第三节　开通CTO病变的临床意义

经冠状动脉造影检查确诊的冠心病患者中，20%～40%存在CTO病变。但与非闭塞病变相比，CTO的介入治疗成功率低、器械耗费多、医生和患者接受放射量大及再狭窄发生率高，所以以往对是否需要开通CTO存在争论。近年随着新器械和新技术在CTO介入治疗中的应用，CTO开通的成功率明显提高，靶血管再狭窄和再闭塞率显著降低。研究表明，CTO的开通有如下优点：①开通CTO可以改善患者左室收缩功能，改善其体力活动能力，明显提高患者的生活质量；②显著地提高患者10年生存率，改善其长期预后；③可改善患者的心绞痛症状；④改善心肌电活动的稳定性，减少心律失常的发生；⑤当其他血管闭塞时，提供侧支循环以挽救患者生命。

一、开通CTO对患者心功能的影响

对于急性心肌梗死（AMI）相关动脉进行早期再通，能够改善左室射血分数（LVEF），降低左心室容量及减少室壁瘤形成。而开通CTO病变对心功能的影响也已成为关注的问题。研究证明，侧支循环充分建立的完全闭塞病变相当于前向血管存在90%的狭窄，这些侧支循环维持着心肌存活，心肌通常呈冬眠状态，即冬眠心肌，大量冬眠心肌可以引起左心室功能受损。此类患者经药物治疗效果较差，患者在休息或轻微活动中出现症状进行性加重，PCI可以使完全闭塞的冠状动脉再通，使存活心肌的血流灌注恢复，改善心肌细胞的收缩功能。

多个临床研究证实，成功开通CTO后，患者的心功能可得到改善。Danchin对55例连续的左前降支（LAD）或优势右冠状动脉（RCA）CTO患者成功进行了PCI并进行随访，其中38例血管仍然通畅患者的LVEF由（55±14）%增至（62±13）%。Chadid等应用CMR评估43名CTO患者成功血运重建前后的LVEF及室壁运动，发现LVEF及室壁运动均较前改善。Hoebers等的一项纳入上万例CTO成功PCI患者的荟萃分析结果显示，CTO成功PCI后可使LVEF总体提高4.44%。因此，保持已开通的闭塞血管的通畅，可改善左心室整体和局部收缩功能。

目前发表的多数研究均证实，CTO病变成功行PCI治疗后可显著改善左心室泵血功能，但CTO病变种类亦影响着CTO病变行PCI治疗的预后。临床研究表明，在ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，非梗死相关血管的CTO病变与其临床获益相关。Yang等对136例AMI患者的非心肌梗死相关血管的CTO病变行PCI治疗，术后在2年随访中发现CTO成功血运重建是该类患者心源性死亡和主要心血管不良事件（major cardiovascular adverse events，MACE）发生率的独立预测因子，PCI成功者有更好的临床获益。Claessen等对3 277例AMI患者30天病死率及1年内LVEF的变化进行分析，随访过程中发现非梗死相关的CTO病变30天病死率的一个独立预测因子，与1年内LVEF下降密切相关。

另外，不同血管的慢性闭塞病变开通前后的LVEF变化不同，通常认为对于较大的血管，因供应的心肌面积较大，开通后患者的LVEF可提高更多，临床获益更大。Szwoch等对23名CTO患者血运重建前、24小时后及3个月后的LVEF进行统计分析，发现LAD-CTO患者血运重建前LVEF明显低于RCA-CTO患者［（44±11）% vs.（52±4）%，P=0.005）］，而随访时LAD-CTO患者LVEF较RCA-CTO提高更多，研究指出LAD-CTO患者血运重建后的临床获益可能比RCA-CTO患者更大。

二、开通CTO病变对患者预后的影响

研究显示，优化药物治疗（OMT）不能降低由CTO所带来的危险因素，临床上其心血管事件发生率显著高于无CTO患者。单纯球囊扩张并不能使CTO即刻开通患者长期获益，冠状动脉支架的应用才使CTO病变PCI治疗的远期效果达到与非闭塞性病变相似的程度。

PRISONⅡ是第一个比较药物洗脱支架（DES）和金属裸支架（BMS）在CTO病变中长期疗效的前瞻性随机试验研究。该研究入选了200例患者，支架植入后6个月进行冠状动脉造影和临床随访。结果显示，DES组比BMS组显著降低支架内再狭窄发生率（7% vs.36%，P＜0.001）和节段内再狭窄发生率（11% vs.41%，P＜0.000 1），从而减少靶病变重建率（4% vs.19%，P＜0.001）和MACE发生率（4% vs.20%，P＜0.001）。研究显示，在CTO的PCI治疗中，DES可明显降低再狭窄发生率，提高血管的长期通畅率，降低再次血运重建的需要。

近年来，心血管内科临床医师逐渐深入了对CTO病变的探索，关于CTO介入干预与药物治疗能否进一步改善患者预后成为领域热门话题。近期发布的DECISION-CTO研究3年结果显示，OMT作为初始治疗方案，与PCI相比，3年复合终点（全因死亡、心肌梗死、脑卒中或任何再次血运重建）及生活质量评价在两组间相当，提示CTO病变经PCI治疗后，并未得到优于OMT的3年临床事件结果。但是，同期公布的EURO-CTO研究的1年结果显示，与OMT相比，PCI能显著改善患者术后12个月生活质量，且明显改善心绞痛症状。

PCI和OMT这两种CTO治疗的策略孰优孰劣尚不明确，需要更大样本、多中心、随机对照、更长期的新一代支架的研究来证实。DECISION-CTO研究主要应用的是第一代支架，而且未对患者的左心功能进行评估，而EURO-CTO研究在应用了新支架的同时进行了左心功能的评估，且该指标为主要终点，在此方面，EURO-CTO研究更能全面反映CTO患者介入治疗后的生活质量。目前CTO治疗研究的主要难点在于入选艰难、周期长，且易受技术水平、介入材料更新、腔内影像技术发展等多种因素影响，希望在不远的将来，可以积累更丰富的CTO介入循证医学证据用以指导CTO的治疗。

（韩雅玲　王斌）

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