第三节 耳部疾病的检查
一、外耳检查
通过视诊观察耳廓及外耳道形态及分泌物；通过触诊了解外耳局部压痛、牵拉痛及邻近淋巴结；通过嗅诊了解外耳道及中耳分泌物的特殊气味，如胆脂瘤性中耳乳突炎的分泌物有特殊腐臭味；肿瘤或结核性死骨形成有恶臭等。
二、中耳检查
鼓膜检查需要借助耳镜，观察鼓膜的形态、颜色及是否完整。咽鼓管的检查通常有三种方法：①捏鼻鼓气法；②气球吹张法；③导管吹张法。
还可以通过鼓室声阻抗（tympanometry）进行中耳检查。基本测试项目有鼓膜平面静态声顺值测定、鼓室图、鼓室压力和镫骨肌反射测试。Jerger（1980）将鼓室声导抗图分为A（正常钟型）、B（平缓型，多见于鼓室积液）、C（负压超过-150Pa，多见于咽鼓管功能障碍）三型。在A型鼓室声导抗图中，又根据峰值的大小将A型分为Ad和As两个亚型。As型多见于镫骨固定，Ad型多见于鼓膜愈合性穿孔和听骨链中断。鼓室压力正常为100mmH2O以内。
声反射（acoustic reflex）以声反射阈（能重复引起声反射的最小声音强度）和声反射衰减（多见于蜗后病变）来表示。正常耳的声反射阈值为70～95dBHL。同侧较对侧低2～16dB。
三、内耳的检查
1.听力检查
听力检查方法的选择：
（1）在没有任何仪器条件下可采用语音检查法或耳语检查法。此类方法欠准确，已不常用。
（2）在有简单器具条件下可采用：①（秒）表测记录方法；②音叉检查法，这是鉴别耳聋性质最常用的方法。常用工具为C调倍频成5～8支一组的音叉，其振动频率参见表4-1。将振动的音叉臂放于距受试耳道口约1cm处，听到者为“气导”；置于颅骨上或鼓窦区听到者为“骨导”。
表4-1 音叉及其频率对应关系
（3）纯音测听（pure tone assessment，PTA）：为目前最常用的听力检测方法。常规检测6个频段（0.25kHz、0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz、8kHz）。正常人的听力范围各频段均在 0～25dB之间。依据各频段气导、骨导的听力损失程度及其相互关系，PTA可以区分：①传导性耳聋（conductive hearing loss，CHL）：低频多见；骨导正常或接近正常，气导异常，且骨气道之差 ＞ 10dB。②感音神经性聋（sensorineural hearing loss，SNHL）：高频多见；骨导与气导同步异常（曲线接近或吻合）。③混合性耳聋（mixed hearing loss，MHL）：骨导与气导同时下降，曲线差 ＞ 10dB。WHO-2006听力残疾程度划分标准（0.5～4kHz的平均值）：轻度 ＜ 40dB；中度41～60dB；重度 61～80dB；极重度 ＞ 81dB。中度以上即为残疾（disabling hearing loss）。
PTA反映了从外耳到听觉中枢整个听觉传导通路的情况。纯音测听是主观行为反应，可受到受试者反应动机和反应能力等非听觉性因素的影响，不能评估言语交流能力、不能对感音神经性聋进行定位诊断。
（4）高频测听：高频测听是指采用PTA方法测试8～16kHz频率范围内的听阈过程。高频测听的强制性检测频率为 8kHz、10kHz、12.5kHz、16kHz。
正常人的听觉范围是16～20kHz，低频听力对应于耳蜗顶部、高频听力对应于耳蜗底部。人的常用频段为0.5～2kHz。多数致聋因素（如噪声、药物、老年）先影响耳蜗基底部，因而早期即可出现高频HL。因此，高频测听可用于药物及老年聋的早期诊断及动态监测，还可以提供耳鸣患者早期听力受损的证据。
（5）耳声发射（otoacoustic emissions，OAE）：耳声发射是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。临床常用于成人、儿童及新生儿的听力筛查。OAE取决于耳蜗整体功能完善，受外耳及中耳的影响，无性别差异，有个体差异，有肯定OAE反应者可判为外周听力正常。与听觉诱发电位检查结合可鉴别耳蜗性和蜗后性听觉系统病变。
在听力丧失并不严重的时候，与纯音听阈测定及频段有很好的匹配关系。高频听阈改变与OAE的幅值有高度相关性，OAE高频段（3～6）振幅减低与高频PTA的升高所反映的意义是相同的。一般情况下，PTA大于50dBHL时，OAE消失（蜗后病变除外）。
（6）听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）：主要有耳蜗电图、听性脑干反应和中潜伏期反应。与其他听力学检查结合用于鉴别听力损失性质。①耳蜗电图是指从耳蜗近场记录到的诱发电位，其在内耳产生三种电反应：听神经动作电位（action of acoustic nerve，AP）、耳蜗微音电位（cochler microphone，CM）和总和电位（summating potential，SP），以SP/AP比值表达。正常值为SP不增高，SP/AP比值 ＜ 0.4。②脑干听觉诱发电位或听觉脑干反应（auditory brain stem response，ABR）主要为声刺激后的Ⅰ～Ⅴ波（以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最可靠）。③中潜伏期反应（the middle latency auditory evoked potential，MAEP）为声刺激后的至少5个峰，反映丘脑-皮质听觉通路的诱发电活动。
2.前庭功能检查
前庭功能试验（vestibular function test）是根据前庭系统病变时所产生的一系列症状或以某些方法刺激前庭系统（如旋转试验、冷热试验、甩头试验等）所诱发的眼震、倾倒、眩晕和自主神经系统反应，包括自发体征检查法和诱发体征检查法两类。目前临床上仅能常规检测水平半规管的功能，已有同时检测三个半规管的方法和仪器。
四、听器官的影像学检查
1.颞骨计算机体层成像（computed tomography，CT）
为颞骨病变首选影像学检查方法，常规需横断面与冠状面检查，能很好地显示颞骨与周围的关系，为病变的显示和鉴别诊断提供依据。
2.颞骨磁共振检查（MRI）
可以很好地显示听神经、膜迷路结构及软组织病变，MRI水成像技术可以很好地显示膜迷路的三维构成。