第二节　CTO介入治疗策略概述

为每个CTO病变选择最佳的治疗策略是存在争议的，许多术者有很强的个人偏好，然而每个人都知道仔细研究病变和应用交叉策略来处理目标病变的重要性。所有的交叉策略都有优势和劣势，灵活性是成功的关键，如果最初选择的策略没有获得重大进展，就要迅速改变策略。

杂交策略目的是在介入医生中达成共识，优化CTO技术选择及转换流程，以最大限度地提高成功率，减少手术时间、对比剂及射线用量，提高CTO-PCI的效率，在该综合治疗策略的操作流程中，如果首选的手术策略不成功，建议及早转入可行的下一种手术策略。成功应用杂交策略需要熟练掌握各种正向、逆向技术，这个系统性方法使CTO-PCI成功率提升至90%左右。欧洲CTO俱乐部也在杂交策略的基础上发布了慢性完全闭塞开通的共识文件（图2-2-1）。

然而不论采用何种技术，CTO病变行PCI治疗时导丝进入内膜下形成夹层血肿是难以避免的，导丝进入内膜下后如何重回血管真腔成为CTO-PCI的技术难点。下面简单介绍正向和逆向内膜下重回真腔技术。

一、正向内膜下重回真腔技术

正向内膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技术是为了开通CTO造成局限的内膜下假腔，从血管内膜下穿过闭塞病变，随后使用导丝或专用系统——CrossBoss导管、Stingray球囊和导丝系统，实现再次进入远段的血管真腔的技术。ADR技术首次由Colombo等报道，使用Knuckle导丝技术进入内膜下，推进Knuckle导丝至远端，直至自动进入远端真腔。ADR技术出现了很多改进，衍生出了很多相关技术，比如STAR、造影指引的STAR及LAST技术。但是早期的ADR技术，包括STAR和造影指引下的STAR技术都会造成广泛的夹层和内膜下血肿，无论近期还是远期的预后都不理想。通过IVUS评估操作对内膜下造成的急性损伤和并发症发现，STAR技术主要用于复杂CTO病变［J-CTO评分为（2.5±1.1）分］，相对于AWE技术有明显更高的夹层发生率。除此之外，STAR技术有更高的院内全因死亡、围手术期心肌梗死以及由围手术期心肌梗死导致的靶血管再次血运重建率。另外，STAR技术会导致更多的血管穿孔、血管损伤以及边支的丢失。

ADR技术的两大成功条件是假腔血肿较小、远端血管段健康，因为一旦产生较大血肿后，通常会带来两种后果：一种是Stingray球囊不能紧贴内膜下，导致不易进行后续导丝操作；另一种是血肿压迫远端真腔，真腔变细，显影欠佳，这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会。因此，严格控制血肿发生、发展是ADR技术的关键，这也是当代ADR技术的精髓所在，可有效地限制夹层和假腔血肿大小，故更受欢迎，其主要涉及CrossBoss导管、Stingray球囊和导丝系统以及LAST技术。

二、逆向内膜下重回真腔技术

闭塞段较长或者存在扭曲成角、钙化，逆向导丝经过反复尝试仍然很难走行于真腔内，因此会有一段走行于内膜下最终再回到近端血管真腔，或先通过正向器械有意创造一个较大的内膜下腔隙，让逆向导丝经过这一腔隙回到近端的血管真腔，这就是逆向内膜下重回真腔（retrograde dissection reentry，RDR）技术。临床实践中常用的RDR技术大致有：球囊辅助的RDR、Knuckle导丝辅助的RDR、导管辅助的RDR及IVUS辅助的RDR等。

目前临床中最常用到的是球囊辅助的RDR，即反向CART技术。日本医师首先发明了控制性正向-逆向内膜下寻径技术，即CART技术。当正向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时，操作逆向导丝尽可能进入CTO病变中，再通过逆向导丝送入一小球囊在内膜下扩张，制造腔隙，调整正向导丝进入血管真腔。由于侧支血管偏小，推送球囊导管时易出现血管损伤，故限制此技术的应用，现已很少使用。目前多采用反向CART技术，该技术与CART技术相似，区别在于球囊通过正向导丝扩张制造正向夹层，将逆向导丝送至近端真腔，由于正向可以通过较大的球囊制造较大的腔隙，从而增加逆向导丝进入近端真腔的机会。

与经典反向CART技术相比，当代反向CART技术操作方式是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后，为了避免较大逆向夹层或血肿的形成，术者应尽可能在正向准备完成之前不去尝试逆向导引钢丝通过技术。正向准备完成后，正向送入球囊导管，充盈正向球囊，然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝，多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后，负压抽吸球囊的同时操控逆向导引钢丝，该导引钢丝常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔，如果仍无法通过闭塞病变，可以重复上述操作步骤。经典逆向CART技术常应用在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后，而当代逆向CART技术则在正向准备完成后直接进行。之所以及早应用当代逆向CART技术，就是为了避免逆向较大夹层和/或血肿形成，尽可能使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近，提高手术成功率和效率，减少并发症发生率，这是当代逆向CART技术的精髓。与经典逆向CART技术相比，当代反向CART技术所需球囊直径常较小，一般在2.0mm左右。

Knuckle导丝辅助的RDR是指正向导丝（建议首选Fielder XT系列、Pilot系列导丝）进入内膜下，头端弯曲后顺势前推制造一定的内膜下腔隙，保留Knuckle导丝作为标志，操作逆向导丝通过正向创造的内膜下腔隙，沿真腔—内膜下—真腔的通道进入闭塞段近端血管真腔。导管辅助的RDR最常用的是利用Guidezilla导管建立正向从闭塞段近端真腔至闭塞段内膜下的腔道，Guidezilla对内膜下区域会起到一个支撑的作用，即便在正向球囊负压情况下也可保证内膜下区域有足够的空间，利于逆向导丝进入，闭塞段近端存在严重狭窄或扭曲的情况下特别适合使用这种方法。微导管辅助的RDR常应用在ADR失败后，但由于微导管内腔较小，逆向导丝不易进入，此种操作方法难度较大，成功率较低。

欧洲CTO俱乐部报道，逆向开通CTO病变的成功率超过70%，且呈现出逐年递增的趋势。手术并发症总发生率为6.8%，住院期间的心源性死亡、脑卒中和再次血运重建的总发生率仅为0.8%，平均随访24.7个月后全因死亡率为3.9%，其中心源性死亡率为1.9%，心源性死亡、脑卒中和再次血运重建总发生率为13.6%。Karmpaliotis等的研究纳入2012—2015年就诊于美国11个心脏中心的1 301例CTO患者，其中539例采取逆向策略。相比正向策略，逆向策略的患者病变更严重，采取逆向策略的CTO病变J-CTO评分为（3.1±1.0）分，而采取正向策略的CTO病变J-CTO评分为（2.1±1.2）分，逆向策略的手术成功率明显更低，且术中并发症和院内MACE发生率明显更高。日本逆向开通CTO成功率为71.9%，并发症发生率为11.3%，其中最常见的并发症为侧支损伤（9.5%）。逆向选取间隔侧支手术时间会有所延长，透视时间会明显增加，但是相对于选取心外膜侧支进行操作，很大限度上降低无Q波心肌梗死和侧支损伤的发生率。

随着介入技术和器械的发展，以上都不会是CTO介入治疗的最终策略，临床实践中也不总是一成不变地跟随这些路径和技术。权衡手术利弊，精确评价PCI给患者带来的净获益。研究、理解、实践、进一步理解专家所总结的策略，对介入医师的训练而言，是不可替代的必修课程，是行业规范和整体提高的必经之路。更为必要的是一定把握好何时收手，对于某些高危患者，不必恋战，积极动员患者做杂交手术或者搭桥手术。

（王耿　彭程飞）

参考文献

［1］ BRILAKIS E S，GRANTHAM J A，RINFRET S，et al.A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions［J］.JACC Cardiovasc Interv，2012，5（4）：367-379.

［2］ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部.中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径［J］.中国介入心脏病学杂志，2018，26（3）：121-128.

［3］ GALASSI A R，WERNER G S，BOUKHRIS M，et al.Percutaneous recanalization of chronic total occlusions：2019 consensus document from the EuroCTO Club［J］.EuroIntervention，2019，15（2）：198-208.

［4］ COLOMBO A，MIKHAIL G W，MICHEV I，et al.Treating chronic total occlusions using subintimal tracking and reentry：the STAR technique［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2005，64（4）：407-411.

［5］ SONG L，MAEHARA A，FINN M T，et al.Intravascular ultrasound analysis of intraplaque versus subintimal trackcking in percutaneous intervention for coronary chronic total occulusions and association with procedural outcomes［J］.JACC Cardiovasc Interv，2017，10（10）：1011-1021.

［6］ GALASSI A R，SIANOS G，WERNER G S，et al.Retrograde recanalization of chronic total occlusions in Europe：procedural，in-hospital，and long-term outcomes from the multicenter ERCTO registry［J］.J Am Coll Cardiol，2015，65（22）：2388-2400.

［7］ KARMPALIOTIS D，KARATASAKIS A，ALASWAD K，et al.Outcomes with the use of the retrograde approach for coronary chronic total occlusion interventions in a contemparary multicenter US registry［J］.Circ Cardiovasc Interv，2016，9（6）：e003434.

［8］ OKAMURA A，YAMANE M，MUTO M，et al.Complications during retrograde approach for chronic coronary total occlusion：sub-analysis of Japanese multicenter registry［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2016，88（1）：7-14.