第三节　CTO术者的基本要求及培训

CTO病变被称为冠心病介入治疗领域“最后的堡垒”，如何尽快而有效地完成手术，是CTO介入治疗的最高标准，因此，从事CTO介入治疗的医生需要进行长期、规范且系统的培训。

一、CTO病变介入治疗对术者的基本要求

首先，CTO介入治疗是一项艰苦的工作，是对术者体力、耐力极限的挑战，要求术者具备充沛的体能和献身精神以适应长时间的负重站立手术和大剂量的放射线。面对各种困难的挑战，良好的心态是至关重要，要有勇于挑战、坚持不懈的精神，在不断战胜各种困难的基础上逐渐树立起自信；要善于思考和总结，无论是自己的还是他人的经历，无论是成功还是失败的病例，都要反复总结，分析原因，有所借鉴；要善于和团队沟通，倾听他人的意见和建议。

其次，术者须具备充分的病变分析评估能力，争取更大的临床获益。术前通过影像检查仔细分析CTO病变解剖特点，有助于术者预先评估手术的难易程度、术中器械的选择（比如导丝）、是否需要IVUS等辅助指导、手术策略的转换（正向或逆向），并在一定程度上避免了相关并发症的发生。CTO病变的影像学评估须重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或终止于分叉病变处、闭塞远端血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构，评估是否存在可利用的侧支血管及侧支循环等特点，这是CTO病变选择初始PCI策略的主要依据。术中也要学会动态分析影像的变化，边做边仔细分析，不要急于进行下一步操作；要熟悉左、右冠状动脉及其分支的各种投照体位，以便于更好地展露病变和侧支循环，及时调整导丝的走行；掌握特殊的造影方法，如双向联合造影、微导管超选造影等。除了影像的分析外，还应充分考虑到患者是否存在心肾功能异常、脑血管功能改变、肥胖、骨关节病变、高龄、低体重女性、能否耐受长时间手术和大剂量对比剂等因素。开通CTO病变存在很多风险和不确定因素，评估CTO病变是否进行干预需要考虑患者的本身基础条件、临床症状、冠状动脉造影特征，进行缺血负荷以及存活心肌的评估，同时还要充分考虑PCI操作团队、CABG手术团队情况，权衡风险与获益比，最后作出个体化的治疗策略。

工欲善其事，必先利其器，CTO介入治疗术者应熟悉各种介入器械和掌握各种介入技术，遵循指南原则，不断积累经验，提高手术的成功率。由于CTO病变的围手术期并发症较高，术者应熟练掌握并发症的早期识别和处理，懂得及时终止手术，尤其应掌握心包穿刺术、覆膜支架的制备、弹簧圈的释放等技术，从容应对危及生命的并发症，确保患者的安全。心脏外科的可备台，必要时行紧急CABG。

二、CTO病变介入治疗术者的培训

随着介入治疗器械的发展、操作技术和策略的规范，CTO病变介入治疗的成功率得到了显著的提高，作为一名CTO介入的术者，首先应该是一名富有经验的临床心血管医师，基于良好的非闭塞病变的PCI操作，开始从闭塞时间较短、解剖形态相对简单的闭塞病变做起，逐步过渡到复杂的闭塞病变，从熟练正向介入治疗过渡到逆向介入治疗，最后达到可以综合应用杂交方法的水平。在此过程中，也应逐步了解各种介入所需器械和技术的应用，将理论学习和实践相结合，逐步积累，积极参加国内外学术会议和CTO俱乐部，学习并交流经验，提高技术水平。

导引钢丝的选择与塑形技巧：导引钢丝的选择与术者的习惯有关，一般来讲，由于锥形闭塞进入点容易判断且纤维帽并不坚硬，故可以在微导管支持下选择软、超滑的导引钢丝“滑”过病变，如Fielder系列的Fielder XT、Fielder XT-R、Fielder XT-A等，如软导引钢丝不能通过，则可以换用硬导引钢丝“钻”过病变，如Miracle、Pilot 150、Gaia First、Gaia Second、Gaia Third等。因病变进入点不明，对于闭塞段近端为钝头残端纤维帽特别坚硬的病变，则要选择特别硬的导引钢丝“穿”过病变，如Conquest系列、Progress系列等。对于长CTO病变，如果能够顺利突破近端纤维帽，则可以在微导管的帮助下更换成锥形的软导引钢丝，因不易发生夹层而可能更加安全，如遇到阻力，则可以换成Miracle系列或Gaia系列导引钢丝。而目前对于CTO病变也可以首选Gaia First导引钢丝，进一步升级Gaia Second、Gaia Third，甚至是Conquest系列，如还不能成功，则考虑逆向策略。导引钢丝的塑形同样特别重要，常规塑形的目的是导引钢丝进入不同的目标血管，而CTO病变的导引钢丝塑形主要为了在闭塞的血管中寻找血管真腔，故导引钢丝的塑形不仅要有头端短的“折”弯（长度1mm、角度40°～60°），还要有依据之后的近端血管形态特征的“圆”弯，其原因是“折”弯有力量、不易变形，从而易进入真腔。

导丝之外的其他器械选择：如Finecross微导管、Corsair微导管、Caravel微导管、双腔微导管、Guidezilla导管、Tornus导管、IVUS、光学相干断层扫描（OCT）、旋磨术及准分子激光冠状动脉消斑术（ELCA）等，对于CTO的介入治疗也起着重要的辅助作用，也需要术者全面掌握。

选用主动支撑力强的指引导管：左冠状动脉建议选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XB RCA等指引导管。准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管；准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管；如无法使用8F指引导管，但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗，可以选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓技术；使用ADR器械时，推荐使用7F或8F指引导管。

目前CTO介入治疗技术发展较快，尤其是日本和欧美技术上各有特点，呈现出不同的流派。目前主要有三种手段，即正向技术、逆向技术及正向夹层再进入（ADR）技术，对三种技术进行有机组合是手术成功的关键。正向技术主要包括平行导丝技术（parallel wire）、导丝互参技术（see-saw wire）或交替平行导丝技术、分支技术、STAR技术等。逆向技术主要包括逆向导丝技术、逆向导引钢丝对吻技术、反向CART技术、当代反向CART技术。ADR技术是指在AWE技术基础上，当导引钢丝无法通过闭塞病变进入远端血管真腔或通过闭塞段，但进入闭塞远端血管内膜下，借助CTO专用器械（CrossBoss和Stingray）重回远端真腔的治疗过程，是效率较高的另一种治疗选择。国内一些学者提出一个在AWE技术基础上的IVUS指导下导丝再入真腔的介入技术。

2012年Brilakis等结合正向、逆向开通CTO策略，首次提出了杂交策略，目的是在介入医生中达成共识，统一的工作流程使CTO-PCI的操作更加安全、有效，其要点是通过正向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率，在该综合治疗策略的操作流程中，如果首选的手术策略不成功，建议及早转入可行的下一种手术策略。成功应用杂交策略需要熟练掌握各种正向、逆向技术，运用这个系统性方法使得CTO-PCI成功率提升至90%。对于CTO治疗策略的选择，欧美、亚太及中国的CTO俱乐部都结合自己的特点制定了相应的策略，即CTO-PCI流程图，策略上总的思想类似，但一些细节略有不同，美国杂交策略里应用Stingray较多，而在亚太地区平行导丝操作是常见和常用的技术，提倡使用IVUS指导CTO-PCI。这些都是很多专家前辈们的经验总结，是提高介入医生对CTO治疗认识、改善技能，同时规范CTO的介入治疗的“捷径”，最终提高CTO-PCI成功率，使患者获益。

三、CTO病变介入治疗对术者经验和中心的要求

日本医师的CTO训练模式归为以下几点：①师承：年轻医师严格追随前辈的经验，这意味着前辈积累的经验、摸索出的最佳路径能被充分利用，后来者借助前人的经验可以更快地成长。②海外实践：受制于国内病例数不足，日本医师和商业公司组合成团体，利用其学术和商业影响，把年轻医师送到海外（包括中国）来参与手术，从中得到练习和提高。③充分利用每一份病例：日本人的钻研精神，对每一个病例都被认真地对待，术前反复地读图、思考、计划、再读图、再思考；术中按部就班，每一步都尽其所能，不计时间和体力的付出；术后复盘、思考和总结。日本介入术者对于手术细节的高要求与精益求精的匠人精神值得我们学习。

欧美国家的优秀医师也具有缜密的思维且不放弃学习，体现了科学、系统的训练和优秀的个人能力，他们可熟练运用Stingray进行ADR技术。鉴于我国尚无具体的CTO介入治疗培训要求，在此我们介绍欧洲CTO俱乐部的一些做法和经验。

（一）CTO介入治疗的培训

在欧洲，既往对介入心脏病学没有特殊的训练，多数从事介入心脏病学的人员只有有限的理论知识和少许的实践经验。为纠正这一不正常现象，2006年欧洲心脏病学会的教育委员会批准在针对普通心脏病学专家的教育课程中加入诊断性心导管和冠状动脉造影术的培训内容，在培训期最少完成300例冠状动脉造影操作方可作为独立的PCI术者，如果只完成100例冠状动脉造影操作，行PCI只能在上级医师指导下进行，不能作为独立术者。欧洲PCI协会于2005年发表了一项课程和大纲，旨在建立一个理想的和一致的培训格局，规定经过2年的培训期后PCI第一术者才能处理复杂的病变，其中包括CTO病变。

在欧洲CTO病变介入治疗数量和成功率的增长主要依赖于介入医师接受了严格的PCI初始进程培训，培训内容包括培养术者的耐心、病变选择及实践经验。在培训过程中使培训者尽快缩短学习曲线，使培训者能应用合适的器械和策略，从而较容易地处理简单的CTO病变，来获得足够的知识和经验，并预防并发症的发生及处理并发症。欧洲CTO俱乐部培训要求每完成200例PCI患者中应有30例CTO介入治疗病例，培训者的培训期不能少于6个月。对每一个培训者而言，一个完整的手术记录应该详尽包括患者CTO病变的解剖特征、CTO病变的PCI策略和技术以及上级医师的详细评价，这样做有利于CTO介入医师的成长。

（二）对术者和中心的要求

新受训的术者或受数量低的术者，在没有有经验上级医师的指导下，不应该从事复杂CTO介入治疗。此时，建议手术应该择期进行，或者将患者转运到有CTO手术经验的中心。

每个中心的CTO介入手术结果能够展示该中心PCI介入治疗的总体水平，虽然能够处理复杂CTO病变，但如果CTO的介入手术成功率低于50%，建议该术者或中心重新考虑对CTO的处理是否恰当。此外，要求中心具备高清晰数字造影机、足够多样的指引导管和导丝（包括专用导丝）、各种球囊、微导管及DES等必备器械，双C臂、IVUS和旋磨器械可使CTO介入治疗获得更好的疗效。

原则上，缺乏外科的支持不是开展CTO治疗的禁忌证，但是CTO介入治疗的适应证必须由心脏外科医师来帮助确认。介入治疗中心也必须有能力迅速地处理并发症，如心脏压塞，最好有急诊外科保驾以便能够行急诊外科手术。

（三）关于培训、中心及术者资格的专家共识

1.所有介入心脏病学受训者应该掌握理论知识，可以筛选适当的CTO患者，并且在CTO介入手术中至少具有可避免最普通错误的实践经验。

2.即使经过2年培训，足以担当独立的第一术者，有判断力的术者应该避免在没有适当的监督下从事复杂CTO的介入手术。

3.每年最少50例CTO介入治疗数是保持CTO介入治疗资质的最低要求，达不到该数量的术者和中心不应该进行CTO介入治疗手术。

（四）国内的培训经验

中国人民解放军北部战区总医院人员培训与术者培养模式：在介入诊疗早期阶段邀请国内外知名专家来院指导；完成学习曲线后，定期邀请国内外专家来院交流指导，针对疑难病例进行指导；有经验的介入医师一对一地指导下级医师完成每例PCI；所有术者均到国外进行长期进修；定期积极参加国内外学术会议交流。在培养过程中采取“请进来”和“走出去”相结合的发展模式，循序渐进，保持知识和技术的不断更新。

对CTO术者的培养模式：独立完成300例非闭塞病变PCI后，开始担当CTO介入治疗的第一助手，独立完成500例非闭塞病变PCI后，开始学习作为独立术者完成A阶段即简单CTO病变的介入治疗（简单CTO病变的定义为具备下列至少1条：病史1年以内，CTO病变处有残端、无明显迂曲、有重要分支、有桥侧支及钙化，病变长度≤20mm，单支血管CTO，心功能正常，75岁以内），使用导丝尖端的硬度≤6g。独立完成100例A阶段CTO病变后，开始学习完成B阶段即中等难度CTO病变的介入治疗（中等难度CTO病变的定义为具备下列至少1条：病史1～3年，非分叉处CTO病变，无残端、有轻度迂曲、有重要分支及轻度钙化，病变长度20～40mm，单支CTO血管可合并其他血管的非CTO病变，心功能轻度异常，LVEF为40%～50%，合并脑、肾、肺轻度功能不全，80岁以内，A阶段失败的病例），使用导丝尖端的硬度≤9g。独立完成300例B阶段CTO病变后，开始学习完成C阶段即高难度复杂CTO病变的介入治疗（高难度复杂CTO病变的定义为具备下列至少1条：病史≥3年，分叉处CTO病变，无残端、严重迂曲、有重要分支及钙化，有桥侧支、病变长度≥40mm，冠状动脉开口起源异常、CTO靶血管合并左主干病变或右冠状动脉口部病变，外周血管严重迂曲，CABG术后桥血管或自身血管的CTO、多支CTO病变或同支血管有多处CTO病变，心功能异常，LVEF为＜40%，合并中重度脑、肾、肺功能不全，80岁以上，B阶段失败的病例），使用导丝尖端的硬度＞9g，可根据适应证恰当地使用反向技术（retrograde technique）。以上A、B、C三个培训阶段每个阶段的定义必须满足3项以上，且患者条件及病变条件中必须具备至少其中1条。

（五）建立CTO介入治疗国内发展模式

在CTO-PCI领域进步最快的日本，以几位先锋医师为核心，很早就成立了CTO俱乐部，旨在汇聚经验、组织研究、形成共识及对外发声。同样，欧洲CTO俱乐部也周期性地发表自己的数据和观点。中国在数年前组建了自己的俱乐部，目前主要工作是交流与培训，也组织了一些研究。2015年由日本医师发起，以日本、澳大利亚、中国医师为主，亚洲-太平洋CTO俱乐部成立，代表了更大范围的、越来越深入的交流趋势。

为了较快提高CTO技术，国内应创建一个可以互相学习的多样化平台，营造包容性的学习环境氛围。由所有立志投身于CTO-PCI的医生组成不同层级学术的团体和平台，以提升中国CTO介入水平为目的，建立一个持续学习共同进步的模式。由于欧美专家和我国医师在培训体制和工作习惯上存在差异性，故对于我国专家来讲，还应该摸索出一条适合我国国情的CTO-PCI治疗流程和模式，然后大家按照此模式来规范化学习，这样才能从整体上提高我国整个CTO治疗水平。以韩雅玲院士、葛均波院士为首的一批著名的专家致力于尝试和摸索建立适合我国国情的具有共同学习、共同提高特点的培训机制（创建了CTO in Arm和CTOCC俱乐部），希望以此为基础，推进CTO介入治疗技术在中国高质量、大规模的推广，使中国能够有越来越多的CTO患者获益。

（吕树铮）