6.边天羽　疏肝清热、益气养阴法治疗亚急性皮肌炎案

刘某，女，16岁。1964年2月8日入院。

病史：患者发冷发热，面部红斑肿胀，四肢肌肉疼痛无力，吞咽团难已二十多天。开始为发冷发热，面部发红，咳嗽，咽痛，周身肌肉疼痛无力，诊断为扁桃体炎，采用APC与青霉素治疗。1周后面部出现红斑及肿胀性皮疹，以上眼睑为最明显，颈部、肩部与上肢有轻度指凹性肿胀。肌肉疼痛与无力日渐严重而不能起床活动。吞咽时呛水，从鼻孔流出，语音有鼻音，小便赤红，大便干，口中有臭味，曾按“风水证”，用越婢汤、白虎汤、五苓散与赤小豆汤等治疗，效不明显。查体：体温38℃，急性病容，卧于床上，神志清楚，查体合作。无全身淋巴结肿大。面部发红肿胀。颈与上肢、躯干均有轻度指凹性水肿，以眼睑为最，眼缝明显缩小，眼睑与鼻围有弥漫性潮红，边缘不明显。面无笑容，全身肌肉疼痛与压痛，活动则疼痛加剧，故自己不能从床上坐起。四肢屈伸乏力，两手握力很小。平卧时，两下肢不能抬举，两上肢亦不能抬举，颈部肌肉也因无力而不能把头部举起。吞咽呛水，说话有鼻音。瞳孔对光反射正常。咽稍充血，扁桃体稍肿大。颈软，心尖部有一吹风样收缩期杂音。心率120次/分，律整。舌质红，苔黄糙，脉浮滑数。化验：血红蛋白12g%，红细胞3.6×10 12/L，白细胞10.2×10 9/L，中性80%，淋巴20%，尿肌酸24小时排出量100mg，血沉40mm/h, LE细胞阴性。皮肤肌肉活检：表皮有基底细胞液化变性，真皮浅层有水肿与灶性炎性单核细胞浸润。横纹肌肉：有肌纤维肿胀变性，横纹消失，肌纤维间有单核细胞浸润。

西医诊断：亚急性皮肌炎。中医诊断：肝热阴虚型痿证。治疗初期，被认为是“温毒证”，用清热解毒药加西洋参、紫金锭、羚羊角、犀角等治疗，疗效不明显。2月15日，发热37～38℃，有恶心，易生气，咽干，口苦，脉弦数，舌质嫩红，苔黄腻，诊断为肝热阴虚证，采用甘麦柴胡汤治疗。

处方：

浮小麦60g　大枣10枚　炙甘草6g　柴胡9g

黄芩9g　天花粉9g　石斛9g　生地15g

生黄芪15g　升麻3g

水煎服，早晚各1剂。

从第3日开始，体温降至正常，精神良好。肌肉疼痛与压痛已明显减轻。至第10日，吞咽已不呛水，头已能抬起，面有笑容，皮肤红肿减退。脉细弱，舌质淡红，苔薄黄。继续用甘麦柴胡汤加补益药治疗。一直服用半年，8月30日痊愈出院。该时血沉20mm/h，尿肌酸24小时排出量3.1mg。1972年随访，无复发。

（《中医药学临床验案范例》）

【评析】本案患者发病初期发冷发热、咽痛、咳嗽而被误诊为“扁桃体炎”，后又因指凹性肿胀而又以“风水证”论治均不效。方考虑皮肌炎并以皮肤、肌肉活检得以确诊。因发热、面部发红肿胀等，用清热解毒法，疗效亦不明显，并出现易怒、口苦咽干、脉弦数、舌质嫩红、苔黄腻等阴虚肝热之证，改用疏肝清热、益气养阴之甘麦柴胡汤而获效。可见，在诊治疾病过程中，应密切观察病情变化，及时调整治疗方案，方可收到事半功倍的效果。