第三章　慢性完全闭塞病变介入治疗的临床指征及术前准备

研究表明，开通CTO病变可以缓解患者心绞痛症状，提高介入治疗后的生活质量，改善左心室功能、提高心肌电稳定性，降低心肌梗死后猝死的发生率，同时也为其他冠状动脉血管提供侧支循环，提高患者应对再发缺血的耐受性，减少冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的需求，可能会提高无事件生存率，以及降低死亡率，这也是介入医生不惜花费大量精力开通闭塞血管的重要原因。早在2006年发表的Occluded Artery Trial（OAT）研究的阴性结果便引发了学者们对CTO病变介入治疗的必要性和适应证的再评价，但其研究设计的局限性使其对多数患者治疗策略的选择缺乏指导意义。随后的观察性IRCTO研究及荟萃分析等相关循证医学证据再次确认CTO-PCI要远优于药物治疗，开通CTO病变能够改善左心室功能及长期生存、提高患者生活质量。多年来CTO病变是否应行经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）积极开通闭塞血管一直存有争论，对比再血管化治疗与药物保守治疗的随机对照研究结果较少。近年，随着手术器械的不断改良、新型材料的不断涌现及手术经验的积累，CTO手术成功率也在逐年提高，随着研究的增多及深入，越来越多的临床研究旨在证实CTO-PCI的临床获益。

研究显示，合并多支血管病变（MVD）的ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，其较高的死亡率与其梗塞相关动脉（IRA）中存在慢性闭塞病变密切相关，近期发表的针对这类人群的前瞻性随机临床试验EXPLORE研究认为STEMI患者非梗死相关的CTO-PCI并未使患者的心功能、远期MACE发生率获益，再次引发众多争论，然而其入组时间历时8年且随访时间仅为4个月，而亚组分析中LAD的CTO-PCI治疗可显著提高左室射血分数（LVEF），仍有望在随后的长期随访中改善患者临床预后。近年Toma等研究则显示，成功再通CTO是降低长期死亡率的强有力独立预测因子，且MVD患者的绝对获益明显大于单支血管病变（SVD）患者。2017年3月ACC会议上公布的DECISION-CTO研究3年结果提示，CTO病变经药物保守治疗未达到非劣效于PCI的结论；而同年5月EuroPCR会议上公布的EURO-CTO研究1年结果则提示，CTO病变经介入治疗，患者生活质量及心绞痛症状明显改善，且1年主要不良事件与最佳药物治疗（OMT）相当。对比DECISION-CTO研究和EURO-CTO研究，前者主要应用第一代支架，且入组周期长达6年7个月，易受介入技术变迁的影响等，严重削弱其临床指导意义；而后者主要应用新一代支架，进行左心功能评估作为主要终点，使其更全面地反映CTO患者介入治疗后的生活质量。此外，包括25项观察性研究的系统评价显示，在3年的中位随访中，与失败的血运重建相比，成功的CTO-PCI与改善的临床预后相关，包括总生存率、脑卒中、心绞痛再发和冠状动脉搭桥术的需求降低。目前欧美指南对CTO患者进行PCI治疗的推荐等级为Ⅱa，证据类型为B。CTO病变的介入治疗往往需要更多的手术技巧和经验、更高的费用和风险，所以对合并CTO病变患者的介入治疗应该慎重选择。