第4章 医疗资源分配面临的正义问题

我们希望公平地享有医疗资源，通过医疗资源分配保证我们被平等地对待，这些是分配正义问题。医疗措施可选择程度与医疗资源分配争论程度正相关，医疗措施可选择性越少，公共争论越少，古代社会医疗领域的争论比现在少得多，因为可选择的医疗措施少，医疗技术作用有限，人们不关心这一资源是怎么分配的，所以不存在分配正义问题。现代医疗技术能够挽救无数人的生命，但是由于费用昂贵，不是所有的国家或个人都能为这种昂贵的技术付费，医疗资源分配问题引起广泛的关注。任何资源在供不应求时，都会面临如何分配的问题，这类选择问题不仅是医学问题，还是哲学问题，属于分配正义问题，正义是指平等的对待，正义的主题是为人们的机会提供基本的制度安排。分配正义是国家通过制度分配利益，医疗资源分配正义是指拥有权力的人或机构（如医务工作者或者政府）分配医疗资源时要做到对候选者平等对待。

一 形式正义与实质正义

正义有多种含义，从分配正义角度看，正义包括两个方面。一方面，分配对象是公共利益不是个人利益，通过分配决定谁享有公共利益，如何公平地处理各方的利益。如果是个人利益，就完全由个人决定，不涉及他人，因此也就不存在分配正义问题。另一方面，分配公共利益要公平合理。“正”是一种价值判断，在分配公共利益时要合理，“义”在中国的语言中相当于康德的“绝对命令”的含义，是指必需的义务。总之，分配正义就是资源的合理的必需的安排。随着人的权利意识的增强，分配正义成为当今时代人们关心的问题，社会寄希望于通过分配正义理论实现在公民的相互竞争的诉求之间分配资源，按照对分配正义的理解进行稀缺物品和服务的分配。

“正义”广义上讲会提供基本的框架条件，如权利、自由与善（Goods），有了这些条件人们就能够按照自己认为的好的人生来生活。正义提供“人们的幸福、人类和社会的善，定义好的生活”[5]。通过提供和组织框架条件，正义的原则对人们的生活、前途和机会产生影响，它告诉我们能期望什么和我们怎样期望。医疗资源分配正义依靠对不同目标和组织范式的重视程度，通过组织不同的框架条件指导医疗资源分配影响我们的健康，从而影响个人幸福水平。

分配正义是在资源不能满足所有人的需要情况下出现的，当代社会医疗资源供不应求，就出现了分配正义问题。分配正义源于亚里士多德最早提出的分配正义概念，他将正义分为四种：报偿性的正义、惩罚性的正义、程序正义和分配正义。分配正义是对稀缺资源的分配，它是和惩罚性的正义相对应提出来的，前者按照美德分配社会地位、荣誉和金钱，后者是要求做错事的人按照伤害程度对受害者进行相应的赔偿。古代西方人的分配正义和今天的分配正义含义是不同的，亚里士多德的分配正义和应得有关，美德不同的人不应被同等对待，美德好的人自然要得的多，反之就得的少。亚里士多德那个时代人们没有平等的社会地位，因此也就谈不上平等的财产权。亚里士多德关心分配正义就是关心政治参与度，他没有系统研究国家在公民物质财富分配中的作用，在他看来，正义和善行有关。亚里士多德之后的思想家西塞罗在《论义务》里将正义和慈善进行了区分，认为正义是对任何人（包括陌生人）都必须履行的义务，慈善是对亲朋、同胞而不是陌生人的责任。西塞罗从概念上对正义与慈善进行了区分，没有重视对穷人的帮助，他认为那是穷人应得的，但是他对正义含义的界定非常独到。随着西方社会逐渐从宗教国家进入世俗社会，对穷人的帮助逐渐引起了理论家的重视。

正义理论都有一个最低的形式正义的要求，通过赋予这个形式正义以内容达到实质正义。亚里士多德提出了形式的正义原则，相同的相同对待，不同的不同对待。伦理学家对亚里士多德的形式正义（Formal Justice）原则没有争议，为形式正义原则赋予内容构成了实质正义（Material Justice），分配的标准构成了实质正义的内容，通过这些标准区分哪些人是相同的，哪些人是不同的。社会资源分配有以下分配标准：每个人获得平均的份额、每个人根据需要获得份额、每个人根据社会价值获得份额、每个人根据贡献获得份额、每个人根据努力程度获得份额、通过自由市场决定获得的份额。贡献大的人会反对平均分配，根据需要分配对那些节俭的人是不公平的。对于按照贡献大小决定获得的酬劳，有人会认为自己很努力但由于先天条件做出的贡献不大，这不是自己的错。按照努力程度进行分配则很难进行判断，因为自由市场会抛弃穷人。按照任何一种标准分配都会引起异议，人们对实质正义很难达成共识。

医务工作者对病人一视同仁，这是医疗的形式正义。因为我们都认同“一视同仁”，所以我们都会同意亚里士多德的形式正义的原则，这个观点符合我们的道德直觉，但是什么是一视同仁，怎样做到一视同仁，每个人都有自己的看法。对病人一视同仁需要评判的标准，实质正义通过标准进行评判，这些标准依赖平等的思想，需要对不同的个人和群体差异进行区分，这个区分的原则是实质正义原则，实质正义原则告诉我们怎样平等对待。医疗领域的正义问题主要是医疗资源分配正义问题，医疗资源分配正义需要借助平等的标准进行界定。人们对医疗实质正义很难达成共识，不仅是因为医疗形式正义很难被赋予内容，还由于人的复杂性。享有医疗资源是通过医疗维持人的健康，对病人予以照顾。如同世界上没有两片相同的叶子，人与人是存在差别的，不可能什么都一样，同样的疾病传染源，有的人被感染，有的人没有被感染。拥有同样多的财富的人不一定拥有同样的健康，健康不平等的存在是必然的。

当代分配正义理论源于康德，作为哲学家，康德第一个明确提出帮助穷人的国家义务，康德认为国家对穷人的救济是正义的要求，他从社会契约的观点出发，认为每个人都应把自己当作相互支持的社会成员来看待，富人有义务帮助穷人，政府要强制富人为穷人提供基本的生存条件。现代福利国家从康德那里找到思想根源。康德比任何他之前的理论家都重视所有人的平等，与亚里士多德不同，康德认为人的价值不是因为人的美德，而是因为人是理性的。在康德所处的时代，启蒙运动将人们引入世俗生活，宗教的神圣性的生活被打破，人们逐渐关注现实的物质利益，道德的基础被动摇了，人的高贵性受到了怀疑。为了给人类的道德找到根据，为了将人和动物区别开来，康德提出了人是目的而不是手段的观点，认为每个人都具有绝对价值，因此就都具有平等的价值，康德将人的价值引向人自身而不是某种外在的东西。康德认为如果我们生活在好的自然和社会环境下，我们就有自由行为的潜能。人们不是按照固有的模式生活的，需要实践自己的人生计划，以便发掘全部的潜能。这个观点非常重要，因为人的潜能的发掘需要物质财富基础和社会制度的保证。如果人想要实现人生价值，就必须具备一定的条件，不是所有人都具备这个条件的，如穷人和富人实现人生价值的条件是不同的，一些穷人连基本的生存条件都不具备。为了实现平等，社会就必须为那些没有条件的人提供相应的物质条件。将自己的潜能发掘出来是我们的道德义务，康德没有具体论述这一思想，但是他的主张暗含这样的思想，“在这一过程中，如果社会能帮助我们，尤其是在个人如果得不到社会的帮助就无法在自我发展中取得进步，那么在道德上，社会似乎就应该而不仅仅是允许提供这种帮助。这就大大地扩展了帮助穷人的义务，即不仅要提供生活必需品，或者最低限度的医疗和自尊”[6]。当然这种帮助也不是没有限度的。康德的思想为现代福利社会提供了理论指导，许多当代哲学家借鉴了康德的思想，罗尔斯、阿马蒂亚·森、玛莎·诺斯鲍姆都从康德的思想中汲取了营养。

二 医学伦理学的正义原则

正义原则与不伤害、行善、尊重原则相关，1983年美国学者比彻姆（Tom L.Beauchamp）和查瑞斯（James F.Childress）发表了《生物医学伦理学的原则》[7]一书，提出了生物医学伦理学的四个原则：不伤害原则（Nonmaleficence）、行善原则（Beneficence）、尊重原则（Respect for Autonomy）、正义原则（Justice）。

不伤害原则要求医务工作者不要伤害病人，不应发生有意的伤害，不提供被判断为有害的治疗，除非病人的自由或其他利益压倒了伤害。不给病人造成本可避免的身体、精神上的伤害和经济损失。

行善原则要求促进病人的健康和福利，“行善原则比不伤害原则要求的多，因为人们必须采取积极的行动帮助他人，而不仅仅是避免伤害的行动”[8]。医疗行为要努力使病人受益，努力预防或减少难以避免的伤害，对利害得失进行全面权衡，选择受益最大、伤害最小的行动方案。对人行善有以下形式：保护他人的权利，防止发生对别人的伤害，排除引起其他人伤害的情况，帮助无能的人，营救处于危险的人。按照行善原则，医生应该救治无钱治病的病人，从预防疾病和提高公民健康水平来看，国家应该采取积极的措施，但是仅仅从行善角度讨论医疗资源分配问题则没有办法给出答案，因为行善是做人的美德，不是义务，权利是与义务对等的。医疗权利不能以行善作为基础，提供医疗服务是基于责任以外的行为，我们无权要求别人行善。面对饥饿的人，面对需要急救的人，我们本能地希望他们能够获得救助，但如何证明对病人的行善是一项义务，需要正义原则进行说明。

尊重原则要求尊重病人自主性的决定。医务人员有基本的义务保证病人有选择的权利、接受和拒绝信息的权利。尊重自主不仅是医疗的理想，还是医务工作者的职业义务。自主的选择是病人的权利，不是病人的义务。尊重自主源于承认所有人有无条件的价值，每个人有能力决定自己的命运。侵犯一个人的自主就是将这个人当作工具实现别人的目的。社会应该允许个人按照自己的愿望发展，除非他们妨碍了别人的自由。在医疗领域，自主意味着个人自由选择和实施自己的决定，不受欺骗、威胁、限制和强制。

正义原则包括两个方面，一方面是指医务工作者要对病人一视同仁；另一方面是指医疗资源分配要做到公平。前者是从医生做人的品质来说的，也是形式正义的要求，后者通过伦理学的逻辑推理与论证得出，这是实质正义的要求。医疗正义主要是指医疗资源分配的正义。不伤害、行善和尊重原则可以用于解释正义原则，医疗资源分配通过不伤害、自主和行善体现对病人的平等对待，这体现了医学伦理学正义原则的要求。

三 社会正义与医疗正义

人的健康受益于对可能危害健康的因素的预防与纠正。当一个人承受疾病的痛苦时，治疗对他非常重要。通过治疗（如阑尾炎手术）能彻底恢复病人的健康，或者通过医疗技术（如白内障手术）能提高人的健康水平，医疗技术可以降低健康恶化程度（如癌症晚期的姑息疗法）。预防的主要目的是减少可能的疾病或早死情况。预防不仅包括预防医学还包括任何减少这些危险的干预措施（如交通、工作场合、环境的安全），毋庸置疑，防患于未然最重要，如高血压病可以通过非药理学干预（如低盐饮食或运动）进行治疗。医疗照顾可以被非医务人员的行为替代，病人可以从家庭成员、朋友或慈善团体获得照顾，不一定在医院享受照顾。治疗和照顾涉及现在，预防与未来相关。干预和好的结果之间联系越紧密，越受重视，人们往往认为社会更有道德责任提供合适的治疗，实际上预防取得的效果会更好。我们会急切地希望挽救可见的个人的生命，例如2018年解救被困在山洞中的泰国野猪足球队少年引起了全世界的关注，如果做好预防工作，洪水不会发生也就不会有这场救援，预防可以避免更多的此类事故的发生。有些措施可以挽救未来不可见的生命，例如车祸会夺去人的生命，如果在道路设计时进行有效的预防，发生车祸的概率可能就会少得多，这种措施更重要，但是由于不涉及具体的个人反而没有受到足够的重视。预防疾病需要整个社会环境的净化，这是否意味着医疗正义问题可以被社会正义问题取代呢？一些理论家基于三个理由认为医疗正义问题可以被社会正义问题取代。

首先，医疗是技术与人文相结合的产物。当代医学尽管被纳入自然科学，但是医学是关于人的研究，应该是人文学科和自然学科相交叉的学科。由于医疗对象是人而不是机器，医学本质上也是一门社会科学，著名医史学家西格里斯特认为：“医学的目标，不仅仅是治病救人，更要让人们能够作为社会的有益成员适应他们的环境，或者当疾病攫住他们的时候重新调整他们，使之适应环境。这个任务并非随着身体的康复而大功告成，而是还有继续下去，直到个人在社会中重新找到他的一席之地……这就是为什么说医学本质上是一门社会科学的原因。”[9]人类使用医疗技术历史悠久，在人类历史发展的不同时期，人类对待病人的态度、社会对健康和疾病的认识是不同的。人类对健康和疾病的理解是与人的社会关系相关的，也受科学技术发展水平的影响。如果把医疗当作一门技术，人们按照工程思维会研究出一个普遍的正义原则，然后在具体的医疗资源分配个案中套用这个正义原则，试图像应用医疗技术那样，面临一个症候，根据学到的理论就能对症下药，做到药到病除。但是由于社会和医学的复杂性，人们的这种希望常常落空，人们转而就对医疗资源分配正义问题失去了耐性，不愿意关注这个问题，从大的社会背景进行研究，这样就不会面临实践中无法实施的尴尬。

其次，医疗不是影响健康的唯一要素。享有医疗最终的目的是健康，而影响健康的因素有很多，社会因素是一个方面，社会经济收入、人类生存的自然环境和社会压力、教育、住房、社会安全等因素都对健康有影响。个人的健康状况不仅受外部条件的影响，也受个人自身因素的影响。个人的遗传基因以及行为方式对健康有积极或消极的影响，如良好的饮食习惯、锻炼身体会有利于健康，进行危险的体育活动、酗酒、吸烟等会不利于健康。患相同疾病的人获得同样的医疗不能保证结果是一样的。影响健康的因素有些是已知的，有些是未知的。自然的衰老到死亡是正常的生命过程，无人能够幸免。“医疗手段只能推迟死亡，但不能阻止死亡。”[10]因此有人主张，应该关注的是健康正义问题，而不是与医疗需要相关的医疗资源分配正义问题，不重视医疗资源分配正义问题，寄希望于社会经济和社会环境来改变人们的健康状况。

最后，社会医学化问题。对医疗技术的迷信会导致社会医学化，所有的人类行为失范都能够通过医疗行为进行纠正。医务工作者的责任可以很大。自人类相互合作建立文明社会以来就存在医疗行为，它最开始是缘于对临终及伤病、身体不适等人的帮助，现代医疗除了这个目的以外，主要集中于治疗和预防疾病等，现代医学目的和任务非常多，如果可能，就可以涵盖很多领域，如美容、提高生育能力、增强身体功能等都可以被纳入治疗的范围，连罪犯都可以被认为是患有心理疾病的人，需要通过医疗技术对其进行治疗。如果把整个国家治理都纳入医疗范畴，则意味着当人们真正生病和残疾时，该受到怎样的照顾反而变得模糊不清了，医疗资源分配正义问题反而被社会正义问题取代，医疗正义问题随着社会正义问题的解决自然就解决了，这样一来医疗正义理论不能成为独立的可用于实践的理论，没有办法像罗尔斯构筑正义理论体系那样构建一个医疗正义理论体系。

医疗对延长人的寿命和提高生命质量是有限度的，这不意味着我们就不需要医疗了。面对已经出现健康问题的人，我们该怎样分配医疗资源也是应该被探讨的问题。尽管社会因素对健康具有决定作用，但是医疗制度依然会存在，医疗资源分配依然需要指导，只要存在医疗制度，人类需要医疗服务，我们就无法回避医疗资源分配正义问题，医疗资源分配正义问题应该具有独立性。在医疗资源分配中，由于资源的稀缺性，面对人们的多种医疗需求，医疗资源只能满足一部分人，其他人的则无法满足，这种分配方式有时决定人的生死，这不是通过社会正义就能解决的问题。医疗资源分配正义具有其理论特殊性，我国学者尹洁指出，“医疗正义理论之建构，即使其理论架构未能超出一般性社会正义理论的樊篱，也并不预示这个领域就不具有独立性。其独立性就寓于其关注问题的纵深度，寓于其需要综合运用的多学科方法论，寓于其不断探索的未知性”[11]。我们需要医疗资源分配正义理论指导实践，对医疗资源分配理论的研究与建构是必然的，但是面对医疗的特殊性，不妨用试错法、决疑法建构理论。

四 医疗的道德重要性

我们对医疗资源分配正义的关注源于医疗的特殊道德重要性，认可医疗具有特殊道德重要性才能得出要公平地分配医疗资源的结论。为什么我们那么重视医疗资源分配问题？判断医疗的特殊道德重要性的依据仿佛显而易见，但是理性分析起来发现，这很复杂，医疗的道德重要性体现在以下几个方面。

第一，医疗的功能具有不同层面的重要性。伦理学理论对医疗道德重要性进行了不同的解读，功利主义理论认为通过享受医疗服务能预防或消除痛苦、残疾或避免死亡，从而促进实现人类的福利。机会平等主义理论认为医疗的道德重要性在于医疗扩大人们的机会范围，人们在社会可能范围内追求自己合理的人生计划。按照机会平等主义的观点，疾病是对正常功能的背离，医疗就是为了维持人的正常功能，恢复正常功能，从而保证人们进入社会竞争的正常的机会范围。在决定人们追求人生计划的机会方面，健康和教育一样重要。医疗技术能够为病人提供可靠的信息，使病人具有调节自己身体的能力，从而消除焦虑，即使病情很严重，病人也会根据相关信息合理地安排自己的人生计划。能力平等主义理论认为医疗提高了人的能力，医疗服务能够维持人的健康，尽管健康很难被定义，但是拥有了健康就为人们消除痛苦提供了条件，为人们追求有意义的积极的生活提供了基础。

第二，医疗行为体现人类的相互关心。人类在疾病面前是非常脆弱的，没有人会永远活着，所有人都面临一个确定的结果就是死亡，人类对所有的恐惧都没有对死亡的恐惧大，通过医疗行为可以传递和培育同情感和怜悯之心，医学的产生也源于此。尽管在西方国家直到20世纪30年代医疗才成为有用的技术，但几千年来医疗行为一直存在，就是因为人们在脆弱的时候需要同情、关怀和怜悯。一个社会对医疗卫生领域的关心程度，可以衡量这个社会在面临苦难时体现的团结的程度。另外，医疗技术参与人类生命开始和结束阶段，出生和死亡对每一个人来说都很神秘，我们来于何处、归向何方是一个神秘问题，医疗技术的使用具有行善的性质，一个社会对医疗的承诺反映了这个社会对共同体成员的基本态度。

第三，医疗的照顾功能维护人的尊严。医疗不仅具有维护及恢复人类的健康的功能，更重要的是它还具有照顾的功能，医疗是关于治愈、照顾和预防的技术，医疗资源指社会可利用的试图治愈病人或照顾病人的那些资源。照顾不直接提高人的健康水平，更确切地说，它追求维护病人的尊严。治疗和预防主要追求提高健康水平，即产生健康的结果。照顾是不同的，照顾者和病人的关系不是由结果判断的，而是由尊严、尊重病人自主性、同情决定的。医疗的经济效果评估传统上集中于对健康结果的衡量，忽视无形的很难衡量的照顾过程。

五 医疗权利的依据

我们常常依据医疗权利提出满足自己医疗需要的主张，但是医疗资源分配正义的研究不能从医疗权利入手。在古代社会，尤其是在中国，医疗是行善的主要手段之一，医疗行为可以造福人类，医生通过自我牺牲和奉献为病人提供医疗服务。在当代社会，仅依靠医生良好的道德品质不能解决日益复杂的医疗资源分配问题，医疗技术维持和恢复健康是行善的行为，但是仅以行善原则无法指导医疗资源分配的实践。医疗资源的分配是在整个社会资源分配的大背景下做出的，牺牲一些人的利益能够使另一些人享有更多的医疗资源，将多少资源用于医疗领域的决策会通过权衡人们的各种利益做出。人们希望自己在享有医疗资源方面被公平地对待，这样其权利得到了实现。权利与义务是相关联的，当我们说人类具有健康权利时，在资源匮乏状况下，没有办法要求他人保证我们完全健康，但是如何提供最低限度的帮助是一个值得我们研究的问题。是否存在医疗权利的问题能否转换为是否存在提供最低限度的医疗的道德责任问题依赖医疗资源分配正义原则的界定。

哲学家希望通过对医疗资源分配正义理论的探讨为医疗权利寻找到依据，当然不是所有的权利都需要正义原则提供依据，隐私权等消极权利就不需要这个依据，涉及享有资源的积极权利需要正义原则的依据，分配正义着眼于确定一个人应该得到什么，这样就能推出其医疗权利是什么。正义原则要求社会负担和社会利益公平地分配，因此只能在分配正义的理论中为医疗权利找到依据。

医疗资源享有权包括两个方面的含义：所有人都应该获得的医疗服务水平，获取这些服务的人能负担的限度。公平的医疗资源享有权包括两种含义：平等的医疗资源享有权、足够水平的医疗资源享有权。对是否存在享有医疗资源的权利存在广泛的争论，1983年美国总统医学与生物医疗和行为伦理委员会认为社会有道德义务保证每个公民没有额外负担的充足的医疗服务，政府应该满足公民的这一权利。1990年美国大学的医生推动“所有的美国人应该获得适当的医疗保健服务”的活动，这些医生认为应该制定国家政策，提高健康保险覆盖水平，保障医疗服务可及性，为此美国总统奥巴马执政期间推动了医疗制度改革，试图扩大医疗保险的覆盖范围，保证美国公民享有医疗资源的权利，这个改革在美国社会争议很大，特朗普否认公民享有医疗资源的权利，他一上台就致力于否决奥巴马的医疗政策。

权利的概念是启蒙运动的产物，它的产生与人的自我意识的觉醒相关，在等级社会，人与人的不平等是天经地义的，个人权利不会引起重视，近代之后西方社会开始强调权利的重要性。权利分为积极的权利和消极的权利两种，“消极权利是自由从事或自由信仰某种事物的权利；积极权利是从他人接受具体的行为、福利或服务的权利”[12]。消极权利是自由权，是自由地活动而不受干预的权利，这个权利确定了他人不得干预的义务，也要求他人行动上的配合。积极权利是获得福利、机会或者服务的权利，积极权利是收益权。医疗权利既可以是消极权利又可以是积极权利，他人不得干预我们对生命健康、对幸福的追求，生命健康权就是生命健康不受他人的伤害或干扰。生命健康权的实现要求国家保护公民免受危害健康的传染病、雾霾、污染的水等的伤害。在医疗领域，当艾滋病病人必须做手术，而病人能够支付费用，医生不能因为怕传染而拒绝为病人提供必要的医疗服务，医务工作者不能伤害病人否则就是侵犯了病人的生命健康权，从这个意义上说，医疗的消极权利不仅是不干扰，还要求其他人配合，要求医生配合病人完成医疗活动。消极权利不包括没有支付能力的病人享有免费医疗服务的权利，这部分病人的医疗权利是积极权利。积极权利是收益的权利，是从其他人、组织或政府接受商品和服务的权利，在医疗领域，穷人享有医疗保健的权利就是积极权利，因为穷人没办法支付昂贵的医疗费用，医疗权利的满足需要其他机构提供资源而不是有偿的服务。医疗是不是人的基本权利的判断基于对平等的解读，平等主义理论在这方面进行了积极的尝试。