第四节　CTO病变介入治疗的学习曲线

对于不同术者和中心，CTO的介入治疗成功率存在很大差异，因此对从事CTO介入治疗的术者应该有更加严格的培训要求，以提高CTO介入治疗的成功率。

1.对CTO病变的病理学变化、病理生理学影响有清晰的认识

慢性闭塞病变的病理学变化存在明显的异质性。急性冠脉血栓事件发展过来的慢性闭塞病变与从粥样斑块缓慢发展过来的闭塞病变的病理学变化明显不同，故在处理不同慢性闭塞病变过程中选择的器械及处理的策略也就不同。更进一步地说，闭塞病变的病理学是随着时间变化的，随着时间的推移，其病理学也在发生动态变化。随着时间的延长，介入治疗的难度逐渐增加，对于初学者，可以先从闭塞时间较短的病变开始训练，逐渐过渡到闭塞时间较长的病变。对于很多第一次失败的CTO，其病理学更趋于复杂化，血肿、血栓及夹层等均会增加再次PCI的难度，术前（冠状动脉CTA）术中（IVUS）对其病理状态的评估有助于提高PCI的成功率，初学者尽量不选择这种已经失败过的病例进行训练。

不同血管的闭塞其病理生理学影响不同，CTO病变处理的目的在于改善预后（包括减少事件率以及改善症状）。对于CTO病变，首先必须评估病变对心肌供血的影响以及相应供血区域的心肌活性，对于已经没有存活心肌的闭塞血管进行干预是不必要的。

CTO治疗不以开通血管植入支架为己任，而应以改善心肌血供为第一要务。好的CTO开通技术应该以有效保持开通血管且不延长闭塞段，不影响边支，不导致心肌梗死为标准，而不应以是否植入支架为标准。

2.对CTO病变冠状动脉造影的要求有清晰的认识

CTO病变的冠状动脉造影与非CTO病变有很大的不同。CTO病变不仅要求冠状动脉造影能完整、清晰地暴露病变，同时还要求对其侧支进行完全的评估，这就要求术者对冠状动脉解剖及侧支循环解剖有充分的了解。

闭塞段近端（鼠尾闭塞、平头闭塞、齐头闭塞难度逐级增加）、闭塞段（长闭塞段，闭塞段存在扭曲、成角及钙化等均增加PCI的难度）、闭塞段远端（是否存在分叉、钙化、扭曲、成角）特征均影响CTO病变PCI的成功率。初学者应对造影体位有充分的了解，选择最优的非短缩体位暴露病变，选择难度较小的病变进行初期的CTO介入治疗培训，逐级过渡到难度较大的病变。侧支循环的评估是CTO病变处理中的重要手段，一方面判断导丝的走行是否位于血管真腔，另一方面在逆向介入技术中更是对侧支循环的评估提出了更高的要求。不同的侧支循环要求不同的暴露体位，同向侧支、逆向侧支的充分暴露有助于闭塞段性质的判断。初学者更应该在侧支的指引下进行介入治疗，有助于提高手术成功率。不应该为了省事而轻易在没有侧支的情况下“试试”，这是初学者最易犯的错误，良好的侧支暴露是CTO手术成功的关键。

3.对各种CTO处理策略、技巧有清晰的认识

经过20多年的发展，CTO介入治疗的前辈们已经发展出一些已经被证明切实有效的策略及技巧。现在的初学者已经不需要像前辈们那样在黑暗中摸索，通过系统的培训和学习，完全可以将这些策略及技巧“据为己有”，从而增加CTO病变介入治疗的成功率。诸多的CTO会议、CTO俱乐部及CTO公众号都是初学者的受训舞台，只有心中有数，才能在术中从容不迫。

4.对各种CTO介入器械有清晰的认识

CTO介入治疗过程中，正确的器械选择是手术成功的关键因素。术者应该熟悉手术过程中可能用到的各种器械，这样才能做到收放自如。

指引导管是介入治疗的通道，为后续器械的推送提供支撑力。良好的支撑和足够的内径是保证介入治疗顺利推进的保证。CTO介入治疗初学者一般都已有一定的冠状动脉介入基础，指引导管的操作完全可以移植既往的经验。CTO病变的特点决定了应该尽量选择强支撑力的大腔指引导管，这会为后续治疗提供很大的帮助，但应注意大外径、强支撑力指引导管可能导致的冠状动脉开口损伤。

导丝是CTO介入治疗最关键的器械，CTO治疗技术的进展也主要集中在导丝的进展上，不同的导丝性能不同，术者应该能够根据病变的不同特点选择不同的导丝。目前可选的CTO导丝很多，各种会议、培训班上关于CTO导丝的课程也很多，但初学者不可能一次性全掌握几十种CTO导丝，很多导丝的细微差别也不是每个术者都能在现实的患者中感觉出来。理想的做法是根据导丝的类型，每一个类型选择1～2种，仔细体会在不同病变中操作上的区别，从而形成自己心中有数的导丝选择策略。现在临床上可选的CTO导丝分类方法很多，一般会根据其尖端直径、尖端硬度以及是否具有多聚物涂层分类。根据尖端直径，可把CTO导丝分为平头和锥形头导丝。尖端直径为0.036cm的为平头导丝，目前常用的Pilot系列、Miracle系列、Sion系列及Fielder系列。尖端直径小于0.036cm的导丝为锥形头导丝，目前常用的有Fielder XT系列、Cross-IT系列、Conquest系列。每个系列的导丝一般都有不同的尖端硬度选择，初学者应从偏软的导丝开始，感受此一系列的导丝操控特点，逐渐过渡到较硬的导丝，而不应该在对一系列导丝均一无所知的情况下盲目直接使用硬的导丝，以防出现血肿、穿孔等并发症。根据导丝是否具有聚合物（POLYMER）涂层，分为Coil导丝和Polymer导丝，Fielder系列、Fielder XT系列、Pilot系列等均为Polymer导丝，此类导丝的特点就是“滑”，容易通过扭曲、成角的病变，但触觉反馈较差，容易进入假腔，且一旦进入假腔，不容易再操控回真腔。Coil导丝的特点就是触觉反馈好，不易进入假腔，可以采取“钻”“刺”的操作技巧，一旦进入假腔，还可以选择锥形头的Coil导丝（Conquest系列、Cross-IT系列、Gaia系列）采取“刺”的操作技巧重回真腔。

林林总总的导丝是初学者选择的难点，如何根据病变的特点、如何根据前序导丝在病变中的运行特点以及导致的后果再选择导丝是成熟术者的必备技能。初学者一定要循序渐进，从软到硬进行练习，熟悉各类型导丝特点，每一种类型的导丝都选择1～2种熟练掌握，做到心中有数。世上本没有最好的CTO导丝，你能掌握的运用得最好的导丝才是你的最好CTO导丝。

微导管的熟练使用、球囊的正确选择、支架的正确选择皆是CTO介入治疗中的必要技能，初学者要学会根据不同的病变选择不同的器械，从而顺利完成介入手术。

5.对各种CTO介入并发症的处理有清晰的认识

CTO介入治疗中可能会遇到各种并发症，初学者一定要熟悉相关的处理技巧。各种会议、各种并发症群都是学习并发症处理技巧的好机会。但一定要注意甄别有些方法是个例，不一定对所有患者有效，有时甚至是不恰当的。

6.对CTO介入治疗中能够接受介入不成功，不过分执着

现在很多CTO的临床试验都有介入手术终止的条件，当继续操作可能对患者或者对术者有害时，应该及时收手，不应该过分执着，冒着并发症的风险铤而走险是极度的不明智。“失败永远好于并发症”，这一点对初学者尤其重要。

初学者只有循序渐进，对CTO病变的病理学变化、病理学生理学影响有充分认识，扎实掌握CTO介入器械的各种特点及应用场景，熟练处理介入治疗可能出现的各种并发症，从易到难，方可能成长为一名合格的CTO术者。

冠状动脉CTO介入治疗花费医生的时间精力最多，医生所受到的放射剂量最大，学习曲线最长，术者应有奉献精神和良好的体力。

（吕树铮）