1.张志礼医案

案一：清营凉血解毒、理气活血通络法治疗皮肌炎案

李某，女，43岁。

初诊：1989年9月2日。

病史：患者因近3个月面部、胸背起红斑，伴四肢肌肉疼痛无力，被诊为“皮肌炎”，绐强的松每日60mg口服并静注氨甲蝶呤治疗，病情不稳定。近2周受凉后突发高热，烦躁不安，胸闷气短，不能平卧，心悸多汗，全身关节肌肉疼痛，抬头、举手、下床均十分困难，自主运动基本丧失，卧床不起。诊查：体温39.1℃，急性热病容，双眼睑及其周围呈水肿性紫红色斑，头面、胸背、上臂可见类似皮损，四肢肌肉疼痛，肌力仅Rose标准5级，手足末端可见甲周火焰状黯红斑，血象、血沉、血清酶、24小时尿肌酸排泄量均增高，抗核抗体阳性，心电图示心肌损伤。舌质红绛，苔黄厚腻，脉细数。

辨证：毒热蕴结，气血瘀滞。

治法：清营凉血解毒，理气活血通络。

处方：

羚羊角粉0.6g（冲服）双花30g　连翘15g　黄连10g

板蓝根30g　败酱草30g　生地15g　丹皮15g

白茅根30g　赤芍15g　薏仁30g　赤苓皮15g

白花蛇舌草30g　元胡10g　川楝子10g　重楼15g

每日1剂，水煎服。

配合应用抗生素及输液等综合疗法治疗，同时继续服用强的松40mg/d。

二诊：服上方7剂后体温降至37.7℃，精神食纳好转，肌力稍恢复，红斑变淡。嘱继服上方。

三诊：再服14剂后体温基本正常，可扶人起床活动。上方去羚羊角粉、元胡、川楝子、双花，加南北沙参各15g、女贞子30g、旱莲草15g。

续服1个月后，病情明显减轻，激素开始减量。此后以养阴益气、凉血解毒通络为治法辨证加减。服药4个月，激素减至强的松 20mg，肌痛显著减轻，四肢肌力接近正常，化验除抗核抗体偏高外基本恢复正常。继续门诊中西医结合治疗，随访4年，病情稳定。

（《张志礼皮肤病医案选萃》）

案二：健脾益肾，活血通络法治疗皮肌炎案。

庞某某，女，48岁。

初诊：1999年1月22日。

主诉：患者8个月前眼周起红斑，全身乏力，肌痛，在外院诊为“皮肌炎”。给日服强的松60mg治疗，3个月后虽症状有减轻，但仍乏力纳差、腰膝酸软，肢体抬举困难，曾在当地服“补肝肾汤药”1个月，厌食等症状加重且口苦恶心，口舌生疮，肌肉疼痛，卧床不起。

诊查：眼睑、额际、头皮呈黯红色水肿性红斑，项背上臂有类似皮损，四肢肌肉疼痛，肌力下降，活动受限，手足末端发凉呈青紫色。舌淡苔微黄腻，脉沉细。

辨证：脾肾不足，经络阻隔。

治法：健脾益肾，活血通络。

处方：

黄芪10g　党参10g　白术10g　茯苓10g

女贞子15g　菟丝子15g　丹参15g　鸡血藤15g

陈皮10g　枳壳10g　桂枝10g　木香6g

草河车15g　白花蛇舌草30g

水煎服。

二诊：服上方药14剂，精神食纳好转，恶心口干缓解，苔薄白。前方加当归10g、秦艽30g，续服并减激素量。1个月后三诊，病情显著减轻，肌痛明显缓解，手能举过肩，激素减至每日15mg维持。继以健脾益肾、养血活血法调理。

（《张志礼皮肤病医案选萃》）

【评析】皮肌炎中医称为“肌痹”，多因七情内伤，使气隔血聚，瘀阻经络，郁久化热；或因肾阳虚衰、阴寒偏盛、风寒湿邪侵犯肌肤而致病。《素问·长刺节论》曾有“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿”之说。本病为自身免疫性疾病，体内阴阳气血失衡、气滞血瘀、毒邪犯脏是根本病因。案一患者人到中年，病久虚弱，偶感凉邪，诱发夙疾，正气本虚而致邪盛无以制约，故又以邪实为标，热毒壅盛，扰及心神，心气虚损，故见高热，烦躁不安，胸闷气短，心悸多汗，气虚无以运血濡养肌肉，故见全身关节肌肉疼痛，抬头举手、下床均困难，又热邪迫血妄行，故双眼睑及其周围呈水肿性紫红色斑，手足末端可见甲周火焰状黯红斑，舌质红绛，苔黄厚腻，为实热有瘀之象，脉细数又为阴虚有热。可见本患者病情复杂，虚实均有，阴阳俱虚，治当以急则治其标、缓则治其本为原则，所以应先清营凉血解毒，理气活血通络治其标。双花、连翘、黄连、板蓝根、败酱草清热泻火解毒，生地、丹皮、赤芍凉血活血，白茅根凉血兼以止血，元胡、川楝子理气止痛，白花蛇舌草调整免疫。待体温恢复后，原方去元胡、川楝子、双花，重用南北沙参以滋养肺胃阴津，伍女贞子、旱莲草滋补肾阴，使阴阳调和，病情稳定。案二患者素体虚弱，脾胃虚寒，某医家虽给予补肝肾之药，但忽略了其病在脾的重要因素，故而取效不显著。张老着重健脾益肾，佐以活血通络之品，故收到较好效果。方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；熟地黄、当归、女贞子、菟丝子养血益肾；鸡血藤、首乌藤、丹参养血活血通络；更用桂枝、秦艽、木香温散寒湿；陈皮、枳壳疏通气机。此外，此类疾病多与外受毒邪有关，故以草河车、白花蛇舌草解毒，而收到良好疗效。