎工艺，石英尘的主要成分是游离二氧化硅，长期吸入会导致矽肺。该企业没有采取通风除尘措施，工人采用的是干式作业，佩戴的是最普通的单层纱布口罩，工人长期接触矽尘，最后导致了矽肺。
（三）三级预防策略
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
1.一级预防策略
作为职业病危害严重的企业，用人单位应该按照国家法律法规设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员；建立健全职业卫生管理制度和操作规程，并按管理规定严格落实；用人单位主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重的工作岗位的劳动者应接受职业卫生培训。而本案例中企业作为职业病防治的主体，主体责任意识淡化，没有按照相关法律法规预防、控制职业病危害。导致企业在生产工艺革新、个体防护措施、职业卫生管理和职业健康检查等技术和管理方面的空白。
石英砂（粉）厂防尘技术规程中要求，在生产条件允许的情况下，应尽可能用湿法生产工艺，产生粉尘的作业区宜采用地面洒水措施，在破碎、筛分、输送等过程中宜采用喷雾降尘。所有用于破碎、粉碎、轮碾等作业的设备均应根据进料及排料方式设置密闭或半密闭罩；根据产尘点情况分别采取局部密闭罩、整体密闭罩或密闭室等不同密闭方式，不允许敞开式生产。同时设计合理的排风量，保证密闭罩内形成负压，并宜采用袋式除尘设备进行净化。而本案例中企业采用的是干式作业，加之没有任何通风除尘措施和设备，导致工作场所的粉尘浓度很高。案例中的许氏兄弟没有个人防护意识，企业不能给作业工人提供有效的防护口罩，这些也是导致作业工人罹患矽肺的重要原因。石英砂（粉）厂防尘技术规程中要求，凡从事粉尘作业的作业人员应具有正确使用个人防护用品的能力，上岗时应穿戴好个人防护用品。个人防护用品应按要求进行维护、保养，按规定定期更换。严禁在粉尘作业区饮食、休息。粉尘作业区应设立具有空气净化增压功能的工作室和休息室。企业应设置更衣室、更衣箱、职工浴室，便于接尘工人更换劳动防护用品和下班后淋浴。存在粉尘危害的作业岗位应在显著位置设置“注意防尘”警告标识和“戴防尘口罩”指令标识和说明等问题。
2.二级预防策略
用人单位应定期对车间粉尘浓度进行检测，确保作业环境的粉尘浓度不超过职业接触限值的要求，同时该企业使用的是石英粉尘，应该对其中游离二氧化硅的含量和浓度进行检测，并定期组织员工开展岗中职业健康体检，本案例中的企业没有定期对车间粉尘浓度进行检测，也没有对员工进行定期的职业健康检查。
3.三级预防策略
确诊为矽肺的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，建立良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和呼吸系统感染，预防并发症的发生。
二、案例二
（一）案例基本情况
1993年，来自重庆某县的罗某及其兄弟四人到某珠宝厂打工。珠宝加工一般要经过切粒、定型、冲坯、打磨、抛光、打孔、过蜡、穿珠等多道工序，其中第一道工序切粒过程中产生的粉尘污染最为严重，罗氏四兄弟都在切粒车间工作过，每到下班他们的头上、身上落满粉尘，有红有绿，有黄有白，当天切割什么颜色的石头他们的身上就会落满什么颜色的粉尘。罗某的四弟，每班工作时间最长，接触粉尘的机会最多，也是最早出现咳嗽、胸闷、多痰、乏力等症状的；随后，罗某的大哥也出现了咳嗽、胸闷、多痰、乏力的症状。2003年1月，此珠宝厂抽取包括罗某在内的11人进行职业健康体检，经复查后确诊为矽肺。
（二）案例分析
上述案例中珠宝加工行业存在着严重的粉尘危害，在切粒、定型、冲坯、打磨、抛光、打孔、过蜡、穿珠等工序中，切粒或称切割以及打磨工序粉尘危害最为严重。该企业没有采取合理的通风除尘措施。在职业健康监护管理方面严重缺失，仅在工人出现症状后抽取部分人员进行职业健康检查。最终导致工人尘肺病的发生。
（三）三级预防策略
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
1.一级预防策略
珠宝加工过程应采取粉尘综合控制措施。首先，珠宝加工作业场所应综合考虑粉尘发生源的位置，合理布置工艺设备，生产过程应采用湿式作业方式，产生粉尘的设备宜采取局部密闭措施，室内作业场所应安装通风除尘设施，采用自然通风的作业场所应采取喷雾降尘等综合措施，作业场所应采取二次扬尘控制措施，定时进行地面清扫。切割工艺应选用自动洒水、产尘少的切割设备，并配备具有护尘盖的专用锯台；框架锯机、切机等切割设备应采用吸尘罩，连接吸尘罩的吸风管应置于粉尘散发中心；研磨过程应减少手工操作，并采用水磨工艺替代干磨工艺。研磨宜选用自动研磨设备和连续研磨机械，并配备吸尘罩装置；抛光过程宜采用半密闭作业方式，并采取防护措施。同时应加强接触粉尘岗位的作业人员个体防护措施，佩戴防尘口罩，并按《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T 18664）要求进行维护、保养、更换。存在粉尘危害的作业岗位应在显著位置设置“注意防尘”警告标识和“戴防尘口罩”指令标识和说明等问题。本案例中企业防尘除尘措施不到位，导致工人身上“落满粉尘”。
2.二级预防策略
用人单位应定期对车间粉尘浓度进行检测，确保作业环境的粉尘浓度不超过职业接触限值的要求，同时该企业应该对其中游离二氧化硅的含量和浓度进行检测，并定期组织员工开展岗中职业健康体检。粉尘作业的职业健康检查周期要求：生产性粉尘作业分级Ⅰ级，2年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，1年1次；胸部X线表现有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度到达1级，每年检查1次，连续观察5年，若5年内不能确诊为矽肺患者，按不同生产性粉尘作业分级的要求执行。本案例中的企业没有定期对车间粉尘浓度进行检测，也没有对员工进行定期的职业健康检查，仅是员工出现症状后才抽取部分人员进行职业健康检查。
3.三级预防策略
确诊为矽肺的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，建立良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和呼吸系统感染，预防并发症的发生。
三、案例三
（一）案例基本情况
某金矿1987年建成，每年产黄金100多千克，是某县的支柱企业。金矿有十几个采矿坑道，矿上把这些坑道长年对外承包，由包工头组织民工开采矿石。每个坑道大约有20多个民工昼夜轮流干活。金矿的包工头为了降低采矿成本，长期以来一直不买压水机，而是采用打干眼的方法采矿，使矿洞里的粉尘浓度非常大，一两米远的地方都看不到人，100W的灯泡都看不清。在该金矿打工的农民工在这种工作环境中长期工作，多数都患有矽肺。
（二）案例分析
上述案例中的企业作为职业病防治的主体，主体责任意识淡化，没有按照相关法律法规预防、控制职业病危害。企业在生产过程中没有采取合理有效的防尘除尘措施，导致矿洞内粉尘浓度非常大。同时没有对工作场所定期开展粉尘浓度检测，没有对农民工进行定期职业健康检查，甚至必要的康复治疗。导致农民工患上矽肺，甚至因此病死亡。
（三）三级预防策略
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
1.一级预防策略
作为职业病危害严重的企业，用人单位应该按照国家法律法规设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员；建立健全职业卫生管理制度和操作规程，并按管理规定严格落实；用人单位主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重的工作岗位的劳动者应接受职业卫生培训。根据矿山作业的相关规定，应优先采用湿式凿岩作业，采用干式凿岩作业时必须使用带有专用捕尘装置的钻孔设备，除尘设备必须与主体设备同时运行、同时检修、同时维护，保证除尘率、设备完好率和同步运转率。爆破作业时，为抑制爆破粉尘产出，可同时加入一定比例的润湿剂，增加润湿能力。机械采掘工作面必须采取喷淋抑尘措施。铲装前石料应预先采取洒水或喷淋措施。而本案例中企业没有按照相关规定作业，使矿洞里的粉尘浓度非常大，对工人的危害较大。另外，应加强接触粉尘岗位的作业人员个体防护措施，佩戴防尘口罩，并按《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T 18664）要求进行维护、保养、更换。
2.二级预防策略
用人单位应定期对工作场所粉尘浓度进行检测，确保作业环境的粉尘浓度不超过职业接触限值，并定期组织员工开展职业健康体检。本案例中的企业没有定期对车间粉尘浓度进行检测，也没有对员工进行定期的职业健康检查。
3.三级预防策略
确诊为矽肺的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，建立良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和呼吸系统感染，预防并发症的发生。本案例中甚至出现青壮年就因此病而死亡。
四、案例四
（一）案例基本情况
王某，是安徽省皖北某矿区的矿工，他在矿上的工作是打炮眼，塞进雷管，点着炸药，只听“轰”的一声，地动山摇，四周全是灰，2m以内的灯都看不见。而他们工作时，几乎没有什么防尘措施，仅有的是一人一个口罩。每次打完炮眼，身上全是粉尘。2004年，王某感到自己的身体大不如前，稍微干点重活，就像扛了千斤重担一样沉重，气到一半就喘不动了，并且不时咳嗽。开始他以为是支气管炎，可无论打针、吃药，怎么也治不好。两年以后，他被确诊煤工尘肺。
（二）案例分析
上述案例中煤矿开采工作存在严重的粉尘危害，特别是爆破作业，会产生浓度较高的煤尘或煤矽尘，是职业病危害防治的关键控制点，企业在生产过程中没有采用有效的防尘措施。同时没有对作业环境进行定期的粉尘监测，没有对工人进行定期职业健康检查。最终导致工人患有煤工尘肺。
（三）三级预防策略
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
1.一级预防策略
2015年国家安全监督管理总局颁布实施的《煤矿作业场所职业病危害防治规定》明确要求煤矿企业在煤矿开采过程中应采取的防护措施。首先，煤矿企业必须建立防尘洒水系统，防尘管路应铺设到可能产生粉尘和沉积粉尘的地点，管道规格和水质应满足降尘需要。炮采工作面应采取湿式作业，使用水炮泥；爆破前、后应冲洗煤壁，爆破时应采用高压喷雾或压气喷雾降尘，出煤时应当洒水降尘。而本案例中采用的是干式作业，加之没有任何通风除尘措施和设备，导致工作场所的粉尘浓度很高。个人防护用品是保护煤矿工人健康的最后一道防线，企业应依据《个体防护装备选用规范》（GB/T 11651）和《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T 18664）的要求，为作业人员配备合格的个体劳动防护用品，并指导其正确佩戴以保证防护效果。
2.二级预防策略
该工人会接触到煤尘和煤矽尘，用人单位应委托有资质的单位，定期对工作场所煤尘或煤矽尘的浓度进行检测，确保作业环境的粉尘浓度不超过职业接触限值，并定期组织员工开展职业健康体检。检查的内容包括①症状询问：重点询问呼吸系统、心血管系统疾病史、吸烟史及咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、呼吸困难、气短等症状；②体格检查：内科常规检查，重点是呼吸系统、心血管系统；③实验室和其他检查：必检项目是血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）、肺功能。
3.三级预防策略
确诊为煤工尘肺的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，建立良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和呼吸系统感染，预防并发症的发生。
五、案例五
（一）案例基本情况
李某，27岁，四川某县人。2001年9月，他经熟人介绍进入厦门一家加工机械配件的工厂从事金属焊接切割专业，成为一名电焊工，开始电焊工作。李某工作的工厂里通风设备不健全，空气里到处弥散着灰尘，平时工作也不戴耳塞、口罩，只戴手套和防护面具。由于他所在的工厂承接了厦门某大型企业大量的焊接业务，所以每天工作时间很长。2008年11月9日，李某突然感觉胸口好像针扎似的疼，浑身憋闷，呼吸困难。他以为是自己多年前的肺结核复发了，到医院进行检查，医生告知他患有肺结核是不适合做电焊工的，而李某所在的公司在上岗前却没有进行上岗前体检。经过医生进一步诊断确定李某患有电焊工尘肺。
（二）案例分析
上述案例中企业在职工上岗前没有开展岗前职业健康检查，未进行职业禁忌证筛查，导致工人具有职业禁忌证，仍从事相关工作。针对存在电焊烟尘的工作场所，该企业未设置有效的通风设施，未保证作业人员在进行电焊作业时佩戴有效的个人防护用品。同时没有对作业环境进行定期的尘毒监测工作，也没有对工人进行定期职业健康检查。最终导致李某患上电焊工尘肺。
（三）三级预防策略
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
1.一级预防策略
消除电焊烟尘对人体健康的危害，最为有效的防护措施是加强焊接工作场所的通风除尘工作。包括车间整体通风、狭窄工作区间的通风换气和焊接工作岗位通风降尘，使工作场所烟尘浓度达到国家卫生标准以下。同时，做好个体防护及增强自我保护意识及监护措施，作业人员必须使用相应的防护眼镜、面罩、口罩、手套，穿白色防护服、绝缘鞋，不能穿短袖衣或卷起袖子，若在通风条件差的封闭容器内工作，还要佩戴使用有送风性能的防护头盔。而企业未设置有效的通风设施，未保证作业人员在进行电焊作业时佩戴有效的个人防护用品，同时应对电焊作业人员进行必要的职业安全卫生知识教育，提高其自我防范意识，降低职业病发病率。企业应对拟从事接触粉尘危害作业的新录用人员，包括转岗到该种作业岗位的人员应进行上岗前健康检查，主要目的是发现有无职业禁忌证，建立接触职业病危害因素人员的基础健康档案。而本案例中该企业人员所患肺结核是电焊工人从业的职业禁忌证，而其所在企业未安排他进行上岗前职业健康体检，因此未能及时发现他的职业禁忌证。
2.二级预防策略
企业应加强电焊作业场所的尘毒危害的监测工作，定期组织电焊工开展职业健康检查，及时发现和解决问题。
3.三级预防策略
确诊为电焊工尘肺的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，建立良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和呼吸系统感染，预防并发症的发生。
（王 欣 刘春旭 刘蒙蒙）